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国医大师张琪是黑龙江省中医研究院主任医师，从事肾病研究多年，尤其对于慢性肾小球肾炎的治疗具有真知灼见，以疗效显著持久，闻名于杏林。笔者有幸随师侍诊学习，于导师丰富临床经验中觅得一鳞半爪，现介绍如下，以飨同道。
临证经验
水肿水肿是慢性肾小球肾炎的常见表现，随着西医治疗的广泛普及，求治于中医的水肿病人，多为西医常规利尿治疗无明显效果的顽固病人，这时如果仅仅应用一般健脾利湿药茯苓、薏苡仁之类，则往往收效甚微。慢性肾小球肾炎病人由于病情反复发作，缠绵难愈，大多营养状态欠佳，免疫力低下，易于感染。长期持续水肿，血容量增加，心脏负担加重，容易导致各种合并症的发生。经过大量实践，张琪体会到，须用峻烈迅猛之剂，利水消肿，截断病势进一步恶化的趋势，利水消肿虽为治标之举，但也是一个不可忽视的重要法则，可以起到西药利尿的作用，而无酸碱失衡、电解质紊乱之弊。
蛋白尿 蛋白尿在中医范畴内尚无恰当的命名，张琪认为蛋白是人体的精微物质，由脾化生，由肾收藏，蛋白尿的生成，与脾肾两藏虚损密切相关。脾虚则不能升清，谷气下流；脾失固涩，精微下注；肾虚则封藏失司，肾气不固，精微下泄；另外湿毒内蕴，郁而生热，亦可使肾气不固而精气外泄，热为阳邪，性主开泄，肾受湿热熏灼而统摄功能失职，而致精关开多合少，蛋白等精微物质随尿而下。气血来源于脾，肾为阴阳之根，故临床所见的脾肾虚损常在气血阴阳方面有所偏重。长期蛋白尿，精微物质大量随小溲而去，不能正常滋养五脏，则脾肾虚损进一步加重；同时脾虚，饮食不能正常化生精微，反而酿为水湿痰浊，故或见低蛋白血症，或见高脂血症。进一步水湿之邪滞留，浊阴弥漫于脏腑，功能损害，互为因果，恶性循环，出现氮质血症，则病情日趋严重，乃至不可收拾。
血尿 经过大量临床实践，张琪总结出“血尿八法”治疗各种肾病引起的顽固性血尿，本病临床常用以下几种。如感染引起急性发作，出现镜下或肉眼血尿，伴有咽痛口苦，甚则口舌生疮，五心烦热，颜面或肢体浮肿，脉滑数，舌质红，苔白黄而干，治以加味八正散。组成：白花蛇舌草50g，蒲公英30～50g，双花30～50g，大黄7.5g，生地20g，萹蓄15g，瞿麦15g，车前子15g，滑石20g，小蓟50g，白茅根30g，甘草15g。其中萹蓄、瞿麦、车前子、滑石清热利水通淋；生地、小蓟、白茅根清热凉血止血；邪热侵入肾与膀胱，伤及血络而出现血尿，邪热蕴积则白细胞增多，故加入白花蛇舌草、蒲公英、双花加强清热解毒之力；大黄为苦寒泻下药，此处取其清热解毒开瘀利水通淋，用量宜小，一般5～10g，多用则导致泄泻，少量则通淋止痛开瘀，对小便涩痛疗效显著，为方中不可缺少之药。
氮质血症由于失治误治，本病可以转归为氮质血症、慢性肾功能衰竭。张琪认为氮质血症临床大多辨证为湿浊邪毒贮留；贮留日久，郁而化热，湿热上泛，脾胃升降失司，转枢不利，出现胃脘胀满，恶心呕吐，口气秽浊，周身以及口中有氨味，舌体肥大，舌苔垢腻，脉弦滑或沉滑。此时一般喜用大黄苦寒清泻热结、蠲除浊毒，同时配以砂仁、草果仁、苍术、藿香芳香醒脾、化湿辟秽，二者相互调济，既不苦寒伤胃，又无辛燥伤阴之弊，用后肌酐尿素氮得以迅速有效下降，其临床症状也常常随手而愈。大黄一般以醋炙后入药，一般用量为10～15g，具体用量应根据病人每日大便次数加以调节，病人服用大黄后出现不同程度的腹泻，但每日大便应以2～3次为宜，且泄下物应为基本成形的软便，而不应为稀水，防止过分泄下后，损伤胃气。中医治疗慢性肾功能衰竭大多从泄下立论，以不同的药物，不同的途径，促使肌酐尿素氮从大便乃至皮肤等途径排出体外，其中大黄的应用频率无疑是最多的。现代药理也证实，大黄的有效成分，大黄鞣质具有改善氮质代谢的作用，大黄蒽醌和大黄蒽醌葡萄甙通过抑制肾小球系膜DNA和蛋白质的合成，来引发系膜细胞生长抑制等。
张琪并不局限于传统的理法方药，相反对于现代医学的病理、药理主张中西汇参，衷中参西，但是对于中药的应用，张琪一再反复强调，应用中药的原则必须是以中医理论辨证论治为主导，现代药理研究作参考，坚决不能用西医理论指导用中药。就以用大黄治疗慢性肾功能衰竭的问题来讲，张琪认为，大黄为苦寒泄热药，临床用于慢肾衰，表现为舌质红、舌苔黄、大便干燥、闭结不通，辨证为湿热浊毒内阻的较为适宜，而对于那些舌质淡、舌苔白、大便溏泄（1日3～4行）的辨证为脾胃虚寒或脾肾阳虚的患者，则应该慎用或干脆不用，用之则会加重脾胃虚寒或脾肾阳虚的程度，促使病情恶化，对于这两类病人应以人参、黄芪、白术、葛根、山萸、何首乌之类健脾益肾，经过大量临床实践证明，效果满意。
典型医案
刘某，女，47岁。2002年6月17日初诊。既往慢性肾小球肾炎病史19年，慢性肾功能不全发现5年，中西医多方治疗无明显效果，病人面色萎黄无华，头晕腰酸，倦怠乏力，舌质淡紫，苔薄白，脉沉细无力，大便溏泻，1日2～3次。血清肌酐512.3mmol／L，尿素氮14.24mmol／L。血常规：红细胞2.45×1012／L，血红蛋白67g／L。尿常规：蛋白（＋＋）,白细胞2～3。辨证为脾肾两虚，湿浊内阻。治以补脾益肾，辅以化浊活血。
处方：白芍、川芎各15g，生地、当归各20g，红参15g，白术、何首乌、菟丝子各20g，茯苓、半夏、桃仁、丹参、陈皮、山萸各15g，大黄7g，甘草10g。水煎服。 病人服药21服，体力明显增加，大便1日1～2次，成形。效不更方，再服28服，血清肌酐345.6mmol／L，尿素氮9.18mmol／L，血常规示红细胞3.45×1012／L，血红蛋白110g／L，病人除仍稍觉乏力之外，无明显不适。（孙元莹 天津市第一中心医院 张玉梅 黑龙江省中医研究院 姜德友 黑龙江中医药大学） |
