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基于经筋理论的手法治疗联合核心肌训练对慢性非特异性腰痛患者疼痛、腰椎功能的影响
腰痛是世界性公共健康难题，成年人罹患率高达80%[1],其中多数患者病因不明且病程超过12周，临床称之为慢性非特异性腰痛(chronic nonspecific low back pain, CNLBP)。CNLBP病理机制复杂，循证医学推荐多学科综合干预[2]。运动疗法是CNLBP的基础疗法，手法治疗与运动疗法的治疗机制具有互补性，故临床常采用两者联合治疗CNLBP[3]。目前，手法流派众多，且多以“骨错缝、筋出槽”理论为基础，以扳动类手法为研究重点[4,5],但对于CNLBP的治疗缺乏针对性。鉴于此，本研究在核心肌训练基础上采用以经筋理论为指导的手法治疗CNLBP患者，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2019年5月至2020年12月青州市中医院收治的CNLBP患者126例，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组63例。对照组男30例，女33例；年龄23～65岁，平均(39.10±6.18)岁；病程3～30个月，平均(12.15±3.38)个月；体质量指数(BMI) 22.37～28.14 kg/m2,平均(24.21±2.98)kg/m2。观察组男29例，女34例；年龄22～65岁，平均(38.95±6.21)岁；病程3～27个月，平均(12.53±3.43)个月；BMI 22.57～28.32 kg/m2,平均(24.14±3.02)kg/m2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会审核并批准(伦理审批号：2019-5-03)。
1.2 诊断标准
参考与CNLBP相关的诊断标准[1,6]。腰骶部疼痛超过12周，病痛区域有压痛点和/或肌张力升高，CT、MRI检查排除腰椎骨性关节炎、腰椎滑脱、椎体占位性病变等腰椎特异性疾患。
1.3 纳入标准
符合CNLBP诊断标准；年龄≤65岁；4周内未接受药物和物理因子治疗；患者知晓本治疗方案，并签署知情同意书。
1.4 排除标准
有腰椎手术史，12周内曾行腰椎侵入性检查者；有严重心肺疾患者；有皮肤病不宜采用运动疗法及手法治疗者；依从性差者。
2 治疗方法
2.1 对照组
以瑞士球为训练工具进行核心肌训练。①双桥式：患者取仰卧位，双肩着地，双足置于瑞士球上，抬起臀部，保持躯体呈一直线，维持20 s。②单桥式：患者完成双桥式后，抬起一侧下肢，与躯体成30°角，维持20 s; 做另一侧下肢动作时要领相同。③屈膝双桥式：患者完成双桥式后，用双足底拉动球体向头侧运动，屈膝至90°,维持20 s。④屈膝单桥式：患者完成屈膝双桥式后，伸直一侧下肢，维持20 s; 做另一侧下肢动作要领相同。每个动作训练8次为1组，每日训练1组，连续训练6周。
2.2 观察组
在对照组训练基础上给予以经筋理论为指导的手法治疗。具体操作：患者取俯卧位，在腰部寻找筋结并标记，治疗师在患者腰部行、揉等手法放松肌肉5 min, 然后沿膀胱经、督脉的腰背循行部及夹脊穴区施以推法5 min。每个筋结行分筋手法1 min后结束治疗。每日治疗1次，连续治疗6周。
3 疗效观察
3.1 观察指标
①腰痛评分。采用视觉模拟评分法(VAS)评估两组患者治疗前后的腰痛程度。分值0～10分，0分表示无痛，10分表示难以忍受的疼痛。②腰椎功能评分。采用Oswestry功能障碍指数(ODI)问卷评估两组患者治疗前后腰椎功能[7]。总分45分，分值越低表示腰椎功能越佳。
3.2 疗效评定标准
参照《中医病证诊断疗效标准》中相关标准拟定[8]。治愈：腰痛症状消失，活动灵活，VAS评分为0分；好转：腰痛显著减轻，腰椎功能大部分恢复，0分<VAS评分≤2分；未愈：腰痛症状无显著缓解，VAS评分>2分。治愈率=治愈例数/总例数×100%。
3.3 统计学方法
采用SPSS 24.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示，采用t检验；计数资料以百分率(%)表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
3.4 结果
(1)VAS、ODI评分比较
治疗前，两组患者VAS、ODI评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者VAS、ODI评分均低于治疗前，且观察组上述评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组慢性非特异性腰痛患者治疗前后腰痛及腰椎功能评分比较(分,x¯¯±s)
组别 例数 时间 视觉模拟
评分法评分 Oswestry功能障碍
指数问卷评分
观察组 63 治疗前 6.77±1.82 28.45±4.41
治疗后 1.98±0.57△▲ 9.35±2.12△▲
对照组 63 治疗前 6.82±1.79 28.41±4.76
治疗后 3.02±0.92△ 14.00±3.68△
注：与本组治疗前比较，△P<0.05;与对照组治疗后比较，▲P<0.05。
(2)临床疗效比较
观察组治愈率为57.14%(36/63),高于对照组的39.68%(25/63),差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组慢性非特异性腰痛患者临床疗效比较[例(%)]
组别 例数 治愈 好转 未愈
观察组 63 36(57.14)▲ 25(39.68) 2(3.17)
对照组 63 25(39.68) 33(52.38) 5(7.94)
注：与对照组比较，▲P<0.05。
4 讨论
CNLBP发病机制尚不明确，可能是力学、化学、社会心理学因素综合作用的结果[9]。就生物力层面而言，CNLBP是腰椎稳定性下降不能承载正常载荷的表现[10]。目前，多数学者认同的“三亚系模型”脊柱稳定理论认为，正常载荷条件下脊柱的稳定主要由核心肌群构成的主动亚系承担[11]。基于上述认识，核心肌训练被循证医学推荐为治疗CNLBP的基础疗法[12]。本研究治疗结果也显示，单纯核心肌训练治疗CNLBP可减轻患者疼痛，改善腰椎功能。然而，CNLBP发病机制的复杂性决定了单一疗法难以取得满意疗效，临床应遵循以运动疗法为基础的综合治疗原则。
CNLBP属中医“经筋病”“腰脊痛”等范畴。足少阳胆经及足太阳膀胱经循行于腰背部，其相互交织覆盖于腰部，对腰部起濡养和保护作用。当风、寒、湿邪侵袭于腰部，流注于经筋，加之机体劳损等，导致气血凝滞，不通则痛；日久经筋拘挛，形成条索状筋结，“横络”卡压经脉，气血不畅，筋脉失养，不荣则痛[13,14]。从现代医学层面分析，经筋是包括肌肉、筋膜、韧带、神经多种组织的复合体[13],其组织构成“束骨而利机关”的功能皆与核心肌相吻合。核心肌群训练以恢复腰椎稳定性为目的，对其局部筋结病灶缺乏针对性；手法治疗以经筋、骨关节为靶点，以通经、利关节为目的，两种治疗方法的作用机制具有互补性，故成为临床治疗CNLBP的常用方案[3]。中医手法治疗腰椎退变性疾患多以“骨错缝、筋出槽”为理论基础，在“骨错缝”与“筋出槽”的关系中强调“骨错缝”的主导地位，认为“筋出槽”未必“骨错缝”,“骨错缝”必然“筋出槽”[4]。在治疗方面，临床强调将扳动类手法作为纠正“骨错缝、筋出槽”的关键手法，而针对经筋的理筋手法仅作为扳动前后的放松手段，即对经筋的治疗缺少重视。
本研究在经筋理论的指导下，以筋结为靶点，对筋结行分筋手法，以疏通经络、松解粘连，并通过核心肌群训练改善其“束骨而利机关”的功能，两者治疗机制相互补充，最终达到恢复腰椎稳定性的目的。本研究治疗结果显示，治疗后，两组患者VAS、ODI评分均低于治疗前(P<0.05),且观察组上述评分均低于对照组(P<0.05),观察组治愈率高于对照组(P<0.05),提示在核心肌训练基础上采用以经筋理论为指导的手法治疗CNLBP,可减轻患者疼痛，改善其腰椎功能，提高治愈率。研究表明，采用经筋疗法联合核心肌训练治疗CNLBP可缓解患者疼痛，改善腰部功能，增强腰部动静态肌耐力，以及本体感觉[15]。
本研究强调经筋与核心肌对维持腰椎稳定的重要性，在核心肌训练基础上采用以经筋理论为指导的手法治疗CNLBP,收效满意，但本研究观察指标皆为主观指标，未观测更能客观反映核心肌功能的表面肌电信号(sEMG)及影像学指标，今后应进行相关基础研究，为研究成果提供更可信的循证医学依据。
来源：中国民间疗法 作者：李国庆 田民 张英杰 马文上
山东省青州市中医院 山东省青州市立医院
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