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•薯蓣丸既有补益气血、调和阴阳、健脾和胃、益肺滋肾作用，还有理气祛浊、疏散驱邪之功，具备补中有行理、益中有宣达的效力。全方补而不滞，温而不燥，理而不破，对于病机复杂、虚实夹杂的中晚期癌症患者出现的疲乏综合征来说是合适的方剂。
•中晚期癌症患者在经过西医学日益更新、多种多样的“肃杀性”治疗后，常会出现各式各样不同的兼证，因此治疗应从整体出发，不失一隅，综合辨证。在运用薯蓣丸的基础上，据症灵活加减化裁处方，临证常获佳效。
张仲景在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》中首提虚劳病概念，其临床表现以虚弱证候为主，以阴阳气血亏损、脏腑功能衰退为主要病机。癌症属于慢性消耗性疾病，而癌因性疲乏是癌症患者最常见的伴随症状，其在症状与病机上同虚劳病有诸多相似之处，笔者临证时用薯蓣丸为主治疗癌因性疲乏，常获佳效。
薯蓣丸出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，该篇正文和附方共记载11首治疗虚劳的方剂，其中薯蓣丸所含药物最多，共21味，可谓是治疗虚劳第一大方。本文将介绍薯蓣丸的方证解读、辨证释疑、后世注解发挥及临证应用体会等要点，并附验案两则。
方证解读
原文：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。薯蓣三十分，当归、桂枝、曲、干地黄、豆黄卷各十分，甘草二十八分，人参七分，川芎、芍药、白术、麦门冬、杏仁各六分，柴胡、桔梗、茯苓各五分，阿胶七分，干姜三分，白蔹二分，防风六分，大枣百枚（为膏）。上二十一味，末之，炼蜜和丸如弹子大，空腹酒服一丸，一百丸为剂。”
功效：补益气血，调和阴阳，健脾和胃。
主治：气血两虚所致虚劳诸候。症见头晕目眩，神疲乏力，心悸气短，身体瘦弱，不思饮食，健忘失眠，骨节酸痛，风气百疾，舌淡，苔白，脉浮细或沉涩等。
本方由四君子汤、四物汤、炙甘草汤、桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、桂枝茯苓丸合方加减化裁而成，以补益气血为主，疏肝理气、健脾和胃为辅，扶正祛邪兼顾，寓祛邪于扶正之中。全方重用山药（薯蓣）健脾益气，化阴助阳，同补肺、脾、肾三脏，为君药。人参、甘草、茯苓、白术四药合为四君子汤，奏健脾益气、化湿和中之意；当归、地黄、白芍、川芎四药合为四物汤，奏补血敛阴、养血活血之功；阿胶、大枣补血化阴生精，麦冬养阴生津，上十一味共为臣药。桂枝、柴胡、防风解肌疏风、行气散邪，白蔹、桔梗、杏仁皆归肺经，宣肺开郁，助君臣补中寓散，补而不滞，上六味共为佐药。干姜温阳健脾，以温化八珍之厚味，大豆黄卷、神曲健脾和胃消食，寓消于补，使补而不滞；配合酒饮服为法，可温通助内补、可走表助邪散，是为使药。全方选药精，配伍妙，共奏调和阴阳、补益气血、健脾和胃之功。
辨证释疑
《素问·通评虚实论》指出“精气夺则虚”。“虚”是指正气虚弱不足的病理状态，是对人体正气虚弱不足所产生各种虚弱证候的概括。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》中记载多首治疗虚劳的方剂，有调和阴阳、固精养神的桂枝加龙骨牡蛎汤，有建中益气、滋养津血的黄芪建中汤，有升启阳气、填精养神的肾气丸，也有破瘀消癥、扶正养血的大黄䗪虫丸。以上方剂均是千古名方，至今仍广泛应用于临床。癌因性疲乏是一种持续、强烈、主观的痛苦，患者疲乏程度与近期活动量不符，休息后不得缓解，严重妨碍日常生活，其成因与癌症或癌症治疗相关。
对于中晚期癌症患者出现的疲乏综合征来说，建中汤类、肾气丸等虽能补虚，但无行气散结之力；大黄䗪虫丸化瘀抗癌之力较强，恐进一步杀伐患者体内正气。而薯蓣丸既有补益气血、调和阴阳、健脾和胃、益肺滋肾作用，还有理气祛浊、疏散驱邪之功，具备补中有行理、益中有宣达的效力。全方补而不滞，温而不燥，理而不破，对于病机复杂、虚实夹杂的中晚期癌症患者出现的疲乏综合征来说是合适的方剂。同时中医看病的灵魂在于辨证论治，如张仲景在《伤寒论》第16条中所言：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”因此，癌因性疲乏患者凡辨证属气血亏虚、阴阳失调、肺脾肾三脏同虚证，均可予薯蓣丸加减进行治疗。
后世注解发挥
薯蓣丸流传至今，受历代医家推崇，其中不乏精辟阐释，引述如下。
吴谦《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注》：“风中其外之气分，则病肺痿；风中其内之气分，则病百疾。主之以薯蓣丸，散诸风邪，补诸不足，滋诸枯槁，调诸荣卫，故其药温润共剂，补散同方也。”
尤在泾《金匮要略心典·卷上·血痹虚劳病脉证并治第六》：“虚劳证多有挟风气者，正不可独补其虚，亦不可着意去风气。仲景以参、地、芎、归、苓、术补其气血；胶、麦、姜、枣、甘、芍益其营卫；而以桔梗、杏仁、桂枝、防风、柴胡、白蔹、黄卷、神曲去风行气。其用薯蓣最多者，以其不寒不热，不燥不滑，兼擅补虚去风之长，故以为君。谓必得正气理而后风气可去耳。”
徐忠可《金匮要略论注》：“此不专言里急，是内外皆见不足症，非独里急诸不足也。然较黄芪建中证，前但云里急，故主建中。而此多风气百疾，即以薯蓣丸主之。岂非此丸似专为风气乎？不知虚劳证，多有兼风气者，正不可著意治风气。故仲景以四君、四物养其气血，麦冬、阿胶、干姜、大枣补其肺胃，而以桔梗、杏仁开提肺气，桂枝行阳，防风运脾，神曲开郁，黄卷宣肾，柴胡升少阳之气，白蔹化入荣之风。虽有风气，未尝专治之。谓正气运，而风气自去也。然薯蓣最多，且以此为汤名者，取其不寒不热，不燥不滑，脾肾兼宜，故以为君，则诸药皆相助为理耳。”
该方亦在历代流传中广泛应用于临床。《脉经》载“寸口脉濡，阳气弱，自汗出，是虚损病。宜服薯蓣丸……补之。”王叔和承袭张仲景治疗虚劳病思想，指出虚损病机为阳气亏虚，固摄失司，津液耗散，寸口脉濡提示津血亡失，以薯蓣丸扶阳固津、温卫调营。《备急千金要方》记载薯蓣丸为“治头目眩冒心中烦郁、惊悸狂癫方”，即可以治疗头目眩晕、烦躁、惊悸、狂癫，病因病机为机体阴阳气血俱虚，正气不足，气机郁滞，邪风引动，上扰头目清窍。《外台秘要》云薯蓣丸：“疗男子五劳七伤，晨夜气喘急，内冷身重，骨节烦疼，腰背强痛引腹内，羸瘦不得饮食，（及）妇人绝孕疝瘕诸病。服此药令人肥白。补虚益气方。”记载了薯蓣丸可以治疗五劳七伤、妇人不孕、疝瘕诸病。其病因病机为虚劳日久，阴阳气血俱虚，阳气不能温煦周身则“内冷”“骨节烦疼”；营血不能濡养则“身重”“腰背强痛”“腹痛”；寒凝、瘀血阻滞胞宫则妇人不孕，形成疝瘕。
现代医家对薯蓣丸的研究应用也颇为深入。黄煌教授认为肺癌患者化疗后，多属气血阴阳俱亏，临床运用薯蓣丸加减治疗，常获佳效；梁晶晶等研究发现薯蓣丸可显著改善肺癌患者放化疗后对血液系统和消化系统的毒副反应，提高患者生活质量；张春梅等研究发现薯蓣丸可明显改善晚期胃癌恶病质患者食欲量和营养状态；朱颖等临床研究发现加减薯蓣丸可有效改善乳腺癌化疗后患者免疫功能，调节机体功能状态，减轻患者的焦虑、抑郁情绪；劳春梅等研究发现薯蓣丸联合放化疗手段治疗鼻咽癌具有良好临床效果，可增强患者免疫功能，降低血液中VEGF（血管内皮生长因子）水平；欧阳钦等研究发现薯蓣丸膏方能有效改善肝癌恶病质患者的临床症状及肝功能。
临床体会
众所周知，癌症患者在经手术、化疗、放疗、靶向、免疫等现代治疗后常出现一派虚象证候。笔者认为此时患者正气虚衰，阴阳气血俱不足，脏腑功能失调，尤以肺、脾、肾三脏虚损明显。肿瘤的发生发展是以消耗人体正气为主的，若失治，误治到中晚期时，多正气大衰，且癌毒亦盛。因此治疗时当以扶正祛邪为基本原则，扶正不可一味偏补，以防滋腻厚味碍脾胃运化；祛邪又不可杀伐太强，以防进一步消耗人体正气。当综合辨治，谨慎遣方，兼顾调补阴阳，益气养血，行气祛邪等治法，而薯蓣丸为多方合裁而成，可扶正祛邪，补益气血，燮理阴阳，调补肺、脾、肾三脏，同时兼有理气祛浊、疏散祛邪之功。因此，笔者临床应用此方治疗中晚期癌症患者，凡辨证准确，应用得当，均获良效。
此外，中晚期癌症患者在经过西医学日益更新、多种多样的“肃杀性”治疗后，常会出现各式各样不同的兼证，因此治疗应从整体出发，不失一隅，综合辨证。眠差者，合用百合地黄汤、酸枣仁汤、镇静安神汤以养心柔肝、镇静安神；纳差者，合以香砂六君子、七味白术散以益气健脾、消食和胃；胸闷、胸痹属心阳亏虚者，合用桂枝甘草龙骨牡蛎汤、当归四逆汤以温通心阳、通痹止痛；胸背痛剧烈伴见明显血瘀征象者，合用丹参饮、元胡索散以活血化瘀，通络止痛；汗出明显者，合以牡蛎散、撮阳汤以调和营卫、固摄敛汗；大便干结者，合用养荣承气汤、黄龙汤以通腑泻浊、导邪外出；大便虚溏者，合以四神丸、参苓白术散等方剂以温脾暖肾、渗湿止泻。如是灵活化裁，临证常获佳效。
验案举隅
案一
患者董某，女，56岁，2022年4月10日初诊。主诉：确诊肺腺癌，伴脑、骨、左侧腋窝及纵膈淋巴结等多发转移14个月。患者2020年12月底出现咳嗽咳血，2021年1月至某医院行CT检查，发现左肺占位，并行CT引导下肺穿刺活检术，病理回示：（左肺穿）腺癌。免疫组化结果：AE1/AE3（CK），TTF-1（+），Napsina（+），CEA（+），Ki-67（约5％+）。行PET-CT发现颅脑、骨部、左侧腋窝及纵膈淋巴结多发转移灶，2021年1月27日行“培美曲塞+奈达铂”化疗一次，随后基因检测发现EGFR基因敏感突变，遂行埃克替尼治疗，近期复查发现肺部肿瘤较前增大，更换靶向药为阿美替尼。因疾病进展，加之长期治疗，患者体质非常差，遂寻求中医药治疗。刻下症见：患者精神状态差，诉极度乏力，头晕头疼，浑身难受，口干咽干，偶咳痰少，纳呆食少，眠浅易醒，二便调，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
西医诊断：肺腺癌伴脑、骨、左侧腋窝及纵膈淋巴结多发转移。
中医诊断：肺积，虚劳（肺脾气虚、肾精不足、癌毒蕴结证）。
治法：补肺健脾，益气养血，滋肾填精，护骨解毒。
处方用薯蓣丸合补肾护骨方加味：山药30g，党参30g，白术12g，甘草9g，当归30g，熟地30g，白芍12g，麦冬30g，大枣6g，桂枝15g，防风9g，柴胡9g，白蔹12g，茯苓30g，干姜6g，炒神曲15g，川芎15g，桔梗15g，杏仁12g，菟丝子30g，炒杜仲30g，川断30g，肉苁蓉30g，骨碎补30g，炒白芥子9g，独活10g，炒麦芽15，焦山楂15，石菖蒲30g，远志15g，皂角刺30g，三棱30g，莪术30g。30剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。
二诊：服上方效佳，乏力身困、纳呆症状明显缓解，精神状态明显好转。仍以薯蓣丸为基础方加减服用，每30天随诊1次。
按本案为晚期肺腺癌患者，并伴有脑、骨、左侧腋窝及纵膈淋巴结的多发转移，在经过化疗、靶向等治疗后，出现乏力身困、精神状态差等一派虚弱证候，同时出现纳差，知气血生化乏源，眠浅易醒则知白日所耗精气难以修复，如此往复，必致身体状态进一步亏衰，再结合舌淡、脉细等体征，综合辨为肺脾气虚、肾精不足、癌毒蕴结之证。故遣薯蓣丸以补肺健脾，益气养血；补肾护骨方（笔者临床治疗恶性肿瘤骨转移经验方）以补肾填精、护骨解毒；再加炒麦芽、焦山楂以增健脾和胃消食之功；加石菖蒲、远志以化痰开窍、安神益智；加皂角刺、三棱、莪术以消瘤散结、除未尽余邪。诸药相合，方证对应，故获佳效。二诊时患者乏力身困、精神状态均明显好转，纳食也较前改善，效不更方，嘱患者继续服用上方。
肿瘤患者术后的关键就是防癌复发，而此恰为中医药之长。本案患者以薯蓣丸为基础方加减服用至今，2022年12月26日复查，显示病情稳定。患者对中医药的治疗效果充满信心。
案二
患者刘某，男，73岁，2021年11月9日初诊。主诉：直肠癌术后1年9个月，肝转移术后4个月。患者2020年2月因腹痛于当地人民医院诊治，经对症处理后腹疼稍缓但又出现大便下血。随即转至某医院消化科进一步诊治，经肠镜检查发现直肠肿瘤，并行直肠肿物切除术，术后病理示：直肠中分化腺癌，溃疡型。因患者年龄大、体质差，术后未行其他治疗。2021年7月复查发现肝脏结节，考虑为直肠癌肝转移，行局部肝脏微创切除手术，术后化疗5次（奥沙利铂、5-氟尿嘧啶联合贝伐珠单抗），但病情未得到控制，仍在进展中，同时经手术、化疗后患者体质迅速下降，生活质量极低，遂欲寻求中医药联合治疗。刻下症见：精神状态差，乏力身困，怕冷，易感冒，脚底前半部分麻木，食凉即泻，口干，纳差，眠可，二便调。舌质淡，苔薄白，脉细弱。
西医诊断：直肠癌伴肝转移术后，化疗后。
中医诊断：肠蕈，肝积，虚劳（气血虚衰、癌毒蕴结）。
治法：益气养血，解毒散结。
处方用薯蓣丸加味：山药30g，党参30g，麸炒白术15g，茯苓30g，甘草3g，当归30g，熟地30g，川芎12g，白芍12g，桂枝15g，麦冬12g，杏仁12g，柴胡6g，桔梗9g，防风6g，白蔹12g，生姜9g，阿胶9g（烊化），莪术15g，炒山楂15g，炒麦芽15g，焦神曲15g，菝葜30g，八月札30g，鸡内金15g。15剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次空腹温服。
二诊：服上方效可，乏力身困、脚麻等症状较前减轻。效不更方。
三诊：初诊方前后共服用60剂后，怕冷、易感冒、脚底麻等症状基本缓解，生活质量明显提高。
经定期随访，目前患者病情稳定。
按本案患者在直肠癌术后又出现肝转移，在经历两次手术和多次化疗后，身体处于虚衰状态，就诊时以精神状态差、乏力身困为主症，同时伴有纳差、腹泻等脾虚证候。以上诸证一是因手术、化疗副反应引起，二是原发肿瘤疾病对人体的影响，再结合舌淡、脉细弱等体征，综合辨为气血虚衰、癌毒蕴结证，遂处薯蓣丸以益气养血、健脾和胃；再加菝葜、莪术、八月札以解毒散瘀、消瘤散结，配焦山楂、炒麦芽、鸡内金以增健脾和胃消食之功。诸药配伍共奏益气养血、解毒散结之功。
经中西医结合治疗后，患者病情逐步得到控制，生活质量明显改善，生存期也得以延长。（本期主讲者：全国名中医郑玉玲）
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