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捏脊疗法治疗轻中度脾虚型儿童特应性皮炎的临床观察
特应性皮炎(atopic dermatitis, AD)是一种与遗传过敏体质有关的慢性炎症性皮肤病[1]。本病瘙痒剧烈，而患儿多为过敏体质，病情常反复发作，影响其生长发育及生活质量。目前临床治疗本病尚无特效药，以外用皮肤保湿剂、激素软膏、钙调磷酸酶抑制剂为主，但长期应用有药物依赖性且停药后易复发，还有诸多不良反应[2]。中医认为，先天禀赋不足、脾虚是AD的基本病机，外加感受风、湿、热诸邪，相搏于皮肤而发病[3]。捏脊疗法应用历史悠长，又名“捏积”,调理脾胃作用显著[4],切合脾虚型AD患儿的基本病机，且现代医学研究表明，捏脊疗法可有效改善过敏体质[5,6,7,8]。因此本研究评价捏脊疗法治疗AD患儿的疗效及安全性，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2019年1—12月在川北医学院附属医院皮肤科门诊就诊的轻中度脾虚型AD患儿72例进行研究，按随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组36例。对照组男20例，女16例；年龄2～12岁，平均(6.45±0.61)岁；病程1～4年，平均(2.03±0.12)年。观察组男19例，女17例；年龄2～12岁，平均(6.38±0.60)岁；病程1～4年，平均(2.01±0.11)年。对照组两例患儿治疗过程中出现其他疾病退出，两例患儿因依从性差退出。观察组两例患儿因捏脊疗法施术疼痛不能接受退出，1例患儿因依从性差退出。实际纳入观察的AD患儿65例，观察组33例，对照组32例。两组患儿性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有均衡性，可进行比较。本研究经川北医学院附属医院伦理委员会批准通过(批件号：2022ER215-1)。
1.2 诊断标准
①西医诊断参照《中国特应性皮炎诊疗指南(2014版)》[9]推荐采用的Williams诊断标准[10]。主要标准：皮肤瘙痒史。次要标准：皮疹屈侧好发，常见于肘窝、腘窝、踝前、颈部(10岁以下儿童包括颊部);常伴发哮喘或过敏性鼻炎，或4岁以下患儿的家属中有过敏性疾病病史；近年来有全身皮肤干燥史；有屈侧湿疹皮炎(4岁以下患儿可在面颊部、前额和四肢伸侧发生湿疹);两岁前发病(此项适用于4岁以上患儿)。符合主要标准及3条或3条以上次要标准即可诊断。②中医诊断参照《特应性皮炎中医诊疗方案专家共识》中的脾虚蕴湿证：四肢或其他部位有散在的丘疹、丘疱疹、水疱，倦怠乏力，食欲不振，大便稀溏，舌质淡，苔白腻，脉缓或指纹色淡[11]。
1.3 纳入标准
符合上述中西医诊断标准；年龄2～12岁；特应性皮炎评分(SCORAD评分)≤50分；1个月内未口服及两周内未外用糖皮质激素等影响疗效判定的药物；监护人对本研究知情同意，并自愿签署知情同意书。
1.4 排除标准
合并其他严重内科疾病或有精神疾病者；背部皮损严重或伴有感染不宜施捏脊疗法者，或合并其他皮肤疾病或有明显的继发感染，影响疗效评估者；不能配合治疗及定期随访者。
1.5 剔除、脱落和中止标准
治疗过程中未按规定方案进行治疗或擅自使用其他药物影响疗效评估者；资料不全者；自行退出或未完成研究者；病情加重或出现严重不良事件不宜继续进行本研究者。
2 治疗方法
2.1 对照组
采用外涂治疗。全身外擦润肤剂，每日两次；局部皮损处外擦地奈德乳膏(重庆华邦制药有限公司，国药准字H20060725)每日两次。疗程为8周。
2.2 观察组
在对照组基础上加用捏脊疗法治疗。捏脊疗法由具有5年临床工作经验的针灸推拿专业医师施术。具体操作如下：使患儿处于俯卧位，医师双手轻揉患儿整个背部，舒缓其背部皮肤肌肉；医师两手拇指外侧缘顶住皮肤，食、中指前按，三指同时用力提拿脊柱鱼尾至大椎处皮肤，沿督脉及两侧膀胱经由下向上提捏，交替捻动向前推进，力度适中[12]。反复6～7遍，以背部脊柱两侧皮肤潮红为度。施术后医师再次用双手轻揉患儿整个背部，舒缓其背部皮肤肌肉。每次操作时间约20 min。每周一、三、五各施术1次，疗程为8周。
3 疗效观察
3.1 观察指标
①疗效评估：采用欧洲特应性皮炎研究组(ETFAD)提出的SCORAD评分评定，从客观体征皮肤病变范围、皮损严重程度和主观症状瘙痒、影响睡眠程度进行评估[13]。SCORAD总分范围为0～103分。分别于治疗前及治疗2、4、8周，以及治疗后3个月记录SCORAD评分。②复发情况：治疗后3个月随访，SCORAD评分大于治疗8周时则视为复发，复发率=复发例数/完成治疗例数×100%。记录者不参与研究设计及治疗，评判过程处于盲态。③安全性评价：如实记录治疗过程中的不良反应，并及时处理。
3.2 统计学方法
采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料服从正态分布及方差齐性，采用t检验，结果用均值±标准差(x¯±s)表示；不服从正态分布及方差齐性，采用非参数检验，组间比较采用Mann-Whitney U检验，组内比较采用Wilcoxon检验，结果用中位数(下四分位数，上四分位数)[M(Q1,Q3)]表示。计数资料采用χ2检验，结果采用百分率(%)表示。P<0.05为差异有统计学意义。
3.3 结果
(1)疗效比较
治疗前，两组患儿SCORAD评分、皮肤病变范围评分、皮损严重程度评分、瘙痒评分、睡眠评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗2、4、8周后，两组患儿上述评分均低于治疗前(P<0.05),且随着治疗时间的延长，上述评分呈逐步下降趋势。治疗4、8周后，观察组SCORAD评分低于同期对照组，但差异无统计学意义(P>0.05),睡眠评分低于同期对照组(P<0.05)。见表1。
表1 两组轻中度脾虚型特应性皮炎患儿各时间点特异性皮炎严重程度评分、皮肤病变范围评分、皮损严重程度评分、瘙痒评分、睡眠评分比较(分)
组别 例数 时间 特异性皮炎严重程度评分(x¯±s)
皮肤病变范围评分[M(Q1,Q3)] 皮损严重程度评分[M(Q1,Q3)] 瘙痒评分[M(Q1,Q3)] 睡眠评分[M(Q1,Q3)]
观察组 33 治疗前 36.92±8.66 24.00(16.50,31.50) 6.00(5.00,7.50) 5.00(4.50,7.00) 4.00(3.0,05.00)
治疗2周后 30.25±6.60△ 20.00(14.00,20.00)△ 5.00(4.00,6.00)△ 4.00(3.00,5.00)△ 4.0(3.00,5.00)△
治疗4周后 22.45±6.14△ 14.00(10.00,18.50)△ 4.00(3.00,5.00)△ 3.00(3.00,4.00)△ 2.00(2.00,3.00)△▲
治疗8周后 15.79±6.91△ 8.00(5.00,13.00)△ 3.00(2.00,3.50)△ 2.00(2.00,3.00)△ 1.0(0.00,1.00)△▲
对照组 32 治疗前 37.56±8.01 25.50(18.50,30.75) 6.00(5.00,7.00) 6.00(5.00,7.00) 4.00(4.00,5.00)
治疗2周后 30.22±6.35△ 19.50(15.00,25.75)△ 5.00(4.00,6.00)△ 4.00(4.00,5.00)△ 4.00(3.00,4.75)△
治疗4周后 23.69±6.01△ 14.00(10.25,17.50)△ 4.00(3.00,5.00)△ 3.00(3.00,4.00)△ 3.00(2.00,3.00)△
治疗8周后 18.20±7.20△ 10.00(6.00,13.00)△ 3.00(2.00,4.00)△ 3.00(2.00,3.00)△ 2.00(1.25,3.00)△
注：与本组治疗前比较，△P<0.05;与对照组同期比较，▲P<0.05。
(2)复发情况比较
治疗后3个月随访，观察组复发率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 两组轻中度脾虚型特应性皮炎患儿复发情况比较[例(%)]
组别 例数 复发 无复发 未随访 χ2值 P值
观察组 33 7(21.2) 22(66.7) 4(12.1) 1.932 0.381
对照组 32 11(34.4) 16(50.0) 5(15.6)
(3)安全性评价
本研究治疗过程中，两组患儿均未出现严重不良反应。观察组两例患儿因施术过程中的疼痛(施术完毕后可自行缓解)难以配合治疗，故终止治疗。余未出现其他不良反应。
4 讨论
AD的发病机制较为复杂，目前国内外学者认为其发病与免疫、遗传、环境、感染等因素相关，通过免疫途径最终介导本病发生[14]。本病的发病率逐年升高，也与过敏体质相关，且常反复发作，迁延不愈，严重影响患者生活质量。目前尚无特效药治疗本病，临床以缓解瘙痒、减轻皮损、减少发作和改善生活质量为主要治疗目的。轻中度AD患者治疗以外用皮肤保湿剂、糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂，配合口服抗组胺药为主要治疗方案；中重度患者常在上述治疗的基础上联合系统用药，如免疫抑制剂、免疫调节剂等[15],生物制剂在中重度AD患者的应用也越来越广泛[16]。然而上述治疗方案长期使用仍存在诸多不良反应，部分药物价格昂贵，给患者及家属带来巨大的身心负担和经济压力。
特异性皮炎属于中医“四弯风”范畴。崔晗等[17]分析近40年中国知网收录的中医治疗AD的文献后指出，众多医家认为本病多责之于脾胃，同时“诸痛痒疮，皆属于心”,又与心有密切关系，治疗以益脾胃兼清心火为主要治法。《国际中医临床实践指南特应性皮炎》指出，本病病因病机为禀赋不耐，脾失健运，风、湿、热、燥邪蕴结肌肤而发[18]。总之，众多医家认为先天禀赋不足、脾虚是AD的基本病机，且贯穿疾病始终。脾为后天之本，气血生化之源，脾虚不能运化，则气血亏虚，肌肤失于濡养，化燥生风，症见皮肤干燥、瘙痒；脾虚运化无力，湿从中生，泛溢肌肤，症见糜烂、渗液、水疱等；脾虚生湿，然湿性黏滞，困阻脾胃，脾气愈虚，脾虚与湿蕴互为因果，则病情反复，缠绵难愈。刘勇等[19]临床研究表明，运用健脾法治疗AD疗效明显。因此本病的治疗关键在于健脾及调节过敏体质。
中医体质学说认为，个人体质可调，而在调理脾胃及过敏体质方面中医药具有独特的优势。患儿长期口服中药依从性较差，小儿推拿作为一种绿色治疗方法更易被患儿及家长接受。捏脊疗法历史悠久，作为儿科常用保健手法流传至今，且随着小儿推拿专业的兴起，捏脊疗法被大众认可并进入大学教材，被广泛应用于消化系统疾病、呼吸系统疾病、脑瘫等及过敏体质者、喂养不耐受早产儿等[20,21]。研究表明，捏脊疗法在过敏体质调节及过敏性疾病防治中疗效良好[5,8,22]。近年来研究发现，捏脊疗法治疗变异性哮喘疗效较好，可改善过敏体质[22,23]。变异性哮喘是AD常见共病之一，与AD具有类似的发病基础即过敏体质。目前尚无捏脊疗法治疗AD的临床研究，基于捏脊疗法治疗变异性哮喘的良好疗效，笔者开展了本研究。本研究结果显示，治疗4、8周时观察组SCORAD评分低于对照组(P<0.05),说明在外擦润肤剂、地奈德乳膏的基础上联合捏脊疗法可以提高治疗的有效性。在改善睡眠方面，治疗4、8周时观察组睡眠评分明显低于对照组(P<0.05),提示捏脊疗法可有效改善睡眠。捏脊疗法具有调和阴阳的作用，阴阳互济则卧安，同时捏脊疗法施术部位为交感、副交感神经分布出入的部位，施术时可刺激交感、副交感神经以调节睡眠。贾超等[24]、章晓梅等[25]运用捏脊疗法治疗更年期综合征、抑郁症，发现捏脊疗法可通过刺激神经-内分泌-免疫网络改善失眠，这与本研究结果一致，提示捏脊疗法改善睡眠疗效明显。在复发率方面，观察组复发率低于对照组(P>0.05),提示在改善远期预后方面捏脊疗法具有一定优势。捏脊疗法可健脾培元，从根本上调补AD患儿先天禀赋不足、脾虚的病机。研究发现，捏脊疗法可以调节免疫功能，改善过敏体质[8,26]。肠道菌群失调与婴幼儿AD的发病关系密切，如AD患儿的粪便标本中双歧杆菌数量明显低于正常儿童[27],同时也有研究表明，捏脊疗法可以提高粪便标本中的双歧杆菌数量，调节肠道菌群[8,23,28]。这可能是捏脊疗法改善AD患儿远期预后的原因之一。
综上所述，捏脊疗法协同治疗AD患儿临床疗效确切，尤其在改善睡眠障碍方面优势明显。捏脊疗法操作简便易学，患儿及家属均易接受，且安全性较好，可作为AD患儿的日常家庭保健手法在临床推广。本研究为临床初步探索，纳入病例较少，受限于患儿特殊性及配合度问题，在后续研究中需逐步积累经验，进一步完善治疗方案。
来源：中国民间疗法 作者：张蕾 李一雄 朱虹位 黄莺
川北医学院附属医院 成都医学院第一附属医院 四川省攀枝花中心医院 成都中医药大学附属医院
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