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腹主动脉瘤是指腹主动脉呈瘤样扩张，通常直径增大50%以上则定义为动脉瘤。腹主动脉瘤急性破裂的患者，表现为突发腰背部剧烈疼痛，伴有休克表现，甚至在入院前即死亡；若破入后腹膜，出血局限形成血肿，腹痛及失血休克可持续数小时或数天，血肿往往有再次破裂入腹膜腔致死可能；瘤体还可破入下腔静脉，产生主动脉静脉瘘，可出现心力衰竭；瘤体偶尔可破入十二指肠，引起胃肠道大出血。
从中医角度，本病病机为本虚标实。本案患者术后合并心功能衰竭，从病机上属于两感于寒，入里化热伤阴，治疗上标本兼顾，从先后天两本着手，温养两本，同时补元阳、益精血以疗虚劳，获得良效。现整理总结如下。
患者女，88岁，于2022年9月10日入院。主诉：胸闷，呼吸困难1天。患者2022年8月21日因腹痛于广东省中医院就诊，诊断为腹主动脉瘤破裂，行腹主动脉覆膜支架腔内隔绝术+髂动脉覆膜支架置入术+主动脉球囊扩张成形术，术后予抗感染、改善心衰及营养等支持治疗，病情稳定后于9月8日出院。9月10日凌晨患者突发呼吸困难加重至广东省中医院急诊，复查CT提示：主动脉，双侧髂动脉粥样硬化，主动脉多发附壁血栓，穿透性溃疡形成；腹主动脉瘤形成，较前增大；心脏增大，双侧胸腔少量积液较前增多，伴双下肺含气不全。后拟“急性心力衰竭”收入心血管科监护治疗。既往史：高血压病史1年，心衰、房颤、早搏史，否认糖尿病、冠心病、肾病等内科病史。
9月2日初诊：患者神志尚清，精神疲倦，房颤心律，86次/分，气促，维持BiPAP无创机械通气，无发热，腹胀痛不明显，口干欲饮，鼻饲饮食，近两日大便未解。舌红，苔干黄，脉弦细。中医诊断为心水病（太阴少阴合病），治以温养少阴、运太阴。处方用千金参芪续气汤加减：黄芪18g，干姜6g，麦冬15g，桂枝12g，茯苓18g，陈皮6g，白芍18g，乌梅6g，川芎12g，白术24g，当归18g，熟附子12g。2剂，水煎服。
9月3日二诊：患者四末温，腹部肤温，但欲寐，精神较前有所改善，气促，咳嗽且较前有力，痰多。舌暗淡，苔黄厚腻，脉弦细。服药后精神好转，舌干较前缓解，乃中土得运，津液得以输布之故。处方：①千金参芪续气汤加减，方药同初诊。②薯蓣丸：人参10g，白术10g，茯苓10g，甘草10g，生地黄15g，当归10g，川芎10g，白芍10g，干姜6g，桂枝10g，柴胡10g，桔梗10g，白蔹10g，杏仁10g，防风10g，山药24g，神曲10g，大枣30g，沙参12g，麦冬10g，淡豆豉12g。6剂，水煎服。两方交替服用，每方服1日。
9月15日三诊：患者口干，气促，仍维持无创机械通气，痰多质黏，能自行咳出，下肢乏力，睡眠日夜颠倒，大便1日1次，不成形。舌淡苔腻，左脉沉弱，右寸脉独盛，关脉芤。右关脉芤，乃中土生化乏源，土不生金，痰饮内生之故。改用小建中汤以守中气，培土生金。处方：桂枝18g，生姜18g，炙甘草12g，白芍36g，大枣24g，沙参15g，茯苓12g。2剂，水煎服。
9月17日四诊：患者口干较前缓解，气促反复，夜间烦躁不安明显。咳嗽咯痰同前。前日大便稀烂，日行3次，昨日无大便。舌暗红，苔厚腻，左脉沉弱，右寸关细滑。目前津液得以恢复，土能生金；但少阴不足明显。心主血，藏神，为五脏六腑之主。虚烦过度，耗伤心阴，损及心阳，则神失其主，不能安舍，故见日夜颠倒，夜晚烦躁不安。以桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳，合四逆汤以温养少阴，同时扶正托透。处方：干姜9g，炮附子6g，桂枝18g，生姜18g，炙甘草12g，大枣24g，龙骨18g，牡蛎18g，红参12g，白芍药18g。3剂，水煎服。
9月20日五诊：患者精神及气促较前明显改善，基本能对答如流。咳嗽咯痰好转。偶口干，微烦躁，现改低流量吸氧，夜间能寐。大便通畅，昨日2~3次，微臭。拔除胃管改全流饮食，胃纳可。舌淡，苔厚微腻，左脉细，右寸关细滑。患者整体向愈，存在少许津液不足，上方加麦冬15g以养阴液。3剂，常法煎服。
经治疗后，患者神志清醒，对答如流，食纳、二便即睡眠可，整体情况明显好转，随诊情况稳定。
按本案患者先后天两本不足，命门火衰，中土不运，水饮停聚为湿、为痰、为瘀，久而阳气衰微，浊阴弥盛，水湿痰瘀互结，阳不化阴，浊阴弥漫，故发为腹主动脉瘤。少阴虚损，太阳、太阴失温，藩篱不固，故发病即两感于寒。初诊患者本气大虚，虚阳为重重阴寒所困，此时唯以温少阴、运太阴为主，扶正即是祛邪。大病久病、沉寒痼冷，为防死灰复燃，重构本气是不二法则，同时遵《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》要旨，予补元阳、益精血以疗虚劳。故二诊加用薯蓣丸。太阳与少阴互为表里，太阳为寒水，少阴为君火，太阳本寒而标阳，少阴本热而标阴，二者均为标本异气，故或从本化，或从标化，或互为传变而产生变证、坏证。故四诊加强温少阴之力后，少阴本热渐充，太阳寒水之气得以蒸动气化，故气促、咳嗽咯痰改善。
两感于寒是伤寒中的危重症，发病突然，传变迅速，病情复杂。在外感病发病机制中，除了邪气的致病能力强弱外，正气的盛衰直接关系到发病与否及预后转归。
“两感于寒”的发病，关键在太阳。《素问·热论》所言：“巨阳者，诸阳之属也。其脉连于风府，故为诸阳主气也。人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死，其两感于寒而病者，必不免于死。”“巨阳”即“太阳”。太阳寒水与少阴君火互为标本，两者水火既济、寒热平调、藏泄互用正是应合了“藏精起亟”和“卫外为固”的作用。而邪之重者，或高龄久病、内伤虚劳之人得之，往往起病即两感于寒，太阳与少阴两经合病而见“头痛、口干、烦满而渴，脉时浮时沉，时数时细”，甚至于“脉微细，但欲寐”等症，病情危重！故言太阳，不可离少阴，此亦即《素问·六微旨大论》所言：“太阳之上，寒气治之，中见少阴；少阴之上，火气治之，中见太阳……”；“太阳少阴从本从标……从标本者有标本之化”（《素问·至真要大论》）。
“两感于寒”的预后转归，取决于阳明和太阴，即为中气。《素问·热论》云：“帝曰：五脏已伤，六腑不通，荣卫不行，如是之后，三日乃死，何也？岐伯曰：阳明者，十二经脉之长也，其血气盛，故不知人，三日其气乃尽，故死矣。”两阳合明，谓之阳明，阳明为阖，乃全身最大之降机，阳气由汇聚而转向收敛，一身之气赖此以降，乃从阳化阴之关键所在。阳明者，居中主土，万物所归，无所复传，故必得太阴湿土之濡滋方可纳运相得，燥湿相济，升降相因，中气氤氲而生，是以阳明之化，不从标本，而从乎中，从乎中者，以中气为化也。阳明多气多血之官，为十二经脉之海，由中气之所化矣，而寄存于阳明之中。故言阳明，不可离太阴，此即《素问·太阴阳明论》曰：“足太阴者三阴也，其脉贯胃，属脾，络溢，故太阴为之行气于三阴。阳明者表也，五脏六腑之海也，亦为之行气于三阳。脏腑各因其经而受气于阳明，故为胃行其津液。”
通过以上分析可认为，“两感于寒”的发病关键在于太阳虚寒，但本源于少阴本热不足；而其预后转归则取决于阳明气血充盛与否，但时时不离太阴湿土之运化，亦即中气之强盛是决定“两感于寒”预后转归的关键。故治疗“两感于寒”，固护两本是根本大法。正如医圣在《伤寒杂病论·伤寒例》所言：“所谓两感于寒不免于死者，其在斯乎！其在斯乎！”（潘宗奇 广东省中医院）
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