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癌性疼痛是指恶性肿瘤发生、发展过程中出现的疼痛，是疼痛部位需要修复或调节的信息传到神经中枢后引起的感觉，也是肿瘤晚期患者主要痛苦的原因之一。主要包括肿瘤直接引起的疼痛和各种治疗措施 (如手术、药物等) 引起的疼痛。其中，肿瘤本身引起的疼痛约占75%，各种治疗措施引起的疼痛约占25%[1]。约有40%早、中期肿瘤患者和90%的肿瘤晚期患者承受着中重度的癌性疼痛，其中70%未得到有效的控制[2]。传统的三阶梯疗法虽在临床上得到广泛应用，但各类镇痛药不可避免地存在耐受性和各类不良反应。针灸以其操作方便、安全有效、副作用小等优点，在中外癌痛治疗中发挥着日益重要的作用。
近5年来，多篇中英文综述介绍了针灸治疗癌性疼痛的临床研究概况。其中中文综述多以普通针刺、电针、灸法、耳穴疗法及穴位注射等治疗方法的角度展开[3,4,5]。在英文综述方面，哈佛医学院陆卫东等[1]将文章分为针灸治疗肿瘤术后疼痛、芳香化酶抑制剂相关的关节痛和颈淋巴结清扫术相关疼痛等几部分，不仅回顾了最新的研究进展，也为多种特殊的癌性疼痛及相关症状提供了可供参考的解决措施。本研究通过检索CNKI、万方、PubMed、Web of Science等数据库近5年的相关文献，选择临床随机对照试验与系统评价和 (或) Meta分析两大类文章，从中、英文文献两方面展开，采用不同的分类方法，介绍其代表性研究成果，以期为临床实践及相关科学研究提供参考。
1 中文文献
近年来中文文献上发表的临床研究涉及了普通针刺、电针、灸法、耳针、经皮神经电刺激及穴位敷贴等多种疗法，也有将不同疗法组合使用的综合疗法。针灸取穴多以痛为腧或根据原发病取穴如俞募穴等，频率根据不同疗法有所差别[6]。笔者以不同针灸疗法为分类方法介绍如下。
1.1 普通针刺
近5年普通针刺在相关文献中占比仍较大，留针时间多为20～30 min，频率多为每日1次[6]，且多采用单纯针刺和 (或) 针药并用与单纯药物三阶梯止痛法对照的形式。李德辉等[7]治疗中重度胃癌患者，治疗组在对照组三阶梯止痛法的基础上针刺足三里、太冲和合谷穴，结果显示治疗组和对照组的止痛有效率无明显差异 (P>0.05) ，但治疗组的显效率高于对照组 (P<0.05) ，治疗组的不良反应发生率较对照组低 (P<0.05) 。吴毅军[8]将54例原发性肝癌患者分为药物对照组、针灸治疗组和联合治疗组，其中药物对照组采用单纯的三阶梯止痛法治疗，针灸治疗组取双侧曲泉、肝俞、心俞与大椎穴进行阻滞针治疗，联合治疗组将三阶梯止痛法与针灸治疗相结合，结果显示联合治疗组的有效率明显优于针灸治疗组和药物对照组 (P<0.05) ，且不良反应发生率较药物治疗组小 (P<0.05) 。郑凯等[9]将45例中重度肺癌患者分为针刺组、针药并用组、药物组各15例，针刺组取局部阿是穴配合双侧孔最、肺俞及手三里等穴位，每日针刺3～5次，针药并用组先针刺5 min，后对症服用药物，7天为1个疗程，观察2个疗程，结果显示针药组与针刺组、药物组的VAS评分均存在显著差异 (P=0.02) ，而药物组与针刺组组间无明显差异 (P>0.05) ，3组间不良反应率存在显著差异 (P<0.01) ，且针刺组小于针药并用组及药物组。
郑毅等[10]纳入5个研究，共395名患者，进行腕踝针治疗癌性疼痛的Meta分析，结果示腕踝针或针药结合治疗与单纯西药治疗的疼痛症状改善率无统计学差异 (95%Cl 0.92～1.36, P=0.26) 。李慧[11]将9篇单纯针刺与西药治疗癌痛做对照的文献进行Meta分析，结果示单纯针刺在提高总有效率方面较西药治疗组有显著性差异 (95%Cl 1.12～3.32, P<0.05) ，且研究文献的偏移性较小，表明了针刺治疗癌痛的效果，但其长期疗效仍有待进一步研究。
1.2 电针
电针是指针刺得气后，通以微量低频脉冲电流的一种方法，将针和电两种刺激有机结合。其能代替人做较长时间的持续运针，且能比较客观的控制刺激量。王颖等[12]治疗晚期非小细胞肺癌患者，入组时均予羟考酮缓释片维持剂量口服，治疗组同时针刺谷、内关、足三里和三阴交等穴，得气后施以15 Hz连续波刺激，每日1次，观察14天后显示，治疗组与对照组相比，显效率及总有效率均较高，NRS评分较低，不良反应发生率较低 (P<0.05) 。
1.3 灸法
灸法治疗癌性疼痛历年来所占比例均较小，可能与其存在烫伤等危险因素有关[13]。但近年来的文献中除了传统艾灸外，更出现了多种改良灸法。郝传传等[14]选择60例恶性肿瘤骨转移癌痛患者，将其分为两组。对照组予盐酸吗啡缓释片联合唑来膦酸治疗，治疗组予改良隔蟾灸联合唑来膦酸治疗，施灸选阿是穴配合其他两组穴位轮替，隔日1次，观察21天。结果显示两组治疗前后有效率及VAS评分无明显差异 (P>0.05) ，但治疗组不良反应发生率较对照组小 (P<0.05) 。
1.4 耳穴疗法
耳穴疗法除了取肿瘤所侵犯脏器的相应耳穴外，多另加副穴如交感、神门、耳中及皮质下等[6]。除常规耳穴压籽法外，耳穴穴位注射的研究也逐渐增多。顾亮亮等[15]将耳穴压籽与药物三阶梯止痛法治疗做对照，耳穴压籽每周一、四更换，10次为1个疗程，观察2个疗程，结果显示两组疼痛缓解有效率有差异 (P=0.043) ，且试验组不良反应发生率低于对照组 (P=0.002) 。陈毓雯等[16]治疗胃癌患者，均予以三阶梯药物止痛法，对照组在此基础上取脾穴、胃穴、神门、交感和皮质下穴。嘱患者每日按压3～4次，每次30 s;治疗组在对照组基础上结合时间疗法，即依据子午流注，交代病人分别于胃肠开穴时间点 (7:00—9:00, 9:00—11:00) 以及疼痛发作时对压或揉按穴位。结果显示两组的疼痛缓解率无统计学差异 (P>0.05) ，但治疗组镇痛的起效时间较对照组短，持续时间较对照组长 (P<0.05) 。
在耳穴穴位注射研究方面，闫晓轩[17]发现接受野木瓜注射液穴位注射的试验组相较口服盐酸羟考酮片的对照组，NRS、VAS评分与不良反应率均显著降低 (P<0.05) 。陈银崧等[18]选取179例Ⅳ期肿瘤中重度癌痛患者，将其分为对照组91例 (予奥施康定口服配合规范化癌痛护理) 和治疗组88例 (在对照组基础上进行野木瓜注射液耳穴注射) ，7天后评估结果显示，两组间和每组内治疗前后NRS评分差异均有统计学意义 (P<0.05) ，两组的疼痛总体缓解率无明显差异 (P>0.05) ，但两组的平均镇痛起效、维持时间和镇痛用药总量均有显著差异 (P<0.05) 。
周杰等[19]纳入8篇耳针治疗癌痛的文献进行系统评价与Meta分析，其中Jadad评分为1～3分的中低质量文献7篇，Jadad评分为7分的高质量文献1篇。结果显示虽然耳针联合药物治疗可减轻患者的疼痛评分 (95%Cl-3.08～-0.17, P=0.03) ，但其与常规药物治疗的止痛有效率相比无统计学差异 (95%Cl1.0～1.25, P=0.05) ，恶心呕吐的发生率也无统计学差异 (95%Cl 0.17～1.16, P=0.1) ，但便秘的发生率小于对照组 (95%Cl 0.12～0.93, P=0.04) 。
1.5 经皮神经电刺激
经皮神经电刺激由于双重效应的叠加，疗效更为显著，已在国际上被运用，但国内目前相关的研究较少[20]。李俊等[21]将观察组患者在口服奥施康定治疗的同时，配合人体穴位生物电刺激疗法，并将贴片置于止痛和缓解恶心、呕吐、便秘、眩晕、失眠的相关穴位，结果显示观察组相较对照组的疼痛缓解度较高，不良反应发生率较低，治疗总费用较低 (P<0.05) 。
1.6 穴位敷贴
穴位敷贴相较其他治疗方法，可使药物透皮吸收，直达病所，并凭借其使用的方便性和适用范围的广泛性得到了越来越多的运用。孙兴华等[22]将88例肝癌患者分为两组，其中对照组采用三阶梯药物止痛法，观察组在此基础上增加消瘾止痛贴敷贴神阙穴和阿是穴，1天1次 (8 h) ，并轻柔按摩5 min，持续1个月。结果显示观察组的有效率及癌痛缓解状况均优于对照组 (P<0.05) 。消瘾止痛贴除缓解癌痛外，仍有活血化瘀、降低血液高凝状态和预防栓塞的作用。
1.7 综合疗法
近5年来，针灸综合治疗的文献较前增加[23]，普通针刺、灸法、耳穴疗法及穴位敷贴等疗法均可互相配合使用，但由于试验涉及的变量和影响因素较多，其研究结果的科学性也存在一定争议。吴继等[24]在三阶梯常规止痛疗法的基础上，将针灸联合耳穴疗法与假针灸联合假耳穴疗法做对照，观察发现治疗组内治疗前后及治疗后与对照组相比较，VAS评分、有效率的差异均有统计学意义，同时，治疗组前后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的水平有显著差异，且改善程度明显优于对照组，而对照组仅CD4+/CD8+水平的差异有统计学意义 (P<0.05) 。莫艳芳等[25]将80例恶性肿瘤骨转移患者分为两组，对照组予唑来膦酸静脉滴注，治疗组在对照组基础上增加雷火灸与外敷瑶药止痛贴，结果示治疗组镇痛有效率较高，起效时间较短 (P<0.05) 。
2 英文文献
Yan Ma等[26]将1994—2014年间PubMed上收录的13 320篇与针灸有关的文献进行统计分析，结果显示疼痛和肿瘤为针灸研究排名前两位的热点领域。笔者在检索到的英文文献中发现，除了针灸治疗肿瘤本身引起的疼痛外，针灸治疗各种治疗措施引起疼痛的文献也占较大的比例，因此本研究将英文文献综述部分从上述两方面进行展开。
2.1 肿瘤直接引起的疼痛
肿瘤直接引起的疼痛指由肿瘤本身的压迫、阻塞、张力等引起的疼痛，与药物治疗和手术无关。现将临床研究受试者的纳入排除标准中明确指出疼痛与药物治疗和手术无关的代表性研究报告如下。
在普通针刺治疗方面，广州中医药大学林道仪等[27]将42例严重疼痛癌症患者分为3组 (四关穴组、四关穴联合常用穴和常用穴组) ，结果显示四关穴联合常用穴组的治疗效果最好，NRS疼痛评分的改善在第5天最显著 (P<0.05) 。
在电针治疗方面，复旦大学附属肿瘤医院陈颢等[28]将60例胰腺癌癌痛患者分为电针组和安慰针灸组，取双侧T8～T12夹脊穴，治疗3天后和再随访2天后均发现电针组疼痛评分下降较安慰针灸组更显著 (P<0.01) 。
在艾灸治疗方面，韩国庆熙大学Jinsoo Lee等[29]开展了1项前瞻性的单盲随机对照试验，将14例肿瘤转移患者分为艾灸组10例和假艾灸组4例。两组患者均被施以关元、中脘和3个阿是穴的艾灸治疗。艾灸组的艾柱在其剩余约0.5 cm时被移除，假艾灸组在其剩余1 cm时即被提早移除，使其假艾灸疗法不对穴位产生热刺激。镇痛效果用简明疼痛评估量表 (BPI) 评估，结果示艾灸可显著降低癌痛，且与阿片类药物的摄入无关。
在穴位敷贴方面，广东省人民医院王昌俊等[30]将40例VAS评分4～10分、KPS评分≥30的肝癌中重度癌性疼痛患者分为治疗组和对照组。两组中，中度疼痛患者给予盐酸曲马多可持续释放片剂100 mg, 1天1次，严重疼痛的患者给予4.2 mg, 3天1次的芬太尼透皮贴。在此基础上，治疗组予肝俞、胆俞和阿是穴敷贴丁芪止痛贴 (由丁香、冰片、川乌、草乌、白附子、黄芪、鸡血藤、乳香和没药组成) 。结果显示，两组VAS评分在治疗后均降低，治疗组第3、6、9、12天的VAS评分较对照组降低更显著 (P<0.05) ，但两组第6及12天记录的不良反应率 (包括皮肤刺激及过敏反应) 无显著性差异 (P>0.05) 。
2.2 各种治疗措施引起的疼痛
各种治疗措施引起的疼痛主要包括放化疗期间产生的疼痛、手术引起的疼痛和内分泌治疗引起的疼痛。现分别将其代表性文献进行介绍。
在治疗放化疗疼痛方面，第二军医大学Ke Zeng等[31]将60例原发性肝癌肝动脉化疗栓塞术后中重度疼痛 (VAS评分>3) 的患者分为腕踝针治疗组和对照组。治疗组根据腕踝针理论选择肝区和胃区的3个穴位 (1个位于左踝，2个位于右踝) ，由有1年以上资历的针灸师以30°进针，直至针身全部至皮下，将针柄由胶带固定至皮肤上，保留6 h，期间不予止痛药。对照组予100 mg硫酸吗啡片口服。两组治疗后发现，两组的疼痛减轻程度在治疗后第1、2、4 h后无统计学差异 (P>0.05) ，而6 h后治疗组的疼痛减轻程度较对照组较高，且腹胀发生率较对照组低 (P<0.05) 。这表明腕踝针治疗不仅能获得大于或等于止痛药的止痛效果，且能降低肝动脉化疗栓塞术后腹胀的发生率。
在治疗肿瘤术后疼痛方面，香港中文大学SIMON S.M.NG等[32]将165例结肠癌及上部直肠癌腹腔镜术后患者分为电针组 (每天1次，每次20 min，连续4天，针刺足三里、三阴交、合谷和支沟) 、假针灸组和空白对照组，并根据需要每4 h给予哌替啶1 mg/kg术后镇痛，结果示试验进行3天后，与假针灸组和空白对照组相比，电针组的VAS评分较其余两组低 (P<0.01) ，且总体镇痛药的需求量较两组少 (P=0.001) 。巴西圣保罗联合大学Patricia Santolia Giron等[33]将48例乳腺癌术后肩胛部和上肢疼痛的患者分为运动疗法组和针灸+运动疗法组 (运动疗法后辅以30 min中极、阴陵泉、足三里及复溜等穴位针刺) ，结果示两组内患者的疼痛程度在试验的任何阶段均较前减轻 (P<0.01) ，但两组间无明显差异 (P>0.05) 。台北荣民总医院Wan-Ting Hsiung等[34]将60例胃癌术后患者随机分为两组，对照组予常规术后护理，治疗组在此基础上增加内关和足三里的穴位按压，结果显示治疗组患者的疼痛评分较治疗前显著降低 (P<0.01) ，同时也较对照组低 (P=0.03) 。
内分泌治疗所导致的疼痛，这里主要指乳腺癌患者使用芳香化酶抑制剂所致的关节痛。美国宾夕法尼亚大学Jun J.Mao等[35]将67位接受芳香化酶抑制剂治疗的绝经后乳腺癌患者分为电针组、对照组和假针灸组，治疗8周，并分别在第8周治疗结束后和观察4周后即第12周测试BPI量表，结果显示电针组疼痛严重程度和疼痛相关干扰的减轻程度均高于对照组，而假针灸组也呈现相同变化趋势 (P<0.05) ，表明电针有显著且持久的作用，但同时假针灸也有相似效果。马里兰大学Ting Bao等[36]将47名使用芳香化酶抑制剂导致骨骼肌肉症状的绝经后乳腺癌患者分为针灸组和假针灸组，经过1周8次治疗后，只观察到两组内IL-17的水平显著降低 (P<0.01) ，而两组VAS评分的降低程度未见明显差异 (P=0.31) ，雌二醇、β-内啡肽或其他促炎症细胞因子的浓度在两组中也均未观察到显著的调节。台湾阳明大学Tsai-Ju Chien等[37]纳入了5篇相关随机对照试验或与假针刺对照的文献进行Meta分析，结果显示针刺治疗癌性疼痛前后的标准均数差为-2.07 (BPI量表评分) ，95%置信区间为-4.72～0.57, P=0.12，无统计学意义。
2.3 总体评价
英国利兹贝克特大学Carole A Paley等[2]将符合条件的5篇随机对照试验文献进行了系统评价，试验方法包括普通针刺、电针和耳针等，根据西医生理学或中医理论进行治疗，阳性及阴性结果均有回报。研究者对5篇文献进行了风险偏移分析，并将止痛药的使用和针刺的时间、频率、强度等进行了亚组分析。但由于方法学的异质性、针刺方法和肿瘤患者人群的不同，未进行Meta分析和敏感性分析。同时由于每项研究的样本量均太小，不足以得出针灸可以有效缓解成人癌痛的结论。
广州中医药大学Caiqiong Hu等[38]纳入20篇文献进行Meta分析，并根据不同的结果指标予以亚组分析，结果显示，单用针刺 (普通针刺、电针、腕踝针、火针等) 相较药物无显著止痛疗效 (P=0.13) ，而针药联合使用相较单纯止痛药治疗有显著效果 (P<0.000 1) ，且有更短的起效时间 (P<0.000 01) 和更持久的止痛效果 (P=0.000 2) 。
美国德州大学M.D.Anderson癌症中心M.Kay Garcia等[39]对41篇随机对照试验 (涉及疼痛、恶心呕吐等8个症状，包括肿瘤直接引起的疼痛和各种治疗措施引起的疼痛两大类) 进行系统评价，但由于涉及疼痛的相关研究风险偏移较高 (主要由于未对受试者实行盲法和较小的样本量) ，无法判断针刺是否能缓解癌性疼痛。
台北医学大学邱晓彦等[40]将29个RCT研究进行Meta分析，并得出结论———总体来说针灸可缓解癌性疼痛，尤其可缓解肿瘤直接引起的疼痛和术后疼痛，而对放化疗和内分泌治疗所致的疼痛无显著疗效。
3 讨论
3.1 中文文献与英文文献的对比
研究发现中英文文献研究的侧重点不同。其中，中文文献较侧重疗法，不同针灸疗法都有较为充足的相关研究，为临床医生提供了更广阔的思路。而英文文献的针对性和指向性较强，针刺治疗各种具体治疗手段所致癌性疼痛的研究占了较大的比例，这为临床提供了更为直接的治疗指导。近年来针灸治疗癌痛的中文综述多以针灸疗法分类，而英文文献以导致癌痛的不同原因分类，本研究也采用了此种方法。
同时，多数中外研究均存在研究样本量小的问题，且大多存在较高的风险偏倚，高质量文献数量相对较少，使无法得出针灸是否能有效缓解癌性疼痛的确切结论。
3.2 影响针灸效果及研究结果的因素分析
针灸较现代医学有所不同，医者因素 (如调神、辨证、取穴等) 、针灸因素 (针具、刺激量等) 、患者因素 (个体差异、心理等) 和环境因素 (时间、诊室等) 均会对针灸的效果产生影响[41]。
另外，现临床针灸选穴多以痛为腧或采用原发病取穴如俞募穴，配合止痛经验穴。然而，极少研究对癌痛患者进行辨证分型和随证加减取穴，有些国外研究也会根据西医生理学机制取穴。中医的两大特点为整体观念和辨证论治，单纯辨病取穴可能会丧失中医整体性和个体化治疗的优势，一定程度上影响针灸的疗效和试验的结果。
同时，产生癌痛的原因有多种，将癌痛患者进行科学分类才能使研究结果更有针对性。笔者通过阅读文献发现，部分RCT研究纳入排出标准中未对癌痛患者是否处于放化疗期或围术期进行说明，也有一些Meta分析未根据癌痛患者的类型进行亚组分析，这在一定程度上影响了结果和结论的科学性和针对性。
3.3 展望
纵观近5年针灸治疗癌痛的临床研究与系统评价和 (或) Meta分析文献，普通针刺、电针、灸法、耳穴疗法、经皮神经电刺激、穴位敷贴及综合治疗等均在临床上得到运用，不仅可以治疗肿瘤直接导致的癌性疼痛，也可治疗各种治疗措施导致的癌性疼痛。但是多数试验的样本量普遍较小，低风险偏移的高质量文献数量较少，在以后针灸治疗癌痛临床研究的开展中应注意: (1) 更多地进行大样本多中心的临床随机对照试验，以探究针灸治疗癌痛的真实疗效; (2) 尽量考虑多种影响针灸疗效的因素，以最大程度控制试验的变量; (3) 做到辨证与辨病相结合，以中医思维充分发挥针灸治疗的优势; (4) 对癌痛患者的类型进行更科学更细化的分类，使试验结果更具有针对性。这样才能使研究结果更加真实可信，更有效地指导临床。同时，在今后的临床研究过程中，如何做到既能结合中医特色，又不失随机对照试验方法的科学性，探究针灸治疗癌痛的真实疗效不失为一个较好的突破口。
来源：针灸临床杂志 作者：马炳亚 朱世杰 芦殿荣 陈枫 芦殿香
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