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脓毒症是由宿主对感染反应失调所引起的、威胁生命的器官功能障碍性疾病，是重症监护室(ICU)患者死亡的主要原因[1]。目前，关于脓毒症的诊疗已趋于规范，脓毒症的中医病案筛选标准的建立，进一步促进了中医药对脓毒症的研究[2]。王今达教授针对脓毒症的病因病机，创立了脓毒症诊疗的“三证三法”[3]。在此基础上，孔立主任医师结合中医气机理论，提出“全身炎性反应的根本病机是气机逆乱”,认为造成脓毒症的“热、毒、瘀”均来自气机逆乱，三者作为病理产物，因气机逆乱、脏腑功能失常而骤然增加，在气血津液输布异常、合成分解代谢紊乱的情况下，在机体内相互搏结为害[4]。恢复气机升降出入、维护脏腑功能是治疗脓毒症患者的关键。笔者在临床中践行气机理论，重视维护脓毒症的脏腑气机，在治疗脓毒症方面取得了显著疗效，现浅述“气机观点”在脓毒症治疗中的应用。
1 气机与器官功能的关系
在中医学理论中，“气”指构成人体的精微物质，而“气机”是对“气”活动的概称。气机运动包含升、降、出、入4种基本形式，涵盖人体物质的运动与变化。中医早在《黄帝内经》时期就已经形成对气的认知，如“生气通天”。人应天气而生，“气”的概念贯通人体内外，正如“生之本，本于阴阳……皆通乎天气”(《素问·生气通天论》)。人体之气无时无刻不在进行着升降出入的运动，既包括器官功能运作，也包含人体与外界环境的沟通协调、物质交换。总之，气机运动是生命活动的体现，可以是包括脏腑功能、经络输注、气血生化运行在内的全部生命活动过程[5]。《素问·六微旨大论》言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……是以升降出入，无器不有。”清代医家周学海也赞成这一观点，认为“升降出入者……百病之纲领，生死之枢机也”。因此，维持气机正常运作，就是维持人体脏腑功能、代谢平衡与循环正常，临证用药时应当注重调理患者的脏腑气机。
2 脓毒症的根本病机是气机逆乱
脓毒症的种种病理表现，包括高分解代谢、过度激活的炎性反应、循环代谢紊乱等，本质上是器官功能、生命活动的严重紊乱，其根本病机是气机逆乱[6]。脓毒症多器官功能障碍源于感染导致的炎性反应失控，即因感染先引起局部的气机逆乱，进而影响全身。该过程中的感染是作为诱因出现的，因感染引起严重的宿主炎性反应，过度激活的炎性反应又导致器官功能障碍，所以脓毒症多器官功能障碍并非因感染的严重程度不同而引发[7]。笔者在临床观察中总结脓毒症的发病过程，认为该过程具有一定的发生、发展规律，其器官功能障碍往往以肺、胃肠为核心环节，其中急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征出现于半数脓毒症患者中[8],脓毒症胃肠道功能障碍往往在脓毒症早期就会出现[9];若病情继续发展，可出现脓毒症休克，伴随急性肾功能衰竭和弥漫性血管内凝血。此外，脓毒症的向好发展也是从凝血和肾功能恢复开始的，以恢复自主呼吸和肠内营养结束。因此，笔者将脓毒症气机逆乱的发生发展过程总结为“始于肺，乱于中，逆乱在下，由气及血”。
2.1 气机逆乱始于肺
在脓毒症发生发展的过程中，侵袭为害的常见实邪有热、瘀、毒等[2]。肺为华盖，外合口鼻皮毛，易被毒邪侵袭，常作为脓毒症的“启动脏腑”[10]。又因肺朝百脉，体循环、肺循环均行于肺。脓毒症病发后，产生的炎症因子、毒素会随循环进入肺部，造成肺部发生炎性反应和炎症损害，肺宣发肃降功能无以为继，导致机体缺氧，休克与炎性反应继续加重，全身状况恶化。肺为水之上源，气血津液有赖于肺而输布于全身，当肺受邪致气机逆乱于上，则津液不能布散，积聚于胸中，发为肺水肿、毛细血管渗漏等[11];若肺功能严重受损，则会发生急性呼吸窘迫综合征，造成严重缺氧与循环障碍，极大地增加治疗难度和死亡风险。
2.2 气机逆乱于中焦
中焦作为气机运转的枢纽，功能主要体现在脾胃升降之责，肺气宣降、心肾交通、肝气疏泄均赖以维系。胃肠道在脓毒症早期就容易受到侵害，产生胃肠功能障碍，具体表现为胃顺应性下降、胃肠排空迟缓、肠蠕动传导功能减弱等[12]。脓毒症导致脾胃不能腐熟和运化水谷，气血生化乏源，患者陷入高分解代谢状态，进一步出现气血阴阳等虚损[2],有氧呼吸及三羧酸循环受到影响，无氧呼吸及糖酵解增加，机体呈现负氮平衡，急性免疫功能低下。在脓毒症发生时，过度激活的炎性反应与缺血-再灌注损害极易破坏肠黏膜屏障的完整性，造成肠内菌群移位，使毒素及病原微生物入血进入循环系统[13],这是扩大感染、加重炎性反应的重要环节，也是脓毒症后期继发感染的重要病因[14]。
2.3 久病及肾，由气及血
脓毒症患者预后较差，因其过度激活炎性反应，导致患者免疫功能与免疫状态难以恢复，该状况在老年患者身上尤为明显，患者往往在脱离脓毒症后转为慢性危重病。慢性危重病患者处于持续免疫抑制状态[15],该状态下患者依然存在慢性、持续的炎性反应，机体呈现高分解代谢，即持续性炎症-免疫抑制-分解代谢综合征[16]。从中医观点上看，毒邪壅滞化热，气机逆乱亢进，正气损耗，日久势必累及下焦，此时患者尤其是老年患者肾水受灼，阴气不足，更易出现真阴枯涸、元气衰败的状态，不仅表现为血败肉枯，还会伴随明显的神志变化。
3 方药论治
因脓毒症进展迅速、证出多源，具体病机往往变化多端，近期一项回顾性证素研究发现，气虚为脓毒症最常见的证素，亦多见痰、热、阴伤等，反映出脓毒症多虚多实、兼虚兼实的复杂病机[17]。笔者认为，逆乱的气机以亢进为害，过亢则耗损正气，耗气进而伤血，最终表现为气血俱虚；脏腑功能紊乱，引起气血津液输布异常，形成瘀血、痰浊等病理产物，病理产物进一步与火、热、湿、毒搏结为害，与气机逆乱互为因果，形成恶性循环，最终壅滞的气机形成“一切怫热郁结”。脓毒症病因复杂多变，病情进展迅速，病机转变极快，因此，对于脓毒症的治疗，当顺应脏腑特性，辨别气血壅遏所在，调畅气血。从三焦辨证角度上看，上焦之气应以降为顺，有学者运用以大承气汤为代表的通腑方法治疗严重脓毒症，取得满意疗效[18]。调整中焦气机时，不仅要补养脾胃之虚，还要恢复其升降之责，对于寒热错杂、虚实相兼的病证，当补泻兼施、平调寒热。有学者用半夏泻心汤加减恢复脓毒症胃肠功能障碍患者的脾胃升降之责，颇有收效[19]。下焦腑气不通，则水谷不化，清阳难升，运用大黄附子汤可改善危重脓毒症患者的胃肠功能[20],还可运用以升降散为代表的清热解毒方剂直清温毒。
3.1 半夏泻心汤
笔者认为，针对脓毒症患者虚实相兼、寒热错杂的特点，不应拘泥于寒热，或受制于补泻，当从气机升降着眼，使清气升、浊气降，上下交通，恢复气机运动和气血生化，该过程以中焦的枢纽功能为关键，所以首选辛开苦降、寒热平调之半夏泻心汤[21]。《伤寒来苏集》言：“表里俱虚，阴阳气并竭……因胸烦，面色青黄，肤者难治。”上述症状对应脓毒症的快速序贯器官衰竭评分(qSOFA评分)中的“意识改变、血压下降、呼吸增快”的相关表现。半夏泻心汤本为痞满所设，近代广泛应用于慢性萎缩性胃炎、幽门螺杆菌感染所致胃肠疾病的治疗[22],其辛开苦降、寒热平调的特性可以纠正中焦气机逆乱，辛以散郁结之逆气，苦以通瘀积之糟粕，攻补兼施，既能补养气血，又能清泻火热瘀毒。
3.2 宣白承气汤
宣白承气汤首见于《温病条辨》,其言：“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。”在脓毒症发生时，包括毒邪犯肺、气逆于上、痰浊壅盛在内的多种病因都有可能导致喘促的发生，而喘促又会加重气机逆乱，导致小便不通、大便难下，使代谢及消化产物积于体内，化生为毒邪。脓毒症伴喘息有其病因上的复杂性，其中腑气不通是其重要的致病因素，且与肺气不降互为因果。在脓毒症发生时，若肠道菌群发生移位，细菌内毒素扩散，会加重感染及炎性反应[23,24]。宣白承气汤不仅宣降肺气，还能通腑泄浊，清解里热。方中石膏清解肺热，苦杏仁宣肺止咳，两者共用以泄热平喘；大黄通降腑气，排糟粕，泄热通便，使腑气通而肺气降；瓜蒌既能化痰浊而润肺，又能消痈结且滑肠，肺肠同治。宣白承气汤药力峻猛，适用于脓毒症急性期，尤其是出现急性呼吸窘迫综合征的患者，能改善呼吸指标，降低炎症因子的表达水平[25]。
3.3 升降散
《伤寒瘟疫条辨》认为，升降散善治“表里三焦大热，其证不可名状者”。杨栗山认为，其是“治疫之总方”,主治阳气怫郁所致的邪热炽盛、三焦火毒充斥之热证。研究表明，升降散主治的核心病机包括气机升降失常，因此可应用于治疗内伤杂病[26]。无论导致阳气怫郁的病因为何，气机升降失常产生诸多病理变化为主要病机的病证皆可用升降散论治[27]。方中僵蚕祛风湿、解郁热，蝉蜕助僵蚕祛风除湿，并能清热解毒，两药合用以升清阳；姜黄祛邪伐恶，行气散郁，加之大黄苦寒直折，泄热解毒，两药共降浊阴。该方寒而不遏，升降相调，共治三焦逆乱之气机。
4 讨论
脓毒症复杂多变，进展迅速，致死率高，经过多年研究和经验总结，临床已经形成较为科学的管理诊疗模式，不仅抗生素应用日益严谨，诊断及管理也日趋规范，诊疗模式也相对成熟。中医治疗脓毒症，应当注重发挥自身特点，从整体观念入手，应当进一步增强对证素和病因病机的研究，辨证论治与辨病论治相结合，建立独特的理论方法体系。笔者认为，脓毒症的根本病机是气机逆乱，遣方用药应以纠正气机、调整脏腑功能为原则，以半夏泻心汤、宣白承气汤、升降散等为代表方剂，可获良效。在此观点基础上，笔者拟展开多种临床及实验研究，以助力中医药在脓毒症治疗领域的研究。
来源：中国民间疗法 作者：王殿魁 代文 孔立
山东中医药大学 山东中医药大学附属医院
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