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“肺与大肠相表里”在脓毒症治疗中的应用探析
脓毒症是指因为宿主对感染反应失调引起的严重威胁生命的多脏器功能障碍[1]。其病理过程主要涉及炎性反应失衡、免疫功能失调、凝血功能紊乱、内皮损伤和微循环障碍等各系统的综合反应。“邪之所凑，其气必虚”,中医认为脓毒症的发病与人体正气密切相关，脓毒症的病因病机基本可以概括为热、毒、瘀、虚4个方面，脓毒症发生时，热邪、毒邪或瘀血胶结于体内，加之自身久病正气亏耗，不能鼓邪外出，导致气血运行不畅，络脉瘀阻，脏腑虚损。西医以控制感染、循环支持、呼吸功能支持、营养支持等对症治疗为主，但脓毒症的死亡率依然居高不下。研究表明，中医药在治疗脓毒症时有独特优势，本文以“肺与大肠相表里”理论为基础，讨论其对脓毒症治疗的指导意义。
1 “肺与大肠相表里”的理论依据
1.1 肺与大肠的关系
“肺与大肠相表里”理论最早出自《灵枢·本输》“肺合大肠，大肠者，传道之腑”。肺与大肠在经络上相互络属，《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉……下络大肠。”“大肠手阳明之脉……络肺，下膈，属大肠。”从藏象学说和阴阳学理论上看，肺为脏属阴，大肠为腑属阳，二者互为表里，相互为用。
1.2 肺与大肠在生理上相互协调
肺主通调水道，宣发肃降；大肠为传导之官，主津，传导糟粕，肺与大肠共同参与气血津液的运行、代谢等生理过程。肺的宣发肃降功能正常，气血津液得以布散全身，大肠得以濡润，传导糟粕的功能正常[2]。
1.3 肺与大肠在病理上相互影响
肺病及肠：肺主宣发肃降功能失常，会导致肺气郁闭，从而导致大肠腑气不通，《素问·咳论》曰：“肺咳不已，则大肠受之。大肠咳状，咳而遗矢。”肠病及肺：大肠病变会导致肺气不能敛降，从而出现呼吸困难等肺部疾患。《黄帝内经灵枢集注》曰：“大肠为肺之腑而主大便，邪痹于大肠，故上则为气喘争……故大肠之病，亦能上逆而反遗于肺。”
1.4 肺与大肠关系的现代研究
现代医学研究表明，肺与大肠在胚胎组织上的变化是同步的，二者具有同源性[3],且通过血液与淋巴液的循环相互联系；肠道黏膜和呼吸道黏膜均是黏膜免疫的组成部分，肺与肠道有相似的微生态菌群，且在免疫过程中菌群变化有一定的同步性；同时感染引起的炎性反应会破坏肠道黏膜的屏障功能，导致大量细菌和内毒素进入血液和淋巴循环，从而引起严重的肺损伤[4]。
总之，肺与大肠在生理、病理等多方面密切相关，在全身性疾病的治疗中要注意联系各脏腑，在肺、肠合病的治疗中应当重视“肺与大肠相表里”理论，进行整体辨证施治，指导临床治疗。
2 脓毒症与“肺与大肠相表里”
感染是脓毒症发病的基础，炎性反应失衡是脓毒症的核心机制。中医认为脓毒症当属于“温病”“热病”等范畴，“毒邪致病”是其病机关键，病由毒起，热由毒化，毒邪致热、瘀、虚，发为脓毒症，感染的病原体为外邪之毒，体内细胞因子风暴为内蕴之毒。肺为娇脏，“温邪上受，首先犯肺”,肺是脓毒症发生发展过程中最易受损的靶器官，急性肺损伤(acute lung injury, ALI)是脓毒症最早发生、常见的并发症之一。肺朝百脉，主治节，能联系全身气、血、津液及脏腑，所以毒邪能迅速扩展至全身而发为脓毒症。大肠传导之糟粕也可认为是毒邪，脓毒症发展过程中的炎性反应会累及肠道，造成肠道微生态菌群失调，同时在脓毒症治疗中常会应用抗生素，也可能会导致肠道微生态失衡而影响预后，故大肠糟粕也可谓之毒邪。人体内能与外界相通的器官只有肺和大肠，这可能是该致病过程的物质基础。
3 依据“肺与大肠相表里”理论治疗脓毒症的机制探讨
3.1 调节黏膜免疫
黏膜是机体最早接触外界病原体的主要部位，具有免疫防御的功能，呼吸道黏膜和肠道黏膜是其主要组成部分，呼吸道黏膜与外界接触最多，肠道黏膜面积最大，呼吸道和肠道黏膜设立了一道物理屏障，以防止病原微生物的侵入。当其中一处黏膜发生病变时，可以通过免疫细胞的迁徙传至另一处黏膜，通过淋巴细胞的归巢机制联系，共同发挥局部特异性免疫功能，影响机体各部位的器官。且二者均以分泌性免疫球蛋白A为主要抗体，构成公共黏膜反应系统。这种黏膜免疫机制是肺肠合病的物质基础，也是相关黏膜免疫的共同分子基础[5]。
3.2 改善微生态
脓毒症患者常伴有腹泻或便秘，这是肠道菌群紊乱所致，容易伴随严重的细菌感染。微生物菌群可以起到调节代谢、抑制免疫、生物拮抗的作用，下呼吸道是人体定植菌最少的区域之一，而肠道是微生物最密集的区域之一，但是下呼吸道与肠道菌群的组成十分相似。现代医学研究提出了与肠-肝轴、肠-脑轴类似的肺-肠轴理论，认为肺部和肠道菌群会相互影响，肠道微生态紊乱在研究中往往与肺部疾病的易感性有关，当肠道微生态失衡时，可能会伴有肺部炎症的发生与发展，其机制可能为肠源性内毒素的释放及肠道菌群移位导致炎症介质大量释放，与“肺与大肠相表里”理论不谋而合[6]。
3.3 减轻炎性反应
第2组固有淋巴样细胞(ILC-2)在黏膜屏障处大量存在，并充当2型炎症和组织修复的关键起始物，能将炎症信号从肠道募集到肺和其他器官，放大炎性反应，从而引发脓毒症。因此可以认为肺部发生的炎性反应与肠道密切相关，肺病治肠可以在改善肠道屏障功能的同时显著减轻炎性反应，进一步改善肺的通气功能[7]。
4 经典方药分析
王今达教授根据异病同治原则提出了脓毒症的“三证三法”:一是毒热证清热解毒法，二是瘀血证活血化瘀法，三是急性虚证扶正固本法[8]。曹书华等[9]从“肺与大肠相表里”观点出发，发现临床上脓毒症患者常有便秘、腹胀的情况，应用通里攻下法可有效改善，于是在“三证三法”的基础上提出了腑气不通证，治法用通里攻下法，即形成现在最受认可的“四证四法”。采用通里攻下法引邪外出对治疗脓毒症之腑气不通起到显著作用[10],同时注意补益元气。故扶正祛邪是中医治疗脓毒症的根本原则，其中“肺肠同治”的代表方凉膈散与宣白承气汤是治疗脓毒症的经典方药。
4.1 凉膈散
凉膈散出自《太平惠民和剂局方》,方药组成包括大黄、芒硝、山栀子、连翘、甘草、黄芩、薄荷、竹叶。方中连翘清解心肺热毒，配伍黄芩清心胸郁热；山栀子泻三焦火，引火下行；薄荷、竹叶外疏内清；芒硝、大黄荡涤胸膈积热；甘草调和诸药。诸药共奏泻火解毒、清上泻下之功。六腑以通为用，腑气不通，内毒蕴结体内，影响肺的宣发肃降功能，进一步导致大肠传导功能失常，不能传导糟粕，毒邪累积更甚，从而进一步加重肺的损伤[11]。凉膈散清上与泻下并行，使郁热从前后分消，有助于清除毒邪，改善症状。临床研究表明，凉膈散是治疗脓毒症ALI的有效方。研究表明，凉膈散的有效成分可以促进体内促炎与抗炎反应的平衡，减轻脓毒症炎性反应对机体的损伤，也可减少炎症因子如白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-1β(IL-1β)的释放，抑制体内细胞因子风暴，有效改善脓毒症的微循环障碍，避免炎性级联反应对肺部的进一步损伤，可以明显缩短患者机械通气的时间，同时还可改善机体的高凝症状，从而改善ALI症状[12]。
4.2 宣白承气汤
宣白承气汤出自吴鞠通《温病条辨》,由生石膏、生大黄、苦杏仁、瓜蒌皮组成，具有宣肺化痰、泄热攻下的功效。现代研究表明，宣白承气汤可以调节肠道免疫，抑制炎症因子释放，还能抗氧化应激损伤[13]。方中苦杏仁宣肺止咳，其有效成分苦杏仁苷可以抑制免疫反应[14];瓜蒌皮润肺化痰，其所含的部分氨基酸具有稀释痰液、减少炎症分泌物的作用[15,16];大黄可通腑泄热，促进肠道内毒素的排泄，减少细菌进入血液循环，减轻炎性反应[17],大黄所含成分大黄素能清除自由基，抑制脂质过氧化引起的肺组织损害，从而保护肺组织[18];石膏清热泻火，其含有丰富的钙盐和微量元素，可以抑制IL-6释放，减轻炎性反应，控制感染[19]。总之，应用宣白承气汤治疗脓毒症，有利于恢复肺气宣降功能，使痰热得清，咳喘停止，腑气通畅，同时可以减轻炎性反应，改善患者的呼吸功能和灌注指标，从而改善预后。
5 病案举隅
患者，男，86岁，因“咳嗽、咳痰、气喘1 d”于2021年9月27日入院。患者1 d前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，痰白黏难咯，伴气喘，活动后明显，乏力嗜睡，偶有意识不清，小便正常，大便秘结。舌淡苔白腻，脉滑。查体：体温36.9 ℃,脉搏90～120次/分，呼吸32次/分，血压120/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。辅助检查：血气分析：pH 7.280,二氧化碳分压20.8 mm Hg, 血氧分压50 mm Hg, 乳酸16.20。血常规：白细胞15.72×109/L,中性粒细胞百分比87.5%,血红蛋白78 g/L。降钙素原20.54 ng/mL,C-反应蛋白357 mg/L。尿常规：尿蛋白(+++),尿白细胞(+++)。胸部CT显示：双肺炎，胸腔积液。序贯器官衰竭(SOFA)评分>2分。西医诊断：重症肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭，胸腔积液；泌尿系感染；低蛋白血症；贫血；左股骨粗隆间骨折术后；前列腺癌术后。中医诊断：咳嗽，气虚痰湿证。入院后西医予抗感染、呼吸功能支持、循环支持、利尿及营养支持等对症治疗。中药拟方如下：大黄6 g, 生石膏30 g, 知母20 g, 瓜蒌15 g, 连翘6 g, 黄芩片10 g, 金银花10 g, 人参片10 g, 黄芪15 g, 柴胡10 g, 甘草片6 g。7剂，颗粒剂，每日1剂，水冲服。辅以血必净注射液治疗，用药后诸症好转，神志转清，体征平稳。
按语：该患者咳嗽、咳痰，痰难咯出，伴气喘、乏力嗜睡，甚则神志不清，此为患者素体虚弱，久病致正气亏虚，无力抵御外邪，毒邪内蕴，发为脓毒症，辨证属急性虚证，予对症治疗，配合凉膈散合宣白承气汤加减以扶正祛邪、益气化痰、通腑泄热。方中金银花、连翘清热解毒，清上焦心肺之毒，配伍黄芩、柴胡升清降浊，解郁退热，以助清胸膈之热；瓜蒌清热涤痰，宽胸散结，润燥滑肠；患者正气虚衰，予少量大黄引火下行，通腑泄热，同时配伍人参、黄芪益气扶正祛邪；再加石膏、知母清热泻火，滋阴润燥，清解气分之热；甘草调和诸药；再加血必净注射液活血化瘀，通利血脉，患者病情得以好转。
6 小结
综上所述，将“肺与大肠相表里”理论应用于治疗脓毒症，是中医整体观念的独特优势，脓毒症属中医“温病”范畴，其本质是正虚邪盛。中医药治疗脓毒症主要是对正邪双方关系进行有效的整体调节，以达到祛邪扶正的目的。根据既往临床经验，结合脓毒症的病因病机和临床证候，笔者认为基于“肺与大肠相表里”理论的肺肠同治法对于脓毒症有重要的临床应用价值，为脓毒症的治疗提供了新的思路与方法，但需要注意的是目前关于中药相关制剂不良反应的临床研究报道较少，中医证候的辨证论治也没有统一的规则，因此小样本量和独特治疗方法的临床研究仍需要大量高质量的研究加以验证。
来源：中国民间疗法 作者：张钰芮 梁静
山西中医药大学 山西省中西医结合医院
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