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淄博王氏妇科基于络病理论运用虫类药经验
络病理论以经络学说为基础，以络脉和络病为研究内容，对临床常见病尤其是疑难重病有较好的疗效，是中医理论体系中特殊的组成部分。淄博王氏妇科悬壶齐鲁，造福一方，是山东著名中医妇科流派，迄今传承已至三代，其奠基人王云铭先生为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴。淄博王氏妇科善用络病理论辨证论治妇科疾病，认为妇科病的病理本质为“不通”,并依据叶天士“凡病宜通”的思想和“络以通为用”的治则，临床常用虫类药以通经络、开结气、散壅滞，经验独到，疗效显著。笔者有幸侍诊淄博王氏妇科学术经验继承人张登山，现将王氏妇科基于络病理论运用虫类药经验总结如下。
1 络病理论概述
古人将水利中“经”与“络”的概念取象比类，认为“经”为路径、主干，“络”为网络、分支，并运用于中医学中，提出“经络”的概念，其中经脉按路线循行，而络脉似网络纵横。络脉自经脉别出，络属脏腑。脉络循行分布于人体各脏腑和组织之间，构成一个遍布全身上下、纵横交错的网状结构，从而起到贯通营卫、运行气血津液、沟通人体脏腑内外的作用[1]。络病即为络脉损伤所致的病变，临床表现为疼痛、麻木、痿废、瘫痪、癥积、青筋、出血、水肿、斑疹等[2]。
络病学说萌芽于《黄帝内经》,成形于《伤寒杂病论》,成熟于《临证指南医案》[3]。《黄帝内经》创立“经络学说”,首次论述络脉与络病，并提出“以见通之”的治疗目的和“络病治血”的治疗大法，为络病理论奠定基础。汉·张仲景重视经络在内伤杂病中的作用，创立了诸多治疗络病的方药，尤其善用虫类药。清·叶天士宗《黄帝内经》之理论，承仲景之经验，提出络痹、中络、血瘀在络、络中瘀痹、络虚等络病概念，论述“久病入络”“久痛入络”的络病病机，应用辛润通络、辛香通络、化瘀通络、虫蚁搜剔通络、补虚通络等络病治法，形成了一套系统而完善的“络病理论体系”[4]。
近年来，络病学说因其疗效显著，逐渐引起医学界的关注。吴以岭教授通过对络病学说的理论和临床研究，提出“三维立体网络系统”[5];研究络脉的生理功能，将其分为以运行经气为主的气络和以运行血液为主的血络，二者分别为“经气环流系统”“心脉血液循环系统”的网络分支[6];完善络病的辨证论治，总结病因病机，阐明临床表现，概括辨证规律，提出治疗原则，归纳用药经验[7];基于“气—阴阳—五行”思想，提出“承制调平”的核心理论[8,9],形成了系统的络病理论体系。
2 络病理论与妇科疾病的关系
女子以血为本，以气为用。经脉之气血在网状分布的络脉中弥散渗灌至全身，发挥“气主煦”“血主濡”的生理功能，并通过络脉末端的孙络完成黑浊之血的回流和津血的交换平衡。络脉通畅，经气输布不滞，津液弥散不聚，血液流畅不瘀，络脉气血调和，则络病不生。若外邪袭络或七情伤络，络气郁滞，络脉津血交换紊乱，津凝成痰，津聚为湿，血滞为瘀，痰瘀胶着，络脉不通，发为络病。痰瘀日久，阻塞络脉，壅遏更甚，痼疾难愈。此外，若病程日久，正气耗伤，则脉络受损；或疼痛日久，气血壅滞，致脉络瘀阻；或血瘀日久，亦可损及络脉，故久病、久痛、久瘀均可入络，使病情缠绵难愈。
妇人多体质虚弱，易受外邪侵袭，且心思细腻，易怫郁不悦，皆可损伤络脉，日久生痰成瘀，反复发作为病。且妇人多痛证、血证，病久亦可入络。如络脉绌急或瘀阻，痉挛不通导致痛经；瘀阻络脉，血不循常道发为崩漏；瘀阻胞络，胞络不通出现闭经；邪稽络脉，日久不祛，发为癥积；瘀久化热，或外邪壅滞，热毒滞络，导致炎症。故临床上王氏妇科常运用络病理论辨证施治。
3 常用虫类药物
《金匮要略》中有多首化瘀方剂应用虫类通络药物。叶天士对仲景通络之法高度赞赏，并在此基础上提出“络以辛为泄”的治法，善用虫类入络药。叶天士认为，虫蚁诸灵与一般通络药物不同，其迅速飞走，灵动迅速，搜剔络邪，可通凝滞之血，宣郁结之气，攻络中之沉疴痼疾。吴鞠通认为虫类药有“无微不入，无坚不破”的特点。淄博王氏妇科学习先贤百家之长，结合自身临床经验，对虫类药物的运用经验独到。
3.1 化瘀通络类
《神农本草经》云水蛭“逐恶血瘀血”“破血瘕积聚”,但又“破瘀而不伤新血”。《药性论》载土鳖虫“治月水不通，破留血积聚”。上二味均味咸，归肝经，有小毒，可入血络，破瘀血，软坚积。有学者通过网络药理学分析发现水蛭通过多成分、多靶点、多途径发挥活血化瘀的作用[10]。实验研究证明，土鳖虫活性肽组分可改善大鼠血液流变学指标，降低血脂4项指标和改变血液因子含量[11]。王氏妇科善用上药治疗癥积日久、血瘀较甚者，以及血瘀所致的闭经、痛经。
地龙味咸、性寒，归肝、脾、膀胱经，可通经络以破血结，又能引诸药直达病所；蜈蚣味辛、性微温，有毒，入肝经，张锡纯认为其“走窜之力最速”,可开气血凝聚。因上述两药均可祛恶血、通血络，王氏妇科用于治疗不孕症，尤其是输卵管不通或通而不畅者，以及未破裂卵泡黄素化综合征者。现代药理学研究表明，地龙中富含具有溶栓活性的蛋白类成分[12],蜈蚣具有抗凝作用[13]。另外，女子乳头为厥阴经所司，乳房属阳明经所主，穿山甲入肝、胃经，《本草纲目》言其“通经乳，下乳汁”。临床研究表明，穿山甲具有催乳作用[14]。对于产后缺乳者，王氏妇科常在临床上应用穿山甲配伍王不留行、路路通等通经下乳。
3.2 散结通络类
鸡内金味甘、性平，明·缪希雍言其为“消化水谷之所”。张锡纯认为其不仅“消脾胃之积”,又“善化瘀积”,故可用于治疗女子癥瘕和月经后期。现代研究表明，鸡内金具有调节心血管系统的作用，可改善血液流变学，降低血脂水平[15]。牡蛎、鳖甲味咸、性微寒，归肝、肾经，软坚散结，散癥积痞块。《名医别录》言牡蛎可“除老血”。研究发现，牡蛎酶解产物具有免疫调节、抗病毒、抗癌、抗氧化、抗衰老的作用[16]。《药性论》云鳖甲“治心腹癥瘕、坚积”。临床研究表明，左炔诺孕酮宫内缓释系统联合鳖甲煎丸治疗子宫腺肌症效果显著[17]。王氏妇科常应用上3味药物治疗癥积、多囊卵巢综合征、未破裂卵泡黄素化综合征等。
4 临床应用
4.1 痛经
内伤七情，络气郁滞，血行不利，或素体虚弱，络气虚滞，运血无力，导致津血互换失常，瘀血内生，病久入络，络脉瘀阻，不通则痛。寒邪凝滞，络脉绌急，亦可导致痉挛疼痛。且久痛、久瘀均可入络，故病久则络脉气血壅塞瘀阻更甚。本证症见经行腹痛拒按，固定不移，经血色紫暗，有血块，舌下青筋显露，舌紫暗或有瘀斑，脉紧涩。
王氏妇科自拟化瘀止痛方以化瘀温经、通络止痛。本方为养血活血之桃红四物汤去重浊滋腻之熟地黄，以活血通络之赤芍易养血敛阴之白芍，加水蛭、延胡索、五灵脂等祛瘀通络、行气止痛之品而成。水蛭因其味道腥臭，难以下咽，故应用时将其制成胶囊，淄博市中医医院自制剂化瘀散结胶囊仅水蛭一味，既可矫味，又便于携带，可除血瘀、破癥积、散瘕聚。诸药合用，行气络之滞，散血络之瘀，温胞络之寒。
若伴有乳房胀痛等络气郁滞者，加柴胡、郁金、橘核疏肝理气畅络；兼见小腹冷痛喜暖等寒邪袭络者，予艾叶、炮姜、乌药散寒暖胞温络；伴乏力少气等络气亏虚者，加红参、黄芪益气补中养络；合并子宫内膜异位症等络脉瘀阻者，加三棱、莪术破血逐瘀通络；合并盆腔炎性疾病等热毒滞络者，佐败酱草、红藤、连翘清热解毒凉络；合并癥积者，常予浙贝母、夏枯草、鳖甲软坚通络消积。
4.2 癥积
素体脾虚或嗜食肥甘，脾运失健，不能运化水液，津液凝聚生痰；气虚运血无力，或气郁血行滞涩，血壅络脉成瘀。津血同源，于络脉互换，故痰瘀亦常胶着阻于络脉，导致气血运行不利，络脉瘀阻，甚至日久瘀塞，息而成积。而络脉为痰瘀阻滞，津血运行愈发障碍，痰湿、瘀血壅滞愈甚。对于妇科癥积，症见小腹包块，积块较硬，固定不移，可伴有疼痛，治宜祛瘀化痰、通络消癥。
王氏妇科常予经方桂枝茯苓丸改丸为汤以活血破瘀，加牡蛎、醋鳖甲软坚散结消癥。王氏妇科认为，消癥宜缓，故临床常嘱患者服三日汤剂后，服一日中成药桂枝茯苓丸，防久服中药伤及脾胃，又可提高患者依从性，使癥积缓而消之。
若痰湿重者，可见胸脘痞闷，带下量多色白，舌淡胖，苔白腻，加苍术、浙贝母、法半夏化痰通络消积；血瘀重者，可见面色少泽，舌质紫暗，舌下青筋明显，加莪术、没药、水蛭破血散结行络；伴腹痛者，加延胡索、三七、川芎活血利络缓急；脾虚气弱者，加红参、白术健脾益气养络；伴有乳腺增生者，加皂角刺、柴胡、薄荷疏肝调畅经络。
4.3 输卵管炎性阻塞性不孕
输卵管为输送孕卵的中空管腔，符合络脉“络以通为用”的生理特点和“不通”的病理特征[18]。外感火毒之邪，或络瘀日久化热，热毒滞络，导致输卵管炎性增生、渗出。瘀毒滞于络脉，气血运行失畅，气滞、血瘀、痰湿阻于络道更甚，脉络不通，最终导致输卵管阻塞。本病临床表现为婚后多年不孕；查体可见附件区增厚或压痛；输卵管造影见输卵管不通，或通而不畅，或输卵管积液。
王氏妇科自拟化瘀通管方以化瘀清热、通络行滞。方中三棱、莪术破血气，散壅滞，通血脉；丹参、当归、牡丹皮、赤芍、白芍、川芎活血通脉，养血和络，祛瘀而不伤正；土鳖虫、水蛭、地龙、王不留行破血逐瘀，搜剔经络；蜈蚣、路路通祛风通经活络；皂角刺、连翘清热散结，托毒排脓；鸡内金化血瘀、通血络、开壅塞，炒麦芽行肝气、畅气络、散结气，上二味又可健脾助运，防虫类药物伤及脾胃；佐以少量党参补气荣络，防攻伐太过而伤正，又为诸药开通经络提供动力。全方行血络，散血滞，清血热，开结气，以祛邪为主，兼顾和血脉，养络脉，护脾胃，使脉调、络畅、管通。
若小腹疼痛剧烈者，加延胡索、郁金、川楝子凉血行气止痛；热结血瘀甚者，加大黄、红藤、败酱草泄热化瘀散结；伴有输卵管积水者，加泽兰、芥子祛湿涤痰通络。
4.4 排卵障碍性不孕
卵泡不能按时破裂排出亦体现了络脉不通的病理实质。邪客络脉，络中气血环流不畅，津停成痰，血滞为瘀，痰瘀壅于络脉，胞络壅滞，则卵泡难以破裂排出。郑惠芳教授认为卵巢按时排出卵泡类似于腑“传化物而不藏”的特点[19]。故临床可运用络病理论论治排卵障碍性不孕。本病临床症见婚久不孕，卵泡监测显示无优势卵泡，或卵泡成熟不破裂排出。王氏妇科在治疗原发病的基础上提出分期治疗，在排卵前超声监测优势卵泡直径大于18 mm 时，予活血散结通络之法，促使卵泡成熟排出。
王氏妇科针对本病自拟破卵汤。方中应用三棱、莪术、桃仁等大量活血祛瘀药行瘀破滞通络；土鳖虫、路路通、王不留行、蜈蚣、皂角刺祛瘀通络以疏利经脉，提高排卵动力；醋鳖甲、鸡内金散结溃坚以散血凝聚，降低排卵阻力；四物汤加减以养血荣络，助卵泡发育；红参、黄芪益气养络，促卵泡排出；柴胡疏肝气、畅络脉、升阳气，淫羊藿、桂枝通阳气、温经气、煦络脉，促使阴阳转化，助阳气鼓动；棕榈炭收敛止血固络，防止活血药损伤络脉而致出血。全方谨循“络以通为用”的治则，以行血脉、通血络、散壅滞为主，佐以益气养血荣络，促使卵泡发育、成熟及排出。
若痰湿较甚，合并多囊卵巢综合征者，加白术、苍术、茯苓健脾涤痰开络；络气郁滞，合并高泌乳素血症者，加炒麦芽、郁金、薄荷疏肝调畅经络；湿热滞络，合并盆腔炎性疾病者，加黄芩、连翘、败酱草清热解毒凉络。
5 注意事项
王氏妇科强调，有毒之虫类药物用之宜慎，在辨证论治基础上要更加重视药物配伍及炮制，严格控制剂量和服药疗程，不可过服，中病即止，但又不可投鼠之忌，抛却其治病攻邪之效。如果在遣方用药时，能够正确、合理地使用虫类药物，则能“变毒为宝”,解患者之苦[20]。虫类药物祛邪多峻猛，性味多寒凉，易伤及正气及脾胃，故应用时宜攻补兼施，固护脾胃。另外，还需注意虫类药物的煎服法：介壳类药物质地坚硬，有效成分难溶于水，故应先煎，如牡蛎、鳖甲等；一些虫类药物稀缺珍贵，或为提高临床药效，应研末冲服，如蜈蚣、地龙等。此外，虫类药物因其毒性强、作用烈、破血猛，为妊娠禁用药，故应用前应先排除妊娠可能。
来源：中国民间疗法 作者：李珂 张登山 刘卉
山东中医药大学 山东省淄博市中医医院 山东中医药大学附属医院
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