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穴位注射治疗妊娠剧吐临床疗效的Meta分析
孕妇妊娠5～10周频繁恶心呕吐、不能进食，体重较妊娠前减轻≥5%、体液电解质失衡及新陈代谢障碍，除外其他疾病引发的呕吐，称为妊娠剧吐。严重的患者往往出现脱水、电解质紊乱、肝肾损害等临床症状或发生wernieke综合征，威胁孕妇生命安全时需终止妊娠。据统计，本病的发病率约为0.5%～2%，一旦发生，后果严重[1]。目前导致妊娠剧吐的病因尚不明确，主要的治疗为对症支持治疗，即通过大量补液纠正电解质紊乱及镇静治疗等。经过对症处理等待妊娠反应的自然消失[2]。根据中医的经络理论，人体的生理、病理过程与相关穴位有密切的联系，可以用针刺及药物对穴位进行机械和化学刺激，达到疏经通络、调和气血、平衡阴阳的目的，而穴位注射疗法即在进针得气后，通过注射药液充满整个穴位空间，持续作用时间长，产生的药理作用起效快，作用强，效果显著[3]。
为了提高妊娠剧吐的治疗效果，近年来国内出现了大量穴位注射治疗妊娠剧吐疗效观察的对照研究。鉴于此，本研究采用Meta分析的方法系统评价穴位注射治疗妊娠剧吐疗效观察的Meta分析，以期为临床提供循证参考。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
国内外公开发表的随机对照试验 (RCT) ，语种限定为中文。
1.1.2 研究对象
符合妊娠剧吐相关诊断标准及诊疗指南[4]的妊娠妇女。
1.1.3 干预措施
试验组患者在常规静脉补液基础上采用穴位注射疗法，对照组仅采取常规静脉补液支持疗法;
1.1.4 结局指标
参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[4]并结合实际情况进行拟定。治愈:呕吐停止，各项不适症状消除后无复发，饮食恢复正常，尿酮体阴性，各项生化指标均恢复正常。有效:临床不适症状基本消失，饮食基本改善 (可为不同程度) ，尿酮体减少或转阴，各项生化指标基本恢复正常;尿酮体改善情况:尿酮体减少或转阴。
1.1.5 排除标准
(1) 无对照的研究; (2) 重复检出的文献; (3) 综述、治疗经验和病案报道; (4) 同一作者的研究排除旧研究选用最新的研究; (5) 非临床研究类文献或非RCT; (6) 数据不完整的研究; (7) 原始文献设计缺乏规范性、报道信息不足、重要资料交代不全的文献; (8) 试验组或对照组治疗方式为多种方法结合，未突出穴位注射作为主要治疗方法并起到主要治疗效果的RCT文献。
1.2 检索策略
通过计算机检索PubMed、Embase、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方期刊数据库及维普数据库，设定的检索时限为上述各数据库建立开始至2018年11月9日。检索的关键词包括:穴位注射、妊娠剧吐、妊娠恶阻、疗效观察、临床研究、临床试验;同时，采用文献追溯法，使得文献尽可能详尽。
1.3 文献质量评价与资料提取
文献的资料提取则由两位研究者分别根据相应的标准筛选文献、提取数据并交叉核对，如遇分歧，则通过第三位研究者进行协商解决。根据Cochrane系统评价员手册5.1.0对相关研究进行质量评价，具体包括以下6个方面: (1) 具体随机分配方法; (2) 分配方案是否隐藏; (3) 是否采用盲法; (4) 结果数据的完整性; (5) 是否选择性报告研究结果; (6) 其他偏倚来源。同时，应用Jadad质量评分量表对纳入研究进行质量评价。
1.4 统计学方法
采用统计软件Rev Man5.2进行Meta分析。其步骤是先对纳入研究进行异质性分析来判断异质性大小，若P>0.10, I2≤50%，则证明各结果间无异质性，采用固定效应模型进行分析;反之，则采用随机效应模型进行Meta分析。分类变量采用比值比OR为效应分析统计量，区间估计采用95%置信区间 (CI) 表示。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 筛选结果及纳入文献基本信息
按照相应的检索词检索，初检出文献298篇，排除各数据库重复文献190篇后，余108篇;阅读标题和摘要后排除明显不符合纳入条件的文献，剩35篇;仔细阅读全文，严格按照既定标准进行筛选后，最终纳入10篇 (项) 研究[2,3,5,6,7,8,9,10,11,12]，共计834例患者，其中试验组及对照组分别417例。文献筛选流程见图1。对纳入的10篇RCT进行评定，结果如表1。
2.2 方法学质量评价结果
10项研究均为RCT，均为中文文献。随机数字表法仅为1项研究提及，3项研究根据入院顺序进行随机，其余6项研究均只提及“随机”但并未阐述具体方法;10篇文献均未描述分配方案隐藏、盲法;10篇纳入文献中有2篇文献发表在中文核心杂志，2篇文献发表在科技核心杂志，1篇为硕士毕业学位论文，其余文献发表在普通期刊;均使用Jada评分量表进行质量评价，得分在1～2分，所纳入研究文献质量均较低，详见表2;运用Rev Man5.2绘制的纳入研究偏倚风险图见图2、图3。
2.3 Meta分析结果
2.3.1 治愈率
10项研究[2,3,5,6,7,8,9,10,11,12]均报道了治愈率 (合计834例患者) ，各研究间无统计学异质性 (P=0.12, I2=36%≤50%) ，故采用固定效应模型合并效应量对纳入的研究进行分析。结果显示，将两组患者按选择穴注的穴位进行亚组分析，两组患者比较，治愈率的差异有统计学意义[合并总OR=4.18, 95%CI (3.02, 5.78) , P<0.000 01]。详见图4。
2.3.2 有效率
纳入的10项研究[2,3,5,6,7,8,9,10,11,12]报道的有效率 (合计308例患者) 无统计学异质性 (P=0.86, I2=0%) ，所以采用固定效应模型合并效应量对相关数据进行分析。结果显示，将两组患者按选择穴注的穴位进行亚组分析，两组患者有效率的差异具有统计学意义[合并总OR=4.95, 95%CI (2.66, 9.23) , P<0.000 01]。详见图5。
2.3.3 尿酮改善情况
9项研究[2,3,5,6,7,8,9,11,12]报道的尿酮体改善情况 (合计734例患者) 经分析无统计学异质性 (P=0.91, I2=0%) ，同理，采用固定效应模型合并效应量分析。结果显示，将两组患者按选择穴注的穴位进行亚组分析，两组患者的尿酮改善情况比较，差异均有统计学意义[合并总OR=7.51, 95%CI (4.05, 13.90) , P<0.000 01]。详见图6。
2.4 纳入研究发表偏倚
各研究治愈率、有效率的Egger’s检验P均>0.05，提示无明显发表偏倚，尿酮改善情况的Egger’s检验P<0.05，提示漏斗图不对称，存在发表偏倚。详见表3。
2.5 治愈率的序贯分析
选取治愈率进行序贯分析，进一步判定治愈率的Meta分析是否具有统计学意义。设定Ⅰ类错误概率为α=0.05，Ⅱ类错误概率为β=0.1，以样本量为期望信息值 (RIS) ，采用TSA v0.9软件，根据Meta分析的结果，如图7所示，Z值曲线 (曲线B) 在纳入第2个研究后同时穿过传统界值 (直线D) 、TSA界值 (曲线A) 、样本量期待值 (直线C) ，说明纳入的多项研究累计的样本量已达到期望值，得到了肯定的结论，不需要更多的试验，之后纳入的研究进一步肯定了统计结论。但是，因为纳入文献质量偏低，因此，即使已到达TSA界值，仍需要更多严格的临床随机对照试验加以证实。
3 讨论
严重的妊娠剧吐大量消耗机体内的维生素B1、维生素K，从而增高孕妇患Wernicke综合征及出血的风险，Wernicke综合征为较严重的并发症，若不及时治疗，其死亡率高达50%[13]。研究表明，妊娠剧吐大大增加胎儿出生体重低及早产的发生率，进一步证实了妊娠剧吐与不良围产结局密切相关[14,15]。目前，西医病因尚不明确，可能与HCG水平升高、雌激素、精神状态、生活环境及经济状况，也可能与幽门螺旋杆菌感染有关[1,16]。目前西医治疗尚无特异治疗方式，所给予的对症治疗效果不明显且易复发。因此，寻求一种更为有效的治疗措施显得尤为重要，目前多采用中西医结合方法治疗妊娠剧吐[17]。
“妊娠剧吐”即中医病名中的“妊娠恶阻”。根据中医基础理论，脾胃虚弱或素性肝旺或怒及伤肝，加之孕后经血不泻、冲气较盛、冲气上逆、胃失和降均可导致妊娠恶阻[18]。穴位注射作为一种传统中医疗法，将中医的经络理论发挥得淋漓尽致。其主要操作为:用针头刺入特定穴位一定深度，得气后注入药物，持续发挥刺激作用以达到治疗目的[19]。
本研究正是以治愈率、有效率以及尿酮改善情况为结局指标，通过纳入的10篇研究，系统评价穴位注射治疗妊娠剧吐的疗效，结果显示，在治愈率、有效率、尿酮改善情况方面，穴位注射均优于对照组常规治疗效果，差异有统计学意义。这与金珉等[20]2016年Meta分析得出的结果一致。另外，对10篇研究的治愈率进行序贯分析，结果亦进一步证明治愈率的Meta分析有统计学意义，这可能是选取穴位以及注射的药物本身就有一定止吐效果，联合使用就使得临床效应更明显。综上，穴位注射疗法治疗妊娠剧吐效果显著，充分发挥了中医传统疗法的优势，值得大力应用和推广。
然而，本研究亦存在局限性: (1) 尽管纳入文献中有数篇发表在中文核心或科技核心杂志，但总体文献质量较低; (2) 纳入文献中有6项研究均只说明了“随机”，但并未指出具体随机方式;该试验的分配方案隐藏、盲法均存在一定难度，纳入文献均未描述，不排除偏倚、实施偏倚及统计偏倚的可能; (3) 所纳入的研究均为回顾性研究，没有前瞻性研究; (4) 尿酮改善情况Egger’s检验提示存在发表偏倚;因此，仍需要大量且严谨的随机化、多中心对照研究进一步证实穴位注射治疗妊娠剧吐的效果，为本病的临床治疗提供循证依据。
来源：针灸临床杂志 作者：林小杨 沈秋娴 庄礼兴
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