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膝骨关节炎(knee osteoarthritis, KOA)是一种膝骨关节退行性病变。随着人们生活方式的改变及人口老龄化现象的加重，KOA已成为老年人常见的致残性、退行性疾病之一，如何更好地防治KOA已成为许多专家学者的共识。温通刮痧疗法历史悠久，方法独特，简便安全，适用范围广，疗效可靠，具有刺激机体局部气血循环、改善微循环障碍、减轻局部炎性反应的作用[1]。为进一步证实温通刮痧疗法在KOA诊疗中的作用，笔者将从以下几个方面进行论述。
1 对膝骨关节炎的认识
1.1 中医认识
KOA属于中医“痹病”“骨痹”等范畴。《素问·痹论》记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”其病机多源于外邪侵袭、经络阻塞、气血运行不畅等因素[2]。根据《黄帝内经》中“肝主筋”“肾主骨”理念，当肝肾不足时多出现肢体疼痛和活动不利症状，从而发为“痹病”“骨痿”等病[3]。《三因极一病证方论》曰：“然六淫，天之常气，冒之则先自经络流入，内合于脏腑，为外所因；七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因，其如饮食饥饱，叫呼伤气，尽神度量，疲极筋力，阴阳违逆，乃至虎狼毒虫，金疮踒折，疰忤附着，畏压溺等，有悖常理，为不内外因。”将病因归纳为内因、外因、不内外因三大类，其在痹病的病因病机中体现如下：外因即为风、寒、湿等外邪侵袭体表，以及外伤等因素；内因包括情志、体质、年龄等因素；饮食劳倦、房室不节则归为不内外因，对机体的筋骨劳损均有影响。本病多属本虚标实，本虚责之于机体正气不足、肝肾亏虚等，标实责之于六淫邪气侵袭机体、气滞血瘀等[4]。因此，在治疗KOA的过程中，应注重标本、内外兼治，既要做到调控机体内部气血、阴阳平衡，又要预防外界六淫邪气侵袭机体。
1.2 西医认识
KOA是以膝关节疼痛、活动受限及肌肉功能障碍为主要临床表现的一种膝关节退行性病变[5],其特点包括关节软骨、脂肪垫、半月板、滑膜及周围韧带等结构改变[6],其发病机制尚未明确。周江涛等[7]认为KOA可能是由于软骨基质、软骨细胞的破坏与损伤及基质结构降解所致。《中国骨关节炎诊疗指南(2021年版)》[8]指出我国KOA患病率逐年上升，且女性高于男性，农村高于城市。KOA的首选辅助检查方法即X线检查，可评估骨结构，识别边缘骨赘、关节间隙狭窄和评估其严重程度，但显示软组织的能力较低[9,10]。磁共振成像(MRI)分辨率高，可以充分评价关节软骨、骨髓、韧带等软组织病变[11]。肌骨超声检查可对病变的软组织及骨骼进行动态评估，具有较高的诊断价值，能弥补X线检查的不足[9,10,11]。KOA是由多种因素引起的疾病，早期多表现为关节周围压痛、屈伸受限、关节肿胀等症状[5,12]。其常规检查包括膝关节的检查，内容包括膝关节是否肿胀、关节功能检查、关节疼痛的特点等[13]。
2 温通刮痧疗法
温通刮痧疗法立足于传统刮痧，结合现代医学技术，将艾灸、刮痧、推拿三者有效结合在一起，融合了三者的共同优势。该疗法不仅能通过调节人体内的气血等，实现人体内在系统的动态平衡，起到解表散寒、益气补中、疏通经络的作用[14],且具有改善局部血液循环、促进淋巴液回流、加快新陈代谢等作用，能缓解疼痛和改善关节功能[1,15]。
2.1 温通刮痧疗法操作方法
温通刮痧疗法操作遵循“从上往下刮、从内往外刮”的原则，按照“开穴、刮痧、推拿按摩”依次进行[15],具体操作方法如下。第1步(开穴):嘱患者取仰卧位，点燃艾柱，插入温通刮痧杯中，将杯口贴近皮肤，对足少阳胆经穴位、足厥阴肝经穴位及膝关节阿是穴进行艾灸，以施灸部位出现潮红、有温热感为宜，从而打开毛孔。第2步(刮痧):用杯口分别沿足厥阴肝经及足少阳胆经，从膝关节至踝关节，由上而下、由内而外灸刮，手法采用平补平泻法，需保持力度适宜，皮肤以微红或出痧为度[16]。第3步(推拿按摩):刮灸的同时，在疼痛和结节等阳性反应区域结合揉法、点按、拨筋等推拿手法，可放松紧张或痉挛的肌肉[17]。注意事项：在艾灸和刮痧过程中，应注意观察患者对于热度的感觉，并根据患者感觉调整刮痧的力度和手法。温通刮痧后嘱患者多饮温水，膝关节注意保暖，4～6 h内不可接触冷水、洗澡。
2.2 温通刮痧疗法的中医作用机制
温通刮痧疗法借助艾灸之温热有效放松患者的皮肤、肌肉，使阳气进入体内，进而提升疗效。《本草从新》曰：“艾叶苦辛，性温，属纯阳之性，能回垂绝之阳，通十二经、走三阴、理气血、逐寒湿、暖子宫以之灸火，能透诸病而除百病。”强调了艾灸具有温经散寒、温阳补虚、扶阳祛邪等功效。温通刮痧所产生的温热阳气一方面可以温化寒邪，鼓动脏腑正气，从而达到调和机体的目的；另一方面可刺激皮肤、经络等组织，使侵袭机体的外淫内邪通达于外，达到疏经通络、调和气血的作用[18]。
2.3 温通刮痧疗法的西医作用机制
(1)抗炎止痛
KOA的发生主要与炎症因子的表达、关节软骨的营养供应遭到破坏等有关。熊勇[19]通过实验证实，艾灸可降低白细胞介素-1β(IL-1β)和转铁蛋白-α(TRF-α)含量，抑制Bax等蛋白表达，具有防止软骨破坏、抑制细胞凋亡等作用，从而有效减轻关节炎性反应，降低患者膝关节疼痛程度。研究表明，艾灸可降低炎症因子的表达，减轻关节腔压力，促进软骨基质形成，达到减轻膝关节疼痛、改善膝关节功能的目的[20,21]。艾灸在燃烧中所产生的温热效应可激发机体的防御能力和自我修复功能，有效缓解肌肉痉挛，放松局部皮肤状态[22]。刮灸则通过刺激局部皮肤、压痛点等部位，松解局部粘连组织，从而缓解KOA患者的疼痛症状[17,18]。温通刮痧疗法通过结合艾灸与刮痧等优势，放松膝关节周围肌肉，消除炎性反应，从而改善患者症状， 恢复膝关节的正常活动及生理功能。
(2)改善血液循环
KOA的发生与膝关节周围的血液循环存在一定的关系，良好的血液循环可促进膝关节周围损伤的软组织修复，进一步改善循环代谢，加快关节腔内积液的吸收。艾灸的热疗效应及其所产生的化学成分对局部皮肤和穴位具有刺激作用，能扩张膝关节周围毛细血管，改善局部微循环[22]。廖默等[23]通过随机对照研究，发现艾灸过程中产生的光和热均能促进膝关节血液循环，加速新陈代谢。刮灸可通过刺激局部皮肤，促使毛细血管扩张，达到改善局部微循环、增加组织灌流量的作用[24]。研究表明，温通刮痧疗法结合艾灸与刮痧的优点，在治疗腰痛、颈源性头痛、中风后肩手综合征等方面疗效显著，具有打开毛孔、促进血液循环、加快新陈代谢等作用[15,17,25,26]。
(3)提高免疫功能
王新文等[27]提出当关节软骨受到损伤时，可诱导免疫反应，抑制软骨细胞的合成，进一步加重膝骨关节的退变。罗玲[28]通过实验证实，艾灸在一定程度上可降低KOA模型血清皮质酮水平，纠正瘦素水平低下的状态，通过调节细胞免疫与体液免疫，激活局部皮肤的免疫反应而发挥作用。研究表明，刮痧能降低炎症因子的表达，增加组胺类物质释放，具有抗炎及免疫调节作用[29]。温通刮痧疗法是在艾灸与刮痧的基础上进行进一步改善，因此其应具有提高免疫功能的作用，但温通刮痧的确切作用机制并未得到明确的研究证明。
3 典型病例
患者，女，62岁，以“左膝关节疼痛、发凉1年余，加重伴活动受限1周”为主诉就诊。现病史：患者自诉1年前无明显诱因出现左膝关节发凉、疼痛，怕受风寒，其间间断发作，劳累时加重，休息后稍缓解，由于症状较轻，患者未做系统治疗。患者1周前因爬山劳累出现左膝关节疼痛加重，伴左下肢乏力，活动受限，晨起出现左膝关节僵硬，活动后改善。患者为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊检查后以“单侧膝骨关节炎”为诊断收入我科。患者神志清，精神可，饮食正常，夜寐较差，大小便正常。刻下症：左膝关节疼痛、发凉，关节肿胀不明显，难以下蹲，行走不便，多梦易醒，性情急躁，口干口苦，舌质暗红，苔薄白，脉弦细。体格检查：左侧膝关节未见明显肿胀，皮温稍低，髌骨边缘及膝关节内侧间隙压痛明显，髌骨研磨试验阳性，浮髌试验阴性，关节活动度伸直10°、屈曲120°。辅助检查：X线检查提示左侧膝关节退行性病变，内侧间隙变窄，关节边缘有骨赘形成。MRI检查提示髌骨软化，膝关节内侧半月板Ⅱ度损伤，左侧膝骨关节炎。西医诊断：单侧膝骨关节炎(左)。中医诊断：骨痹病，肝肾亏虚证。给予温通刮痧疗法治疗，方法如下：①嘱患者取仰卧位，充分暴露左膝关节至踝关节皮肤，点燃艾柱，放入温通刮痧杯中，在距离皮肤2～3 cm处，艾灸内膝眼、足三里、阳陵泉、阿是穴等穴位，每个穴位艾灸5～10 min, 灸至皮肤微发红即可；②待温通刮痧杯温热后，持刮痧杯与皮肤成45°角，沿膝关节从上而下、从内而外进行刮擦，实施过程中用力由轻至重，针对痛点多刮，以皮肤出现发红、出痧为宜，操作10～15 min; ③取足三里、阳陵泉及阿是穴等穴位，采用刮痧杯边缘或杯身进行拨筋、点按等推拿手法，操作5 min; ④令患者稍作休息，观察5 min, 观察有无不良反应；⑤嘱其戴好护膝，注意膝关节保暖，6 h内禁止洗澡；⑥此疗法每3 d治疗1次，每次1 h左右。治疗两周后，患者自诉左膝关节疼痛及发凉症状较前明显好转，活动自如。
按语：温通刮痧疗法治疗KOA临床疗效较好，可与中药熏蒸、中药溻渍等综合治疗，效果更佳；注意与风湿性关节炎、类风湿关节炎相鉴别；平时注意减少膝关节负重，加强股四头肌功能锻炼。
4 小结
温通刮痧疗法通过结合艾灸和刮痧、推拿等疗法的作用，可有效放松膝关节周围肌肉，改善膝关节血液循环及淋巴循环，从而改善患者症状，恢复膝关节的正常活动及生理功能。温通刮痧疗法在治疗骨关节病，如颈椎、腰椎等疾病方面效果显著，且操作简单，效果显著，获得多数患者的认可，值得临床应用。
来源：中国民间疗法 作者：水晓洋 郭马珑 水根会 岳松涛 郭水洁
河南中医药大学 河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院
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