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膝骨关节炎(knee osteoarthritis, KOA)是一种以膝关节软骨退变及骨质硬化、增生为特征的慢性、退行性、关节性疾病，临床表现为进行性加重的膝关节疼痛及活动受限[1]。KOA的发生发展与年龄、性别、骨密度、家族史、肥胖等因素有关[2],其中年龄被认为是最强危险因素，随着年龄的增长，KOA患病率逐渐升高，我国40岁以上人群KOA的总体患病率达17.0%[3]。膝骨关节炎属中医“膝痹”“骨痹”范畴。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《素问·逆调论》云：“太阳气衰……肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也……病名曰骨痹。”膝痹的产生与外感风寒湿邪、脏腑气血不足、痰湿瘀阻经络有关。针刺是KOA的主要外治法之一，临床治疗以局部取穴为主，远端取穴为辅，可减少炎性反应，保护关节软骨，缓解关节疼痛症状[4,5]。《类经》云：“病在下，取之上，谓如阴病者，治其阳，下滞者宣其上也。”内关是手厥阴心包经络穴，位于前臂前区，可疏通心气、调和阴阳、调节气血运行，以濡养四肢、活利关节，使肢体功能恢复正常，是治疗KOA的远端穴位之一[6,7]。本文从以下几方面浅析内关改善KOA疼痛程度的中医理论基础。
1 内关治疗KOA的中医理论基础
1.1 宁心活血，调神止痛
《素问·刺法论》指出：“心者，君主之官，神明出焉。”《灵枢·经脉》载：“内关……系于心包络。”内关为手厥阴心包经络穴，与心相连，可活血化瘀、宁心安神，调节心主神明的功能。《素问·至真要大论》云：“诸痛痒疮，皆属于心。”《补注黄帝内经素问》言：“心寂则痛微，心躁则痛甚。”心神是影响人体感觉的重要因素，在膝痹的发生发展过程中，相较于心神充沛者，心神不足者在相同强度的致痛因素刺激下痛感更加明显[8]。《素问·五脏生成》云“诸血者，皆属于心”,心主血脉是心主神明的物质基础，心脉通畅，血液得以濡养四肢，是调节心神止痛的必要前提[9]。《标幽赋》云：“住痛移疼，取相交相贯之迳。”心包经与手少阴三焦经相表里，内关又是八脉交会穴之一，与阴维脉相通，能调节多条经脉的气血运行，故有较好的止痛效果[10]。故针刺内关，可宁心安神、活血化瘀，发挥心脏调神止痛的功能，对膝痹起到标本兼治的作用。
1.2 心胃别通，气血流注
《素问·痿论》指出：“阳明者……主润宗筋，宗筋主束骨而利机关。”足阳明胃经不仅循行过膝关节外侧，同时主人体诸筋而濡养肢体、约束关节，是治疗KOA的常用经脉之一[7]。《黄帝内经》指出心和胃在经络循行方面有相交关系：“足阳明之正……上通于心。”“阳明络属心。”同时，心包经和胃经在气血方面也相互关联。《黄帝内经》“开阖枢”理论将阳明和厥阴归属于“阖”之范畴，认为两者分别为三阳、三阴之里，呈向里化生、收敛的趋势，此二经为病易影响人体的气机运动和津血的输布流通，引邪入里，经络不通，而成痹证[11]。殷克敬[12]在“开阖枢”理论基础上提出“经络别通”理论，认为阳明、厥阴为“阖”而相应，厥阴主涵藏阴气，为阴血涵蓄之所；阳明主气之内蕴，为精气化源之地。手厥阴心包经阴血的稳固涵藏，有助于养气、载气，调节阳明经经气，使脾胃水谷精微化生有源，运化畅通，流注周身，濡养四肢关节。此外，谢感共等[13]认为，人体十二经脉的气血循行受时间因素影响，时辰相对冲的经脉间气血存在相互输注关系，其中胃主辰时，心包为戌时，二者相对冲，则足阳明胃经与手厥阴心包经之间有气血灌注的联系，心包阴血输送至胃经，可养胃经经气，疏阳明胃土，以解膝痹。由此可见，通过针刺内关，稳固厥阴阴血的运转，可促使阳明经气血灌注于膝关节，调节人体阖机的阴阳平衡，疏解膝痹之“闭”。
1.3 疏通三焦，上下合担
内关为络穴，交于手少阳三焦经。《难经》云：“三焦者，原气之别使也。”“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦是运行原气、水液和水谷精微的系统，沟通五脏六腑，三焦之气的通利影响脏腑和十二经脉气血，三焦气机调达平和，则气血化生有源，膝痹得以解除[14,15]。针刺内关以调节三焦，有助于改善经气的逆乱、壅滞，疏通痹阻之气血。《马丹阳天星十二穴治杂病歌》云：“合担用法担。”“担法”为一种远端取穴法，病在中而上下取穴，上下两穴互相呼应，通过调节机体整体的平衡改变病变处的气血状态，对包括膝痹在内的肢体经络病证有良好疗效[16,17]。正如《素问·五常政大论》所云：“气反者，病在上，取之下；病在下，取之上；病在中，旁取之。”内关调理三焦气机即可视为一种“担法”,膝痹时选取内关，配合公孙、太冲等穴，成上下合担法，可从平衡整体阴阳的角度出发，疏泄病变之经的气血，泻实补虚，调节人体气机运转，从而改善膝关节的不良环境，缓解KOA的疼痛程度。
1.4 系于阴维，气至病所
内关为八脉交会穴之一，与阴维脉相通。李时珍《奇经八脉考》云：“阴维……在内踝上五寸踹肉分中，上循股内廉……会足太阴、厥阴、少阴、阳明于府舍。”阴维脉起于小腿内侧，经膝关节内侧上行，与脾经、肝经、肾经、胃经和任脉等经脉相会，有维系联络诸阴经的功效[18]。正常情况下，阴阳维脉互相维系，对气血盛衰具有调节溢蓄的作用，但阴维脉易受风湿侵袭，致痰瘀阻滞、湿蕴阴维，出现膝关节沉重无力、膝内侧痛甚等表现[19]。《类经》言：“溢阴为内关，内关不通死不治。”内关作为内外联络的关口，可用于治疗阴气盈盛于内而阳气相背于外之病[20],能排除积聚于体内的病理产物。针刺内关以调节阴维脉，既可祛除阴维脉的病理产物，调节阴维脉循行所过膝内侧的气血运行，还可间接调理肝、脾、胃、肾经等经脉气血，鼓动诸经阴血流动，促进膝部的血液循环，以活血止痛。
2 内关改善KOA疼痛程度的现代研究
2.1 现代医学机制探讨
KOA作为一种慢性炎症疾病，患者疼痛感与脊髓背根神经节中初级感觉神经元的外周敏化和脊髓背角神经元的中枢敏化有关[21]。KOA的疼痛主要由关节局部的炎症因子如白细胞介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、5-羟色胺(5-HT)、前列腺素E2(PGE2)等刺激周围神经末梢，增强外周神经的敏感性，并由神经纤维经脊髓传递至大脑，由脑和脊髓兴奋性神经元释放的内源性阿片类物质如儿茶酚胺和其他神经递质，产生疼痛感觉信息引起[22,23]。内关对缓解颞颌关节紊乱、冠心病、四肢骨折部位术后等引起的急慢性疼痛有肯定疗效[24,25,26]。内关改善疼痛的作用机制可能在于，通过诱导下丘脑和垂体释放内源性β-内啡肽，从而与阿片受体结合，综合发挥中枢性和外周性镇痛作用，同时降低体内IL-1、TNF-α、5-HT、PGE2等的表达水平，抑制局部的炎性反应刺激[27,28,29]。总之，针刺内关可增加镇痛物质β-内啡肽的释放，提高机体的痛阈值，并调节体内炎症因子水平，促进炎症物质代谢，改善人体血液循环，有助于KOA局部环境的改善，进而调控膝关节的疼痛感。
2.2 现代临床研究
邓柏颖[30]采用巨刺法针刺内关治疗24例KOA患者，所有患者症状均得到改善，其中50%的患者关节不适症状消失，活动功能恢复正常。罗本华[31]独取内关治疗47例风湿性膝关节疼痛患者，双膝病变者取双侧穴位针刺，单膝病变者则取健侧针刺，行动气针法，使针感上传过肘关节，针刺时嘱患者活动患侧膝关节，结果显示，患者炎症指标明显下降，治愈率为70.2%,说明内关配合膝部运动能改善膝部疼痛。柳洪胜等[32]发现针刺内关时，患者若能出现发热或冒凉气的主观反应，临床疗效优于无反应者，表明针刺内关产生的“气至病所”有助于机体自主调节，具有温热散寒作用，可疏解膝痹。林逢春[33]在针刺局部阿是穴的基础上配合内关巨刺法治疗膝关节内侧副韧带损伤，结果显示，患者膝关节X线下间隙差值缩小，膝关节疼痛明显缓解，疗效优于单纯阿是穴针刺治疗。此外，刘康等[34]比较针刺内关、太冲和常规局部针刺对KOA的疗效，发现两种取穴方法疗效相当，均能改善患者的膝关节疼痛和僵直症状，而取穴内关、太冲则操作更为简便。
3 小结与展望
内关可从以下方面改善KOA的疼痛程度。①内关可增强心主血脉、主神明的功能，发挥调神止痛的功效，提高机体对疼痛的耐受程度。②内关可推动心包经阴血的运行，激发阳明经经气，输布精微于四肢，以濡养膝部、活利关节。③内关络于三焦经，能疏理气机，并配伍下肢穴位合为“担法”,疏引痹阻之气倾泻，以调节平衡、缓急止痛。④内关通于阴维脉，能清除阴维脉中的病理产物，调控足部阴经，促进膝部血液循环，疏通膝部痹阻。内关对多种疼痛性疾病均有较好疗效，但目前关于内关改善KOA疼痛程度的临床研究文献较少，希望未来能有更多高质量的文献探讨内关改善KOA疼痛程度的疗效及相关机制。
来源：中国民间疗法 作者：汤心语 闫泽昊 夏子涵 石飞 赵乐 李继安
华北理工大学
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