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热敏灸联合中药外敷治疗膝骨关节炎临床研究
国内外研究显示, 针对中老年人群, 膝骨关节炎 (KOA) 在女性发病谱系中排第4位, 男性则排第8位, 发病率高达3%~9%, 是引起疼痛及功能丧失的常见部位之一[1,2]。近年来, 随着世界老龄化人口的逐步上升, KOA的发病率呈逐年上升的趋势。KOA是膝关节的退行性疾病之一, 主要特征为疼痛和功能障碍。在慢性致残性疾病中, 骨关节炎发病率仅次于心血管疾病。KOA的基本特征是关节软骨发生原发性或继发性的退行性变, 并在关节缘形成新骨, 退行性变的速度超过了修复或再生的速度, 主要表现为关节疼痛、僵硬、肿胀、关节积液以及活动障碍, 多发于中老年人, 且严重影响患者的生活质量[3]。中医在治疗KOA方面取得了较大的进展, 治疗手段多样化。在减轻症状、缓减或消除病症等方面均取得了较好的疗效, 其中艾灸在治疗KOA方面疗效显著, 复发率低, 并且患者易于接受, 有一定的优势和发展潜力[4]。
1 临床资料
1.1 一般资料
135例受试者均来源于2016年1月至2017年1月成都市青白江区人民医院中医科住院患者, 按就诊的先后顺序采用查随机数字表法随机分为热敏灸组、外敷组和联合组, 每组45例。3组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 且具有可比性[5]。详见表1。
表1 3组一般资料比较
1.2 诊断标准
参照1995年美国风湿病学会诊断标准, 结合2007年中华医学会骨科学分会修订的《骨关节炎诊治指南》, 并根据临床表现、体征和影像学等辅助检查拟定[6]。
1.3 纳入标准
(1) 符合上述诊断标准的双侧KOA患者; (2) 年龄39~75岁; (3) 最近3个月未进行针灸治疗; (4) 肝肾功能、血常规检查正常; (5) 患者依从性好, 愿意参加本临床研究, 并签署知情同意书。
1.4 排除标准
(1) 合并免疫系统相关性疾病及风湿性疾病的患者; (2) 膝关节合并外伤及有手术史的患者; (3) 合并严重恶性肿瘤及药物不耐受者; (4) 妊娠期、哺乳期妇女。
2 治疗方法
2.1 热敏灸组
探查热敏化腧穴, 检测室需保持安静, 室内温度维持在25~30℃。选择舒适、充分显露病位的体位。采用22 mm×160 cm的特制精艾绒艾条 (江苏康美制药有限公司生产) 。患者仰卧位, 充分暴露膝关节, 用点燃的艾条在患者膝关节周围, 即阴陵泉、阳陵泉、梁丘、血海穴组成的区域内, 距离皮肤3.5 cm左右施行温和灸, 当患者感受到艾热透热 (艾热从施灸部位皮肤表面向深部组织穿透) 、扩热 (以施灸点为中心向周围扩散) 、传热 (灸热从施灸点开始循某一方向传导) 和非热觉中的一种或多种感觉时, 即发生腧穴热敏化现象, 该探察穴点为热敏化腧穴。重复上述步骤, 直至探查出所有的热敏化穴。然后对患者进行雀啄灸、回旋灸和温和灸, 施灸时间为30~60 min, 以患者感传消失为限。每日1次, 10 d为1个疗程, 疗程间隔2 d, 共治疗3个疗程。
2.2 外敷组
予中药外敷治疗, 药方组成为桃仁25 g, 独活20 g, 伸筋草60 g, 牛膝30 g, 刘寄奴30 g, 苏木25 g, 生栀子25 g, 大黄30 g, 防风25 g, 姜黄25 g, 赤芍20 g, 桂枝20 g, 当归30 g, 红花20 g, 威灵仙30 g[7,8]。所有药物共研磨成细末, 适量水煮加醋制成糊状, 用纱布包裹趁热外敷于患者患侧膝关节。每日1次, 10 d为1个疗程, 疗程间隔2 d, 共治疗3个疗程。
2.3 联合组
采用热敏灸联合中药外敷治疗。于患者膝部上方大约3 cm及膝关节周围的皮肤处行艾灸, 定位并记录患者热敏灸腧穴, 然后对患者进行雀啄灸、回旋灸和温和灸, 施灸时间为30~60 min, 以患者感传消失为限。中药外敷治疗同外敷组。每日1次, 10 d为1个疗程, 疗程间隔2 d, 共治疗3个疗程。
3 治疗效果
3.1 观察指标
3.1.1 VAS评分
评价关节疼痛评分, 治疗前后采用视觉模拟疼痛量表 (visual anlogue scale, VAS) 进行评分。VAS评分采用100 mm的直线, 两端处分别表示“无痛” (0分) 和“想象中剧烈疼痛” (100分) 。患者根据其自身感受程度, 在直线上对应部位作记号, 无痛端至所标记处间的距离即为评分分数。其中0~9 mm计为0分;10~40 mm (含40 mm) 计为1分;41~80 mm (含80 mm) 计为2分;81~100 mm (含100 mm) 计为3分。
3.1.2 关节肿胀度评分
关节无肿胀, 计0分;关节相对正常健康人稍肿胀, 计1分;关节肿胀达到与髌骨相平, 计2分;关节肿胀明显高于髌骨, 计3分[9]。
3.2 疗效标准
应用临床上较广泛且公认的Lysholm膝关节功能评分判定, 评分重点含术前是否跛行、是否需要支撑物、有无绞痛、关节不稳以及术后有无痛感、有无肿胀、上下楼梯困难与否、下蹲有无困难等8大项和35个小项进行评价, 拟将其中的“交锁”项目 (含5个小项) 更替为“膝关节屈伸活动度” (含2个小项) , 然后按百分制进行膝关节功能量化制定评价标准。
显效:Lysholm膝关节功能评分>70分。
进步:Lysholm膝关节功能评分51~70分。
改善:Lysholm膝关节功能评分31~50分。
无效:Lysholm膝关节功能评分30分以下。
3.3 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示, 组间比较采用方差分析;计数资料采用卡方检验;等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
3.4 治疗结果
3.4.1 3组治疗前后血清炎性因子含量比较
3组不同时间IL-1、TNF-、PGE-2含量变化相同 (P>0.05) , 3组不同时间IL-1、TNF-、PGE-2含量比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 3组IL-1、TNF-、PGE-2含量比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3组治疗前IL-1、TNF-、PGE-2含量比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。3组治疗后和出院后1个月IL-1、TNF-、PGE-2含量与同组治疗前比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。3组治疗后和出院后1个月IL-1、TNF-、PGE-2含量比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 联合组IL-1、TNF-、PGE-2含量低于热敏灸组和外敷组 (P<0.05) 。详见表2。
3.4.2 3组不同时间膝关节Lysholm功能评分比较
3组不同时间膝关节Lysholm功能评分变化相同 (P>0.05) , 3组不同时间膝关节Lysholm功能评分比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 3组膝关节Lysholm功能评分比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3组治疗前膝关节Lysholm功能评分比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。3组治疗后和出院后1个月膝关节Lysholm功能评分与同组治疗前比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。3组治疗后和出院后1个月膝关节Lysholm功能评分比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 联合组膝关节Lysholm功能评分高于热敏灸组和外敷组 (P<0.05) 。详见表3。
表2 3组治疗前后血清炎性因子含量比较
注:与同组治疗前比较1) P<0.05;与联合组比较2) P<0.05
表3 3组不同时间膝关节Lysholm功能评分比较
注:与同组治疗前比较1) P<0.05;与联合组比较2) P<0.05
3.4.3 3组不同时间膝关节疼痛程度和关节肿胀度评分的比较
3组不同时间膝关节疼痛程度和关节肿胀度评分变化相同 (P>0.05) , 3组不同时间膝关节疼痛程度和关节肿胀度评分比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 3组膝关节疼痛程度和关节肿胀度评分比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3组治疗前膝关节疼痛程度和关节肿胀度评分比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。3组治疗后和出院后1个月膝关节疼痛程度和关节肿胀度评分与同组治疗前比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。3组出院后1个月膝关节疼痛程度评分比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 联合组膝关节疼痛程度评分低于热敏灸组和外敷组 (P<0.05) 。3组治疗后和出院后1个月关节肿胀度评分比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 联合组关节肿胀度评分低于热敏灸组和外敷组 (P<0.05) 。详见表4。
表4 3组患者不同时间膝关节疼痛程度和关节肿胀度的比较
注:与同组治疗前比较1) P<0.05;与联合组比较2) P<0.05
3.4.4 3组临床疗效比较
3组临床疗效的比较, 联合组临床疗效优于热敏灸组和外敷组 (P<0.05) ;3组总有效率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。详见表5。
表5 3组临床疗效比较
4 讨论
《类证治裁·痹证》:“诸痹……良由营卫先虚, 腠理不密, 风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻, 不能宣行, 因而留滞气血凝涩, 久而成痹。”中医学认为膝骨关节炎属“痹证”范畴, 肾虚为本, 血瘀为标, 肾虚贯穿于KOA疾病过程始终, 常外感风寒湿邪, 阻滞关节经脉, 不通则痛[10]。而膝关节KOA多发于中老年人, 指膝关节面软骨发生原发性或继发性退变以及结构的紊乱, 常伴随骨质增生、软骨剥脱等症状, 使关节逐渐被破坏, 导致畸形[11,12]。
本研究发现, 3组患者治疗后和出院后1个月比较, 膝关节疼痛程度和关节肿胀度的差异显著 (P<0.05) , 联合组患者膝关节疼痛程度和关节肿胀度低于热敏灸组、外敷组 (P<0.05) 。中药外敷作为重要的外治方法, 它能促进全身及局部的血液循环和淋巴回流, 直接针对病位发挥作用, 能缓解体表血管痉挛, 活血通脉, 调节免疫功能, 改善胃肠道的吸收功能等。骨伤科老中医许鸿照根据平乐正骨外洗方化裁而来, 以姜黄、红花为君药温经通络活血, 辅以苏木、赤芍、桂枝、当归等, 共奏祛风除湿、活血化瘀、散寒止痛的作用。根据KOA的病因, 肝肾亏虚是发病的基础, 风寒湿邪侵袭和跌仆扭伤为发病诱因[13]。通过中药外敷能改善患膝的血运循环, 减轻血管阻塞及骨内炎症, 降低骨内压, 减轻充血症状。经过多年的临床研究, 苏木煎方是无不良反应, 安全有效的外治方剂[14,15,16]。而热敏灸治疗联合中药外敷的效果更佳, 原因在于疾病状态下, 机体相关体表部位的腧穴会发生热敏化。热敏化腧穴具有喜热、透热、扩热、传热、非热觉的特性。热敏灸以经络理论为指导, 激发经络的感传, 促进经气运行以使气至病所, 发挥其行气活血、温通经络、温煦筋骨及关节的作用, 达到瘀除痛减的目的。热敏化通过以艾灸这种物理刺激方法致使热敏穴反应, 激发经络腧穴的感传, 促进经气运行, 使气至病处, 调理脏腑经络气血, 达到袪风除湿、温经通络、活血止痛之效。膝眼、阳陵泉、犊鼻、梁丘、血海五穴祛风除湿, 滑利关节, 止痹祛痛。中药外敷与热敏灸均属于临床上常见疗法, 具有效果确切, 便于操作, 易于掌握的优点[17,18,19]。
研究还发现, 热敏灸联合中药外敷治疗对KOA患者局部炎性因子表达具有一定调节作用。一方面, 可能与该联合治疗方式对患者痛觉系统的影响有关, 从而引发人体炎症状态的反馈有关。有研究显示, 肢体的外侧痛觉系统会将生物信号传递至丘脑, 继而中转至各脑区影响代谢活动度或通过痛温传导路径激活躯体应激系统。另一方面, 联合治疗中所使用的热敏灸可以减弱双侧丘脑腹后外侧核和前额叶、后枕叶功能之间的链接作用, 强化海马、脑后叶、中脑功能的连接。但是其对患者体内炎症因子表达含量的具体影响仍需进一步深入分析[20,21,22,23,24]。
同时, 患者治疗后和出院后1个月联合组膝关节Lysholm功能评分高于热敏灸组和外敷组 (P<0.05) , 并且随着时间迁移, 膝关节Lysholm功能评分显著上升 (P<0.05) 。联合组临床疗效显著优于热敏灸组和外敷组 (P<0.05) 。进一步验证了联合治疗对KOA患者的确切疗效。临床研究发现热敏灸能够有效地缓解风寒湿型KOA各种临床症状, 有效率高达81.0%, 能够修复软骨组织, 恢复关节功能, 提高患者生活质量。当前, 临床常应用热敏灸治疗腰椎间盘突出症、肌筋膜疼痛综合征、KOA等20余种病症, 开创了治疗疾病的内源性热敏调控新途径[16]。热敏灸可以引起KOA患者多个脑区的调节功能发生改变, 热敏灸在干预KOA、缓解疼痛以及改善功能活动方面都有较好的作用, 联合中药外敷起到协同作用。
来源：上海针灸杂志 作者：张素英 黎海军 张丽 曾玉玮
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