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无先兆偏头痛又称为非典型偏头痛，是指一侧或双侧头部出现的反复发作性疼痛，伴不同程度恶心、呕吐、畏光、流泪等症状。随着社会生活节奏的加快，偏头痛发病率逐渐升高，全球患该病人数已达1.04亿[1]。无先兆偏头痛发作前一般无明显先兆症状，疼痛多呈搏动性，持续时间多为数小时至数天。该病反复发作，疼痛难忍，对患者的日常生活、学习及工作产生严重影响。偏头痛不仅损害患者的脑血管神经，还容易引起其他疾病，如脑卒中、抑郁症、癫痫等。无先兆性偏头痛属中医“头风”“厥头痛”等范畴，多在外感或内伤致病因素的作用下，引起肝胆两经气血运行不畅而导致头部疼痛。其病因病机为易滞易瘀、不通则痛，治疗宜采用通络止痛、气血同治之法[2]。耳穴综合疗法将耳背静脉放血、自血穴位注射及耳穴点刺集于一体，操作便捷，安全有效[3]。笔者跟随导师学习过程中采用耳穴综合疗法治疗无先兆偏头痛，收效良好，现分享验案1则。
1 病案举隅
患者，女，2021年9月8日于山东省中医院针灸科门诊就诊。主诉：双侧颞部及太阳穴处疼痛6年余，加重3 d。患者自述6年前无明显诱因出现双侧头部及太阳穴附近搏动性疼痛，持续3～6 h, 伴恶心呕吐，近几年头痛发作日渐频繁，疼痛难忍，且无规律可循，查头颅CT、磁共振成像(MRI)、脑电图等均无明显异常，诊断为无先兆偏头痛(瘀血阻络证)。曾行针刺治疗，效不佳，故来本科室寻求治疗。症见：神志清，精神不振，双侧颞部呈间断性搏动样疼痛，伴恶心、呕吐、畏声、畏光等。患者平素心情忧郁，纳可，入眠难、多梦易醒，小便色黄，大便调，月经量可、色暗、伴有血块。舌暗红苔薄黄，脉细弦。西医诊断：无先兆偏头痛。中医诊断：偏头痛(瘀血阻络型),予以耳穴综合疗法治疗。
物品准备：肝素钠注射液(常州千红生化制药股份有限公司，国药准字H32022088),盐酸利多卡因注射液(中国大冢制药有限公司，国药准字H20065388,10 mL∶0.2 g),0.9%氯化钠注射液(中国大冢制药有限公司，国药准字H20043271),碘伏(山东利尔康医疗有限公司，执行标准：Q/1400ALX002),1、10 mL的一次性使用无菌注射器(山东威高集团医用高分子制品股份有限公司),一次性无菌手术刀片(杭州华威医疗用品有限公司),0.5、1.6 mm的一次性穴位注射针头(山东新华安得医疗用品有限公司),消毒刀柄(上海医疗器械有限公司),无菌棉球(振德医疗用品股份有限公司),棉签(河北亚太医疗用品有限公司),纱布(振德医疗用品股份有限公司),医用胶带(明尼苏达矿业制造医用器材有限公司),创可贴(云南白药集团股份有限公司)等。
取穴定位参照《耳穴名称与定位》[4]及《腧穴名称与定位》[5]中的穴位定位。颞(AT2):在对耳屏外侧面的中部，即对耳屏2区；枕(AT3):在对耳屏外侧面的后部，即对耳屏3区；胰胆(CO11):在耳甲艇的后上部，即耳甲11区；神门(TF4):在三角窝后1/3的上部，即三角窝4区；交感(AH6a):在对耳轮下脚前端与耳轮内缘交界处，即对耳轮6区前端；皮质下(AT4):在对耳屏内侧面，即对耳屏4区；内分泌(CO18):在屏间切迹内，耳甲腔的底部，即耳甲18区；风池(GB20):在颈后区，枕骨之下，胸锁乳突肌上端与斜方肌上端之间的凹陷中；阳陵泉(GB34):在小腿外侧，腓骨头前下方凹陷中。
治疗方法：令患者俯伏坐位，双手叠放于软枕之上，额头抵在手上。术前，施术者嘱助手按摩患者双侧耳背3～5 min, 使其耳背充血，于患者一侧耳背上1/3处寻找充盈明显的静脉作为施术部位，并用指甲在此处做“+”样标记，双手消毒后戴无菌手套，对患者耳部常规消毒后，将无菌纱布固定于施术部位，用右手持1 mL一次性使用无菌注射器在标记处注入0.2 mL的2%盐酸利多卡因注射液，使局部形成一小皮丘，待局部麻醉后，用右手持尖头手术刀垂直着力于标记点，划一长0.2～0.3 cm、深0.1～0.2 cm的细长切口，刺破耳背静脉，待出血后由助手将血液吸入装有0.2 mL肝素钠注射液的注射器内(含注射用水1.8 mL)6～8 mL,摇晃均匀，防止凝血，再用创可贴或无菌纱布覆盖出血部位。另一侧耳背重复上述操作。随后将穴位局部皮肤消毒，更换注射器针头后，再将吸入注射器的自体血在得气后注射入双侧风池、阳陵泉穴，出针后按压1～2 min, 防止出血。治疗时，于风池处斜刺(朝鼻尖方向)15 mm左右，于阳陵泉处直刺约30 mm即可，刺入后询问患者是否有酸胀感，再行穴位注射，每穴注射1.5～2.0 mL。耳部消毒后，再用手术刀尖在双侧耳穴进行点刺，选取耳穴颞、枕、胰胆、神门、交感、皮质下、内分泌，待其微微泛红或出血，出血后用消毒棉球轻轻按压，治疗后询问患者感受(自述头部疼痛明显减轻，眼睛明亮)。嘱患者施术部位3 d内避免沾水，注意保暖。患者休息片刻然后离开。
2021年9月20日前来复查，患者自觉头痛症状好转，仅左侧颞部轻微跳痛，纳眠可，二便调。遂仅在左侧耳部进行耳穴综合疗法，同时嘱患者调畅情绪，注意休息。随访3个月无复发。
2 按语
无先兆偏头痛是一种常见的原发性头痛，常由过度劳累、精神紧张、内分泌失调、饮食偏嗜等引起，且该病遗传因素占据重要地位。目前暂未明确该病的发病机制，临床上主要有3种学说，即血管源学说、三叉神经血管痛觉通路学说、皮层扩散性抑制学说。血管源学说提出，偏头痛发作时，多伴有脑血管的舒张、收缩功能障碍，以及脑外血管的反射性扩张，会导致脑内血管血流速度降低，血管活性物质释放，这些变化又会造成脑部血管的进一步扩张，引起偏头痛[6]。此外，脑血管痉挛导致局限性脑部缺血也可引起偏头痛[7]。三叉神经血管痛觉通路学说又称为神经源性炎症假说，研究表明神经末梢在受到周围血管刺激后可释放如降钙素基因相关肽(CGRP)、P物质(SP)等血管活性物质，引起局部炎性反应，产生疼痛[8]。目前，西医主要通过对症治疗以缓解偏头痛患者的临床症状，减少其头痛发作次数和程度。偏头痛可分为发作期和缓解期，其中发作期用药主要分为特异性和非特异性。非特异性药物主要是非甾体抗炎药、镇静类药物，其中非甾体抗炎药如阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸等可作为该病治疗的一线药物，镇静类药物则主要包括阿片类、巴比妥及苯二氮类药物。特异性药物主要有曲普坦类。缓解期的预防性药物主要包括钙离子通道阻滞剂、非甾体抗炎药及抗癫痫药。西药在发挥作用的同时，也对人体造成一些不良影响，如患者长期服用镇痛药会对药物产生依赖性，且易出现药物耐受，远期疗效较差。
无先兆偏头痛属于中医“头风”“头痛”等范畴，又称为“偏头风”。其发病特点是疼痛剧烈，或左或右，可伴有眼眶疼痛或痛连龋齿，病情反复发作，经久不愈。《灵枢·厥病》言：“头半寒痛，先取手少阳、阳明，后取足少阳、阳明。”《圣济总录》言：“偏头痛之状，由风邪客于阳经，其经偏虚者，邪气凑于一边，痛连额角。”描述了其发病的主要部位。中医认为，其病因多为饮食不节、情志过极及劳累所致的风、火、痰、瘀上扰脑窍，不通则痛，或气血虚弱，脑髓失养，不荣则痛。《儒门事亲》记载：“额角上痛，俗呼为偏头痛者，足少阳经也；如痛久不已，则令人丧目。”相关研究表明，无先兆性偏头痛疼痛多为一侧，与足少阳胆经联系密切，其病灶反应点也多位于胆经循行所过之处[9]。笔者认为，无先兆偏头痛的发病多与风火上扰肝、胆经有关，瘀血是其主要病理产物和致病因素，治疗方法多为疏肝利胆、息风通络、平肝清热。偏头痛的常见证型有肝火旺盛、气滞血瘀、气血亏虚。其中气滞血瘀证中以瘀血阻络较为常见，其病因多为风、火、痰、瘀等病理因素导致肝、脾、肾等脏腑功能失调，气血运行不畅，进而引发脏腑功能、气机升降失常，阻滞于头部导致脉络瘀阻，不通则痛。
近年来，中医对偏头痛的治疗也取得了较大进展。笔者总结出治疗偏头痛的常用中药，即全蝎、地龙、黄芩、白芍、生石膏、珍珠母、菊花、藁本、蔓荆子、川芎、天麻、钩藤等。肝胆火旺者，可加牡丹皮、夏枯草、龙胆、栀子等；病久入络、瘀血阻滞兼见舌下脉络青紫、面色晦暗者，多用血府逐瘀汤加减；久病入络者，加入蜈蚣、斑蝥等息风通络。该病病程较长，易反复发作，具有久病入络、久病多瘀的特点，故临床运用虫类药治疗较多见。针灸治疗该病多取头部疼痛所在部位，即“腧穴所在，主治所在”,同时运用远部取穴加以配合，如遵循“经脉所过，主治所及”,取阳陵泉、合谷等穴。除了单纯针刺治疗，电针、浮针、针刀、推拿、穴位埋线、刺血疗法等对该病也有较好的疗效。耳穴综合疗法是集耳背放血、自血穴位注射及耳穴点刺于一体的综合疗法，在偏头痛发作期及缓解期均有较好的疗效。无先兆偏头痛是一种常见的偏头痛类型，运用耳穴综合疗法治疗此病具有广阔的发展前景和研究意义。
耳穴综合疗法作为山东省中医院针灸科针对偏头痛创立的特色疗法，在临床已经开展20余年，收效显著。该法对偏头痛的治疗主要以经络辨证为核心[10],根据头痛部位循经远近取穴对症治疗[11]。《金匮翼》言：“偏头痛者……其经偏虚故也，邪气凑于一边，痛连额角，久而不已，故谓之偏头痛。”因无先兆偏头痛病位集中于头部两侧，此为手、足少阳经循行所过之处，故该病与少阳经关系密切。风池位于后头部，是足少阳胆经与阳维脉的交会穴，可调节气血，治疗偏正头痛；阳陵泉是足少阳胆经的合穴、胆的下合穴、筋会，可疏通头部经络，与风池远近相配，能改善头部局部血流，共同起到祛瘀通络、疏经止痛之功。《灵枢·口问》言：“耳者，宗脉之所聚也。”宋·王怀隐《太平圣惠方》记载：“耳者……然五脏六腑十二经脉有络于耳。”研究表明，机体出现异常时，耳部相关穴位会有疼痛等反应，通过刺激耳穴疏通少阳经脉，调节头部气血，可起到防病治病的作用[12]。根据无先兆偏头痛的病变部位及病因病机，选取颞、枕、胰胆、神门、交感、皮质下、内分泌等耳穴进行点刺，可疏肝利胆，通经活络。祛除瘀血，应遵循“菀陈则除之”“血实则决之”。《灵枢·官针》提出：“络刺者，刺小络之血脉也……以逐邪气而来血气。”偏头痛病机为头部经脉瘀阻，不通则痛，采用耳背静脉放血可调节气血，疏通头部经脉，祛瘀通络。仙晋等[13]采用耳穴综合疗法对偏头痛血瘀证患者进行治疗，结果发现治疗后患者血液流变学相关指标及血小板凝集率显著降低，瘀血祛则新血生，故通则不痛。临床发现，放血疗法可以较好地改善患者血液微循环，消炎镇痛。自血穴位注射应用广泛，安全可靠。研究发现，自体血注射于风池、阳陵泉穴，通过少阳经将血液输送到病变部位，可疏通头部气血瘀阻，升高5-羟色胺、β-内啡肽含量，降低SP含量，抑制痛觉传递，达到镇痛的目的[14]。耳穴综合疗法治疗偏头痛，尤其是无先兆偏头痛，通过耳背静脉放血、耳穴点刺及自血穴位注射的三重刺激，激发机体良性的自我调整以调节全身功能，改善身体的内环境，同时发挥自体血的作用，使机体充分自我调节，达到祛邪扶正、疏通气血、祛瘀通络的作用，以改善偏头痛患者的症状，减少和防止复发。
来源：中国民间疗法 作者：李瑞 杨佃会 卢岩
山东中医药大学 单秋华全国名老中医药专家传承工作室
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