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偏头痛是临床上常见的慢性神经血管性疾病, 发病特征多为发作性、单侧、搏动样头痛, 可伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等症状。中医认为偏头痛是由于风邪和寒邪上犯患者颠顶, 使其气血失和所致[1]。现代临床多把偏头痛分为风寒外束型、风痰瘀阻型、瘀血阻络型、肝阳上亢型、肝肾阴虚型、气血两虚型6种证候类型[2]。现代医家多从“肝”论治。本文在分析目前已有偏头痛的辨证分型的基础上, 结合王松龄教授对偏头痛治疗的辨证分型经验, 对其证候分类研究进展作进一步综述, 为偏头痛的中医药治疗提供参考。
1 偏头痛的临床分型标准
中医将偏头痛归于“偏头风”“头痛”“脑风”“头风”等范畴, 最早见于《灵枢·厥病》:“头半寒痛, 先取手少阳、阳明, 后取足少阳、阳明。”[3]偏头痛的诊断多是依据发病时的症状而定的, 偏头痛多为反复发作性头痛, 表现为反复发作的一侧或双侧波动样的剧烈头痛, 或伴有恶心、呕吐、对光及声音过敏等症状[4]。不发作时可如常人。西医将其分为“发作期”与“缓解期”。2010年国家中医药管理局医政司制定的《22个专业95个病种中医诊疗方案》中所制定的头痛 (偏头痛) 诊疗方案, 比较明确地规定了中医治疗偏头痛应遵循“发作期治疗”和“预防性治疗”的西医临床分期。西医的两期分类虽然给偏头痛的治疗提供了相关帮助, 但太过笼统。《中药新药临床研究指导原则》将偏头痛分为5个临床证型:肝阳上亢证、痰浊头痛证、肾虚头痛证、瘀血头痛证、气血亏虚证[5]。2008年《中医内科常见病诊疗指南》把其分为6型:寒凝肝脉证、肝阳上亢证、风痰上扰证、瘀血阻络证、气血不足证、肝肾亏虚证[6]。《22个专业95个病种中医诊疗方案》将偏头痛分为5个证型:肝阳上亢证、痰浊内阻证、瘀血阻络证、气血两虚证、肝肾亏虚证[7]。2011年《偏头痛中医临床实践指南》将偏头痛分为肝阳上亢证、瘀血阻络证、风寒凝滞证、肝郁气滞证、痰浊上扰证5个证型。中医偏头痛分型的标准不统一, 只给初学者指明了大体方向。中医讲究五脏六腑、气血阴阳、八卦五行、四季六气、情志体质等的结合, 所以每位医家对其辨证治疗的角度不同, 自然对其分型也有所扩展。
2 现代医家对偏头痛的分型
现代医家多对偏头痛的辨证治疗有着不同的见解。李小燕[8]主张从风火痰瘀论治, 根据五脏虚实、阴阳气血盛衰及个人体质差异, 将偏头痛分为心脾气血两虚证、痰蒙清窍证、瘀血头痛、肾虚头痛4个证型, 并遵从“急则治其表, 缓则治其本”的原则, 认为急性期多因风火痰瘀, 治以息风豁痰、化瘀通络、镇静安神、解痉安神, 方以芎七止痛汤加减。缓解期心脾气血两虚证用加味四物汤以养血滋阴, 和络止痛;痰蒙清窍证用半夏白术天麻汤加减以健脾燥湿, 化痰降逆;瘀血头痛则用通窍活血汤加减以活血化瘀, 通窍止痛;肾虚头痛用大补元煎补肾填精, 养阴生髓。顾锡镇教授[9]认为偏头痛与肝关系密切, 结合患者头颅影像学表现, 提出水饮致病的观点, 认为“肝”为发病之基础, 从“肝”论治将其分为肝阳上亢型、肝郁气滞型、肝风夹痰型、肝肾阴虚型。治疗肝阳上亢型以天麻钩藤饮加减以平肝潜阳, 养阴柔肝;对于肝郁气滞型用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加减以疏肝理气;肝风夹痰型用天麻钩藤饮合菖蒲郁金汤加减, 若痰热盛可用黄连温胆汤加减;肝肾阴虚型用百合地黄汤合四物汤加减。韩芳在辨治本病时认为肝脏功能失常为病机关键, 以“肝”为重点将其分为肝郁头痛、肝郁化热头痛、肝阳上亢头痛、寒凝肝脉头痛、气血亏虚头痛5种类型, 并且采用疏肝、清肝、平肝、温肝、养肝之法对应治疗。
王松龄教授以肝郁分型论治偏头痛。王松龄教授为国家第五批名老中医, 总结出偏头痛虽然有外感和内伤两大诱因, 但主要以内伤为主。同时结合现代人的生活习惯, 认为情志因素在偏头痛的致病因素中显得尤为突出。肝主疏泄, 调畅气机, 藏血, 为全身气血运行之枢纽。朱丹溪云:“气血冲和, 万物病不生, 一有怫郁, 诸病生焉。”肝位于五脏之中, 其病损上可犯心肺, 下可侵肾水, 有“肝病贼五脏之说”[10]。徐胤聪等[11]认为精神因素是内伤头痛最重要的诱因, 情志因素为始动因素。王松龄教授认为, 偏头痛的治疗主要以肝郁为主要矛盾, 肝为风木之脏, 喜调达而恶抑郁, 若肝失疏泄, 则易夹痰、夹瘀、夹虚等, 此外肝郁日久也可化火生热, 使肝阳上亢。
王松龄教授认为头痛多内伤与肝脾肾相关, 与肝关系尤为重要, 结合肝喜调达、恶抑郁, 从肝郁着手, 多把偏头痛分为肝郁阳亢、肝郁热扰、肝郁血瘀、肝郁寒凝、肝郁精亏、肝郁痰浊6种证型[12]。在疏肝的基础上再对症辨治。对于肝郁阳亢证, 王松龄教授以疏肝潜阳为治疗原则[13]。运用柴胡、香附疏肝行气, 钩藤、天麻平肝潜阳, 另加蔓荆子、川芎二药, 为治疗头痛的要药。肝郁热扰型以疏肝泄热为原则, 在运用疏肝理气药物的基础上酌加牡丹皮、栀子以清热凉血, 也可加龙胆草、黄芩等清泄肝胆之热。肝郁血瘀证以疏肝活血为原则, 加大川芎用量, 一是川芎为头痛引经药, 二是川芎为血中气药。气中之血药, 气为血之帅, 血为气之母, 两者相辅相成, 而重用川芎可一举两得。此外, 王松龄教授善用全蝎、穿山甲、蜈蚣以活血化瘀止痛。肝郁寒凝证主要在疏肝的基础上注意散寒, 着重运用细辛、吴茱萸、生姜散寒止痛。肝郁日久而伤及肾精可见肝郁精亏证, 在治疗此证时加用当归、生地黄养血补肾, 菟丝子、牛膝补益肝肾, 也可酌加杜仲、紫河车等。肝郁痰浊证以化痰泄浊为主[14]。
3 展望
头痛发病率高, 影响人们正常生活, 西医对其没有特别有效的治疗方法, 仅能在头痛发作时服用止痛片缓解症状。近年来, 随着人们生活工作压力的增加, 头痛成为内科就诊率最高的疾病。目前, 中医临床上对偏头痛的研究大多从风、火、痰、瘀等方面入手, 从宏观角度出发将其分为外感和内伤两大方面, 微观上再将外感和内伤两大类细分, 其中内伤头痛多分为肝阳头痛、血虚头痛、痰浊头痛、肾虚头痛、瘀血头痛5种类型。现代医家多从其中某一方面着手, 着重分析其具体病因病机, 将其证型进行扩充。其中不乏从肝入手者, 多将头痛分为肝阳上亢型、肝郁气滞型、肝风夹痰型、肝肾阴虚型、气血亏虚型等证型[15]。
王松龄教授临床经验颇丰, 以其独特的辨治思路, 另辟蹊径从肝郁入手, 将偏头痛具体分为6种证型, 认为肝郁是头痛发作的重要病因, 从肝郁辨治效果甚佳。肝木喜调达, 恶抑郁, 肝郁日久可耗气伤精, 亦可化火伤津, 日久形成血瘀与痰浊。肝郁日久, 阻碍阳气而形成寒凝之象。治疗时以疏肝理气为主要原则, 结合具体病因病机给予不同方药。在对偏头痛的分型治疗上, 王松龄教授总以内伤为主因, 疏肝为其大法, 以此治疗, 收效甚佳。
综上所述, 本文主要分析了当前中医学对偏头痛的分型治疗现状, 介绍了王松龄教授从肝郁角度辨治偏头痛的分型经验。希望对中医辨治偏头痛有所益处, 对同道之人有所裨益。
参考文献
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[15]陆海芬, 仓志兰.论肝郁是偏头痛的核心病机[J].江苏中医药, 2015, 47 (12) :7-8.
来源：中国民间疗法 作者：候园园 赵景州 赵彦青
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