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颈型颈椎病是现代社会的常见病和多发病，发病呈普遍化、年轻化趋势，严重影响患者的生活质量[1]。西医对颈椎病的治疗以止痛为主要目标，止痛药物虽能暂时缓解疼痛，但停药后又易使病情反复，且长期使用易引起胃肠道反应等问题[2]。笔者受到《黄帝内经》中“阳气精则养神，柔则养筋”的观点启发，运用针刀疗法以改善患者颈部拘挛状态，结合中药以温补阳气，充分发挥“阳气柔则养筋”的功能，从而明显改善颈型颈椎病患者颈部拘急不适，为中医药治疗颈型颈椎病提供新思路。
1 颈型颈椎病的概念
颈椎病是指颈椎间盘的退行性改变对周围交感神经、神经根、椎动脉或脊髓等产生影响，使得患者出现相应临床症状的疾病[3]。颈型颈椎病是其中的一种类型，其特征包括以下方面。①主诉为枕部、颈部、肩部有疼痛等异常感觉，可伴有相应的压痛点。②影像学检查结果显示颈椎退行性改变。③除外其他颈部疾患或其他疾病引起的颈部症状[3]。
2 中医对颈型颈椎病的病因病机认识
颈部是十二正经中的手足三阳经循行所过之处，如“大肠手阳明之脉……上肩，出髃骨之前廉，上出于柱骨之会上……从缺盆上颈”“胃足阳明之脉……其支者，从大迎前，下人迎，循喉咙，入缺盆”“小肠手太阳之脉……出肩解，绕肩胛，交肩上……其支者，从缺盆循颈上颊……是主液所生病者……颊肿，颈、颔、肩、臑、肘、臂外后廉痛”“膀胱足太阳之脉……还出别下项，循肩髆内……项如拔，脊痛”“三焦手少阳之脉……循臑外，上肩……上项，系耳后直上……肩、臑、肘、臂外皆痛，小指次指不用”“胆足少阳之脉……循颈”。十二经中经气不利产生的疾病多似现代颈椎病的症状。奇经八脉中督脉、阳跷脉、阳维脉也通过颈项部，其中督脉直接沿脊椎经过项部，且为“阳脉之海”,能不断调节机体的阳气，若督脉病变可以引起颈椎气血不足、颈部不适。由经脉循行可知，颈项部与阳经循行甚为密切，多受督脉和阳经气血的支配。阳经作为颈项气血津液运行的重要通道，依靠阳气的温煦、推动等作用，使颈部转动灵活自如，故阳气不足可引起颈项部病变。《伤寒杂病论》言：“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。”太阳病为人体外受风寒所致，颈项部疼痛不适为其主要症状。赵苑岑等[4]研究认为，人体阳气的盛衰直接影响颈椎病的发生，且阳气的盛衰可以决定颈椎病发病的轻重。梁栋等[5]研究认为，阳虚质是颈椎病的易感体质，也是影响疾病发生的重要危险因子。《素问·痹论》云：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”笔者认为，项痹多由自身肾阳亏虚、卫阳不足，或因长期姿势不当或年老体弱，复感受风、寒、湿等外邪所致，表现为颈项部酸痛僵硬、牵涉肩背等，证属本虚标实，病机总为阳气亏虚、风寒外袭。
3 思辨特色
阳气的多寡是颈型颈椎病发病与否的关键所在。阳气虚则外寒，寒气收引则经脉挛急。《灵枢经》云：“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收，明展不用。阳急则反折，阴急则俯不伸。燔刺者，刺寒急也。”筋脉遇寒收引，弛纵不收，需以温通的方式治疗[6]。《金匮要略》指出颈椎病病机为外感风寒、津液不足、经脉失养，治柔痉用栝楼桂枝汤以解肌祛寒、调营生津，治刚痉用葛根汤以解肌通阳、散寒通络。后世治疗颈椎病也是在此基础上加温经散寒药如桂枝附子汤、麻黄加术汤等以加强温通阳气的功用。《素问·生气通天论》言：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”人之神得阳气温养，才能精神焕发，筋得阳气温养，才能弛张自如，使肢体运动灵活[7]。颈部作为手足经脉汇聚之所，失去阳气的温煦、濡养，就会出现僵硬、痹痛。笔者治疗颈型颈椎病遵循扶正祛邪原则，在临床中用针刀疏通经脉的同时，又用桂枝加葛根汤加减以助阳化气，配合日常的生活调护标本兼顾，除疼痛，安筋骨，收效可观。西医认为，颈部软组织张力改变为引发颈型颈椎病动力失衡的因素。针刀能够降低软组织张力，缓解颈部僵硬及活动受限等[8]。谢曜联等[9]认为，颈椎病的病机除外伤之外，与经络不通、颈部气血濡养受阻和阳气温煦不足密切相关。针刀疗法能疏通局部经络，促进卫阳流通，提高颈部温度，有效治疗颈型颈椎病。
3.1 注重调补卫阳，兼以活血通络
颈型颈椎病起病多是由正气亏虚、卫阳不足，无法发挥卫阳“温分肉、充皮肤、肥腠理”的温煦功能。所以，治疗时首先要保证卫阳充足，使邪气无可乘之机。桂枝加葛根汤出自《伤寒论》,其言：“太阳病，项背强,反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”该方由桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣加葛根组成。桂枝为补中益气之品，能调动人体运化功能，通阳和营；白芍可止痛、益气；生姜可温中；大枣可安中养脾，平胃气，补少气；甘草坚筋骨，长肌肉。总之，桂枝汤作为仲景群方之首，以桂枝为主药，能够调动人体运化功能，补中益气，通阳和营，发挥调补阴阳、气血、津液的功用，配伍大剂量葛根，又能升阳发表、祛风解肌[10]。全方共奏温中补虚、调和营卫、助阳化气、舒筋通络之功。笔者认为，临床选用桂枝汤健运中州，调和营卫，可使气血生化有源，腠理开合正常，配合温补阳气、舒筋活血之品，旺阳气、充卫阳而通经脉、濡筋骨，进而止疼痛。
3.2 注重临床辨证加减
区别邪气性质，在桂枝加葛根汤基础上辨证加减。①风寒湿证。表现为颈部冷痛，牵扯背部、上臂、颈项，天冷或受凉加重，畏风恶寒或肩部有沉重感，得温则痛缓，舌淡，苔薄白，脉弦滑或弦紧。多由汗出当风、夏季贪凉受寒或久受风寒所致。临床酌加独活、苍术、荆芥、防风、藿香、佩兰、香薷等药祛风寒湿。②气滞血瘀证。表现为颈项部胀痛或刺痛，疼痛拒按，痛处不移，且痛势剧烈，入夜尤甚，情志刺激加重，舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。多由情志不遂、外伤、劳损致颈肩部瘀血闭阻于经脉所致。临床酌加陈皮、柴胡、香附、赤芍、川芎、当归、红花、地龙等行气活血。③气血亏虚证。表现为颈项部隐隐作痛，休息减轻，劳累加重，伴身倦乏力，气短懒言，手足发冷，舌淡，苔少或白，脉细弱或沉。多由素体气血虚弱或劳累过度耗伤气血，或失血过多等导致气血不足、筋脉失养引起。临床酌加党参、当归、黄芪、升麻、熟地黄等益气活血。④肾虚证。表现为颈项部酸痛隐痛，头晕目眩，腰膝酸软无力，面色白，手足不温，舌淡，苔薄白，脉沉细无力。多由肾气虚、精血亏损，不能温煦筋脉所致。临床酌加熟地黄、附子、肉桂、山茱萸、枸杞子、杜仲、五加皮等温肾固本。⑤痰湿证。表现为颈项部疼痛缠绵难愈，筋肉疼痛，有沉重感，活动受限，阴雨天或遇冷疼痛加重，得热则舒，舌淡，苔白腻，脉细濡。多因素体湿盛或湿邪入侵，聚湿成痰，痰湿留滞颈部所致。临床酌加半夏、陈皮、茯苓、藿香、佩兰、苍术等化痰祛湿。
3.3 注重预防与保健思想
年高肾亏，阳气不足，加之不正确使用颈椎，也可以发展为颈椎病。因此，颈椎病的预防也很重要。笔者认为，应注意以下几点。①保持良好的生活方式，伏案工作40 min左右需要放松颈部，比如做“米”字操、按摩颈痛点、点按风池穴。②颈部不适者要注意保暖颈部，防止寒邪、湿邪侵袭，保护机体阳气。③阳气不足者，平素多摄取具有温经通脉作用的食物，如生姜、韭菜、羊肉、茴香等，积极补充阳气。④加强体育锻炼，激发身体阳气。
4 病案举隅
患者，男，58岁，2021年7月14日初诊。主诉：颈部间断疼痛不适1年，加重3 d。患者于2019年6月因工作劳累出现颈部疼痛，疼痛呈间断性隐痛，自行外敷止痛膏药(具体不详)后减轻。1年来颈部疼痛不适，间断发作，患者未予以重视。患者3 d前因贪凉吹空调出现颈项部疼痛不适，自诉疼痛呈间断性、拘急性紧痛，部位固定，伴有颈项部肌肉紧绷感，转侧不利，且转动头部时疼痛加重，头项困重，得温痛减，遇寒加重，休息后缓解不明显。近年来，患者身体多有畏寒、面色白、腰膝酸软无力、手足不温等症状，无肩背部放射痛，无头晕、耳鸣，无恶心、呕吐，无视物模糊。3 d来外用膏药、内服布洛芬止痛，效不佳，为求系统治疗来诊。既往体健。查体：颈项肌紧张，活动受限，后颈部广泛压痛；皮温略低，臂丛神经牵拉试验(-),霍夫曼征(-),颈椎前屈旋颈试验(-),颈椎椎间孔挤压试验(-)。颈椎正侧位片：颈椎生理曲度变直。刻下症：颈项部疼痛，呈间断性、拘急性紧痛，部位固定，伴有颈部肌肉紧绷感，转侧不利，活动时疼痛加重，头项困重，二便调，舌质淡，苔薄白而滑，脉弦紧。西医诊断：颈型颈椎病。中医诊断：项痹，证属肾阳不足、寒湿侵袭。治法：温肾助阳，祛风散寒止痛。①予以针刀治疗1次。按照选择患者体位、针刀定点、消毒铺巾、麻醉、针刀操作、伤口敷贴等步骤完成治疗。采用“T”形针刀整体松解术，先松解枕骨上项线及上、下项线之间软组织粘连、瘢痕，后松解棘突顶点和棘间的韧带。术后处理：针刀术后，嘱患者24 h内勿使伤口沾水，24 h后去敷料。②给予药物治疗。方药组成：桂枝15 g, 白芍12 g, 甘草片9 g, 生姜6 g, 大枣6 g, 葛根30 g, 羌活15 g, 苍术12 g, 防风12 g, 熟地黄30 g, 山药30 g, 杜仲30 g, 炮附片12 g(先煎),干姜9 g, 木瓜15 g, 伸筋草20 g, 当归20 g。7剂，每日1剂，水煎400 mL,分早晚温服。
2021年7月21日二诊：患者颈项部僵直不适缓解，紧绷感减轻，头项困重稍减，身体怕冷稍好转，颈部发凉改善，舌质淡，苔薄白稍滑，脉弦紧。停用针刀治疗，酌减补肾助阳之品，治以助阳化气、祛风散寒。方药组成：桂枝12 g, 白芍12 g, 甘草片9 g, 生姜6 g, 大枣6 g, 葛根30 g, 羌活18 g, 苍术12 g, 防风12 g, 熟地黄20 g, 山药20 g, 杜仲20 g, 炮附片9 g(先煎),干姜6 g, 木瓜15 g, 伸筋草20 g, 当归20 g。7剂，煎服法同前。
2021年7月28日三诊：患者颈项部僵直感消失，无紧绷感，无头项困重感，身体怕冷好转，颈部皮温与上臂、背部无明显差别，舌质淡，苔薄白，脉弦。继续以助阳化气、祛风散寒为主巩固疗效。方药组成：桂枝12 g, 白芍12 g, 甘草片9 g, 生姜6 g, 大枣6 g, 葛根30 g, 羌活12 g, 苍术12 g, 防风12 g, 杜仲20 g, 炮附片9 g(先煎),干姜6 g。7剂，煎服法同前。嘱患者平素注意颈项部保暖及功能锻炼。追访3个月，患者颈部未再出现不适感。
按语：本案患者年过半百，受职业影响，颈项劳损，平素身体畏寒，正气亏虚，卫阳不足，而又贪凉喜冷，寒主凝滞，故颈部筋脉拘急、紧痛，正如《素问·举痛论》言：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”寒湿为阴邪，性沉重，故感头项困重。患者偶有腰膝酸软无力、面色白、手足不温等表现，提示肾气不足。考虑患者正气亏虚，肾气不足，又遇寒湿侵袭，致颈部血脉瘀阻，经络不通，故在桂枝汤调和营卫基础上，加羌活、苍术、防风以散寒祛湿；加炮附片、干姜、熟地黄、山药、杜仲以补肾温阳、强筋健骨，加木瓜、伸筋草、当归助葛根舒筋活血。二诊时，患者筋脉拘急缓解，头项困重减轻，阳虚外寒好转，酌减补肾助阳之品，继以助阳化气、祛风散寒之品治疗。三诊时，患者整体状况好转，中病即止，酌减祛寒除湿药物，大减助阳之品，以防温燥太过伤阴之弊，加羌活、防风以固表。治疗后期嘱患者进行功能锻炼及日常调护，保证效果的持续有效性。
5 小结
在中医理论指导下，采用针刀松解粘连组织，联合桂枝加葛根汤加味助阳化气、舒筋通络，可达到“阳气柔则养筋”的效果，对于改善患者颈部拘挛症状、抑制恶化、预防复发、提高患者生活质量等有良效。
来源：中国民间疗法 作者：李忠肇 张增 郭丽荣 邢士新 康俊峰 乔晓阳
山西中医药大学 山西中医药大学附属医院
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