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失眠是当今社会的一种常见多发疾病，临床主要表现为不易入睡、寐后易醒，醒后难以再次入睡，严重者可彻夜难眠。随着社会压力的日益增大，失眠的发病率逐年上升，据调查显示，我国失眠的发病率超过15%。失眠影响因素包括药物使用增加，与年龄有关的昼夜节律变化，环境和生活方式的变化。
国医大师葛琳仪是浙江省中医院主任医师，长期从事中医临床诊疗工作，擅于治疗肺系疾病、脾胃病及内科疑难杂症。笔者有幸随师侍诊，收获颇多，现将葛琳仪治疗失眠的临证经验分享如下。
病因病机
失眠的病因复杂，葛琳仪结合历代医家所言，临证时审证求因，认为不寐病因不外乎情志失调、饮食不节、久病体虚。七情失调则肝疏泄功能失常，肝气郁结，气机不畅，扰动心神。饮食不节则宿食停滞中焦，影响脾胃升降功能，从而导致气机出入无常，阴阳分布失调。久病体虚者则体内气血不足，气为血之母，血为气之帅，血生成不足无法推动气的运行，气机运行无力同样无法使血上奉于心，下济于肾，则心阳偏亢使阳不能入于阴。综上所述，葛琳仪认为，气机逆乱所致阳盛阴亏、阴阳不和乃不寐症之基本病机。
治法方药
基于以上病因病机，葛琳仪认为治疗失眠的根本在于调畅气机。肝气不疏、脾气不升、胃气不和以及肾气亏虚均能导致失眠的发生。调气法源于《素问·至真要大论》的“逸者行之”。而葛琳仪从不将调气治法拘泥于行气范畴，通过理气、降气、补气等治法梳理脏腑气机，使其升降得宜，出入有常，均可归于调气治法。
疏肝气以调血
《金匮要略心典》曰：“人寤则魂寓于目，寐则魂藏于肝。”肝主藏魂，夜间魂舍于肝内则能寐，故失眠与肝关系密切。清代张璐认为，正常人不得卧的病因在于忧思过多，以及喜怒惊恐情绪的过度刺激。司疏泄者，肝也。肝脏具有调畅气机、调节情志的作用，五志过极、七情郁结所致气机逆乱，均与肝脏疏泄功能失调有关，而肝以血为体，以气为用，疏泄不及则气郁于肝内，气机不调则血不归肝，魂无所依，发为不寐。
故临床上所见因失眠就诊的患者中，平素急躁易怒或抑郁，由于生活压力大，思虑过多，出现头晕，胁肋胀闷疼痛，舌质红，舌苔薄白或薄黄，脉弦等症状，治当疏肝气以调血。方选柴胡疏肝散加减，常用柴胡条达肝气而散郁结，香附疏肝行气，郁金活血解郁，三味药相须为用，达到行气活血解郁之功。若存在胁肋刺痛明显，舌质紫黯，苔薄白，脉涩不畅，可加桃仁、红花、丹参、赤芍、当归等活血消瘀；若呕吐口苦、便秘、溲赤症重，可加吴茱萸、黄连清肝泻火。
健脾气以升清
仲景有云，“人受气于水谷以养神”。神由水谷之气护养，而脾胃受纳水谷，化生气血津液，为后天之本。气有营卫之分，均源于水谷精微，营气行于脉中化生血液。脾气不升，则运化水谷功能失调，化生营血不利，无法将水谷精气上输于心肺，以致心神失养，且脾脏升降失司，无法运化水液，水液停聚中焦，易生痰湿，痰湿困于中焦，进一步影响气机的升降，如此往复，心血不生，神无所养，发为不寐。
临床上可见失眠患者出现大便溏、不思饮食、心悸气短、口唇色淡，妇女月经色淡量少，舌淡苔白，脉缓或细弱，治当健脾气以升清。方选四君子汤或补中益气汤加减。常用党参、白术健脾补气，茯苓淡渗利湿，黄芪、柴胡、升麻升举清气。若出现头身困重、体倦乏力等痰湿重者，可合用半夏秫米汤燥湿化痰。
和胃气以降浊
清代沈金鳌认为，胃气本应从下，而睡眠的生理状态也为阴气下行，若胃气上逆，不能与下行之阴气相合，故为不寐。胃气以降为和，一方面胃腐熟水谷后，将消化后的食物及残渣进一步下传至小肠及大肠，从而形成排便；另一方面脾胃为全身气机枢纽，脾升清气输布周身，胃降浊气以排泄，升降有司，才能推动气机的运行。然过食甘肥厚味，宿食停滞则胃气无法通降，出现“胃不和则卧不安”。症见夜卧不宁，胃脘胀痛、嗳气反酸、大便偏干，舌红苔薄黄或薄白，脉滑数者，治当和胃气以降浊。葛琳仪善用药对治疗脾胃病，梳理中焦气机。生白芍、裟罗子、佛手、玫瑰花和胃疏肝行气，半夏、陈皮化痰燥湿，木香、枳壳理气止痛，黄芩、蒲公英通滞清利，厚朴、苏梗行气宽中。若见食欲不振，恶心欲呕，大便不爽，苔腻等饮食积滞之症，可加生山楂、鸡内金、六神曲消食和胃。
补肾气以藏精
清代冯兆张提出：肾精在寤寐中同样重要，壮年人肾精充盈，则能寐沉且长，老年人肾精不足，阴气衰微，则睡眠轻且易醒。肾主藏精，包括来源于父母的先天之精，也包含水谷精微所化的后天之精。肾精化气，向上温养脏腑，推动脏腑正常运行。然肾气分阴阳，肾阳气温化卫气，使其化生有源，肾阴气乃阴中之阴，精血所化，真阴不足，使阴阳无法交会，神明不能舍于人体。老年人肾气不足则精气衰，精血无法化生阴阳，阴阳不交则为不寐。患者为老年人居多，出现寐浅易醒，健忘，目眩头昏，双目干涩，耳聋耳鸣，腰膝酸软，疲惫乏力，舌红少津，苔少，脉细。治当补肾气以藏精，拟六味地黄丸加减。方中取熟地滋阴补肾，萸肉补肝养肾，山药补脾益肾，泽泻泄肾浊，丹皮清肝火，茯苓利脾湿，从而利于补气生精。常合用杜仲、续断、制狗脊补肾阳，强腰膝。《医学入门·脏腑》有言“有神明之心……主宰万事万物，虚灵不昧者是也”，然不寐与各脏腑气机密切相关，其主要生理在于心，心主神明，心气平顺，则神明自主。故在辨证基础上，无论出现何种气机逆乱，均可佐以养心安神、调和阴阳之品，如酸枣仁、夜交藤、柏子仁、珍珠母、青龙齿。
典型医案
医案一
患者男，35岁，2019年8月28日初诊。患者自诉夜寐不佳4月，服用艾司唑仑1mg后夜寐一般，可睡6小时，不服用无法入睡，早醒，醒后难寐，近来口甜，工作压力大，大便稀溏，夜尿多，一夜2～3次，舌淡红苔薄白腻，脉缓。方药：柴胡、陈皮、姜半夏各9g，郁金、香附、紫苏梗各10g，北秫米、茯苓、厚朴、炒枣仁、太子参、柏子仁各15g，炒白术、草果仁各12g，夜交藤、炒米仁、珍珠母、青龙齿各30g。共7剂，日1剂，水煎服，早晚餐后服用。
9月3日二诊：患者诉药后夜寐不佳、早醒好转，现服用艾司唑仑0.5mg助眠，口干口甜好转，时有流涎，舌淡红苔薄白，脉缓。处方：守方14剂，去草果仁，加山药15g。日1剂，水煎服，早晚分服。方药尽，夜寐可，诸症平。
按本案患者系青年男性，由于工作压力大，情志失调，焦虑伤肝，肝失疏泄所致失眠。《金匮要略》有言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝气乘脾，脾气虚则见便溏。脾为生痰之源，脾气虚则津液代谢失常，故生痰湿，则见口中泛甜，夜尿多，苔薄腻。结合患者症状及舌脉，治当疏肝气，健脾气，佐以宁心平肝。拟柴胡舒肝散合四君子汤加减。炒枣仁、夜交藤、柏子仁、珍珠母、青龙齿交通阴阳，养心安神。草果合用厚朴燥湿行气。
医案二
患者，女，51岁，2019年8月14日初诊。患者夜寐不安半年余，难入睡，胃脘部不适，口气重，吃寒凉温热食物后，易胃痛腹泻，无嗳气反酸，大便干硬，1～2天/次，时有头晕头胀，舌红苔薄白，脉细。方药：生白芍、裟罗子、太子参、厚朴、枳壳、茯苓、柏子仁、蒲公英、炒枣仁各15g，炒白术12g，玫瑰花、木香6g，黄芩、佛手10g，夜交藤、炒米仁、紫贝齿、珍珠母各30g，陈皮9g，共14剂，日1剂，水煎服，早晚饭后半小时服用。嘱患者不可食之过饱，以七分为宜。
8月28日二诊：患者诉药后夜寐好转，胃胀腹泻好转，口臭好转，偶有心下烧心感，舌淡红苔薄白腻，脉细。处方:守方14剂，去枣仁、陈皮，加煅瓦楞子30g，海螵蛸15g，浙贝10g。日1剂，水煎服，早晚饭后半小时服用。药后诸证皆平。
按本案患者为中老年女性，因饮食不节，食入过多，气滞脾胃所致失眠。患者饮食不节日久，损伤脾胃，脾胃运化功能受损，受寒凉温热之气则胃气不降，脾气反流于下，发为腹泻胃痛。四诊合参，治当降胃气、健脾气，佐以宁心安神。生白芍、佛手、裟罗子、玫瑰花和胃疏肝行气，木香、枳壳理气止痛，黄芩、蒲公英通滞清利，四君子汤健脾益气，并佐以炒枣仁等安神之品。二诊患者有反酸症状，合用海贝散及煅瓦楞制酸。（朱诗鸣 浙江中医药大学第一临床医学院 陈瑞琳 王真 浙江省中医院）
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