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张建伟治疗慢性肾功能不全失代偿期的临床经验
慢性肾功能不全失代偿期的诊断标准参考《肾脏病临床病概览》 中慢性肾功能衰竭相关临床诊断及分期标准,实验室指标符合内生肌酐清除率为20～50 mL/min,血肌酐为177～442 μmol/L时确诊[1]。延缓慢性肾功能不全失代偿期患者的肾功能进展为临床治疗的重点。张建伟教授为河南省中医院肾病科主任,医学博士,硕士研究生导师,师承于著名肾病学家邹云翔先生得意弟子——江苏省中医院肾科主任王钢教授。笔者随诊1年余,总结张建伟教授运用中医药治疗慢性肾功能不全失代偿期的临床经验,并附验案1则。
1 慢性肾功能不全病因病机认识
慢性肾功能不全属中医“水肿”“虚劳”“关格”等范畴,其中“水肿”一词在《灵枢·水胀》中已有记载并对其进行了详细的描述:“水始起也,目窠上微肿,如新卧起之状,其颈脉动,时咳,阴股间寒,足胫肿,腹乃大,其水已成矣。”[2]古今医家多认为水肿的发病机制主要为肺失通调,脾失转输,肾失开阖,三焦气化不利。张建伟教授学习各医家之精华,结合长期临床实践,认为慢性肾功能不全失代偿期的中医辨证应为本虚标实。本虚主要表现为脾肾亏虚,肾主水,水液的输化有赖于肾阳的蒸化,久病劳欲,损及肾脏,肾失蒸化,开阖不利,水液泛滥肌肤,发为水肿;肾虚封藏失司,肾气不固,精微下泄而见蛋白尿;脾在体合肌肉,主四肢,故水液聚集于四肢肌肉,脾失转输,津液不能上输于肺,不得下达于肾,引起全身水肿;脾气虚衰,升降失常,清气不升,清阳不能敷布精液,人体精微沉降随尿液下泄亦出现蛋白尿。其标实多见“水湿”“湿浊”“瘀血”。《金匮要略》曰:“血不利则为水。”[3]张建伟教授在辨证中强调瘀血贯穿本病的始终,认为瘀阻不通致津液运行障碍,蓄积成水,泛滥肌肤而发为水肿。故治疗时以补肾健脾为主,兼以利水、活血、化湿泄浊,标本兼治。
2 自拟方的配伍原则及特点
张建伟教授通过多年临床实践,自拟经验效方治疗慢性肾功能不全。方药组成:黄芪40 g,太子参20 g,麸炒白术12 g,熟地黄20 g,麸炒山药30 g,茯苓30 g,当归12 g,川芎12 g,酒萸肉12 g,盐菟丝子15 g,续断片15 g,牛膝15 g,积雪草30 g,六月雪30 g,土茯苓30 g,昆布30 g,牡蛎30 g(先煎),黄连片15 g,甘草片6 g。张建伟教授治疗慢性肾功能不全失代偿期患者,一则注重治病求本,本证多属脾肾亏虚,治疗应扶正祛邪,故在成方中对滋肾填精的药物应用略有侧重,如熟地黄、山药、酒萸肉、菟丝子、续断、牛膝。《素问·水热穴论》记载:“肾者,胃之关也。”故张建伟教授认为治肾的同时还应兼顾脾胃,治疗时应佐以健脾药物。二则组方中重视对标证的治疗及预防,加入黄芪、茯苓、积雪草、六月雪以健脾利水消肿,其中黄芪的补中益气效果尤为显著,且对减少蛋白尿具有积极作用[4],配伍昆布、牡蛎可加强利水功效。张建伟教授在辨证治疗中重视瘀血致病,方中川芎、当归益气活血;黄连解毒泻火,配伍土茯苓共同发挥泄浊解毒之效。三则中医治疗重视辨证施治,张建伟教授根据其基本病机及临床症状进行加减治疗,浮肿较甚者,可加用猪苓、泽泻、车前子以利尿消肿;伴有嗳气、心烦不眠者,常加用半夏、竹茹,取温胆汤之精髓,以化痰和胃、止呕除烦;腰部酸痛者,加盐杜仲、桑寄生补肝肾、强筋骨;乏力明显者,加用山药、人参补气健脾;全身肿甚、气喘烦闷,小便不利者,可加葶苈子、泽兰、椒目以逐瘀泻肺。
3 验案举隅
患者,女,69岁,以“间断双下肢水肿1年余,伴乏力3 d”为主诉于2017年10月9日初诊。患者诉6月1日无明显诱因出现双下肢水肿,至当地社区医院就诊,查肝肾功能、血尿常规等发现血肌酐升高,诊断为慢性肾功能不全失代偿期。10月9日于本院查肾功能:尿素氮12.2 mmol/L,血肌酐209 μmol/L,血清胱抑素C 2.61 mg/L,β2微球蛋白9.23 mg/L;血脂四项:总胆固醇6.67 mmol/L,三酰甘油1.90 mmol/L,低密度脂蛋白3.75 mmol/L;尿常规:尿蛋白(+);其余检查指标正常。既往慢性肾小球肾炎病史10年。现症见:神志清,精神一般,双侧眼睑水肿及双下肢水肿,腰部酸痛,神疲乏力,纳眠尚可,小便量可,大便尚调。舌暗红,苔白,脉沉细。西医诊断:慢性肾功能不全失代偿期;高血压病。中医诊断:水肿病。辨证:脾肾亏虚,水湿血瘀。治则:补肾健脾,活血利水。给予自拟经验方治疗,方药组成:黄芪40 g,太子参20 g,熟地黄20 g,麸炒山药30 g,麸炒白术12 g,茯苓30 g,当归12 g,川芎12 g,酒萸肉12 g,盐菟丝子15 g,黄连片15 g,续断片15 g,牛膝15 g,桑寄生15 g,盐杜仲15 g,积雪草30 g,六月雪30 g,甘草片6 g。14剂,每日1剂,水煎,早晚温服。
2017年10月23日二诊:患者口服上述中药后无特殊不适;复查肾功能:尿素氮10.06 mmol/L,血肌酐184 μmol/L,血清胱抑素C 2.85 mg/L,β2微球蛋白6.31 mg/L;血脂四项:总胆固醇6.67 mmol/L,三酰甘油2.20 mmol/L,低密度脂蛋白3.22 mmol/L;尿蛋白(+);自诉眼睑及双下肢水肿较前减轻,乏力症状改善,偶感恶心欲呕,纳眠可,二便调。舌暗红,苔白厚,脉沉细。在上方基础上加竹茹10 g,姜半夏12 g。14剂,每日1剂,水煎服,早晚温服。
2017年11月6日三诊:患者口服上述中药后无特殊不适;复查肾功能:尿素氮8.52 mmol/L,血肌酐162 μmol/L,血清胱抑素C 2.24 mg/L,β2微球蛋白9.23 mg/L;血脂四项:总胆固醇6.08 mmol/L,三酰甘油1.78 mmol/L,低密度脂蛋白3.24 mmol/L;尿常规:尿蛋白(±);自诉眼睑及双下肢水肿基本消失,乏力较前明显改善,恶心欲呕症状消失。舌红,苔白,脉沉弦。一诊方基础上去茯苓、酒萸肉、桑寄生、杜仲,加昆布30 g,牡蛎30 g(先煎),土茯苓30 g。14剂,每日1剂,水煎服,早晚温服。患者服药后病情逐渐稳定,随访患者至今无水肿、乏力等症状,复查肾功能,血肌酐维持在160 μmol/L左右,尿蛋白(±)。
按语:初诊时患者已有间断双下肢水肿1年余,久病体虚,水肿反复发作,迁延不愈,导致正气渐衰,脾肾两虚,此为疾病之本。肾虚无以主水,瘀停水结,水湿泛滥而发为浮肿;肾虚封藏失司,肾气不固,精微下泄,而见蛋白尿;脾虚则土不制水,脾失转输,水湿内停,亦发为肢体浮肿;而久病损伤脾气,脾气虚弱,而见神疲乏力,此为标证。故治疗时应标本兼顾,以健脾益肾、化瘀利水为基本治法。初诊时给予熟地黄、山药、酒萸肉、菟丝子滋肾填精,续断片、牛膝、桑寄生、盐杜仲补养肝肾,白术、太子参益气健脾,川芎、当归益气活血,黄芪、茯苓、积雪草、六月雪健脾利水消肿,黄连解毒泻火,甘草调和诸药。二诊时,患者水肿、乏力、腰痛症状较前好转,偶感恶心欲呕,加用姜半夏、竹茹止呕。三诊时患者水肿症状改善明显,乏力、腰痛消失,但结合患者临床表现及实验室指标,补益肝肾药物稍减,加用昆布、牡蛎以减少精微物质下泄,土茯苓配伍黄连以解毒。诸药配伍使脾胃之气得健,肾阳得复,蒸腾气化功能正常,故水肿等诸症皆消。
4 小结
张建伟教授运用中医思维治疗慢性肾功能不全失代偿期时强调“益气活血利水”的重要作用,同时讲求标本兼顾,临床治疗中辨证论治,根据患者体质及临床表现加减用药,每获良效。
参考文献
[1] 王海燕.肾脏病临床病概览[M].北京:北京大学医学出版社,2010.
[2]彭勃.黄帝内经·灵枢[M].上海:第二军医大学出版社2005:131-132.
[3]张仲景.金匮要略[M].北京:人民卫生出版社,2006.
[4]张秋,张昱.张昱运用大剂量黄芪治疗肾病蛋白尿的经验[J].中国中医药现代远程教育,2013,11(20):104-105.
来源：中国民间疗法 作者：朱丽娜 张建伟
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