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鳖甲煎丸出自《金匮要略》, 主治疟母, 临床表现为疟疾日久不愈, 胁下痞硬有块。验诸临床, 业师柳少逸先生常将其用于治疗枢机不利, 气化失司, 血瘀气滞者。柳少逸先生, 烟台市名老中医, 山东中医药学会肾病专业委员会委员, 中国中医药促进会小儿推拿外治分会副主任委员。其从事中医疑难病治疗50余年, 植根于中国传统文化, 倡导太极思维辨证, 建立疑难病病机四论体系, 构建了以“天人相应的系统整体观、形神统一的生命观、太极思维的辩证观”为学术思想的中国象数医学理论体系。柳少逸先生治疗慢性内伤性疾病经验丰富, 其根据异病同治原则, 将鳖甲煎丸易汤用于治疗水肿病 (尿毒症期) , 疗效显著。现将典型病案介绍如下。
病案1:患者, 男, 62岁, 2012年10月5日就诊。主诉:间断性下肢浮肿, 伴胸闷、憋气、呼吸急促4年, 加重6个月。肾结石病史10年, 曾反复激光碎石10余次。患者7年前于劳累后出现下肢酸沉浮肿, 按之凹陷, 抬手不起, 休息后缓解。当时未予以重视, 未经系统检查治疗。4年前自觉体质明显下降, 眼前黑花飞舞, 测血压200/100 mm Hg (1 kPa=7.5 mm Hg) 。到多家医院检查示肾功能异常, 住院治疗未见好转。2011年开始出现动则胸闷、气短、憋气, 下肢持续浮肿。2012年5月到某中医医院住院检查示肾功能衰竭, 给予肾透析2次, 出院。出院3个月余, 出现精神不振, 纳呆, 时有恶心, 呕吐, 心慌, 胸闷, 憋气, 腹部胀闷不适。双肾彩超示:左肾萎缩, 右肾结石并积水, 右侧输尿管上段扩张。肾功能示:尿素氮35 g/L, 肌酐369 g/L。刻下症:老年男性, 精神萎靡, 面色无华, 肌肤甲错, 下肢浮肿, 按之凹陷, 抬手不能即起, 血压230/120 mm Hg, 舌暗淡, 苔浊腻, 舌下静脉暗紫粗长, 脉沉弦而细。证属:肾元不足, 枢机不利, 气化失司, 湿浊内郁, 肾络瘀阻。治则:调达气机, 益气活血, 祛湿化浊, 利水消肿, 化瘀除石。宗鳖甲煎丸之意易汤化裁。处方:醋鳖甲12 g, 柴胡12 g, 黄芩片10 g, 红参片10 g, 竹茹15 g, 桂枝12 g, 炒白芍12 g, 赤芍12 g, 熟大黄10 g, 厚朴10 g, 芦根15 g, 葶苈子10 g, 萹蓄15 g, 石韦10 g, 瞿麦15 g, 射干10 g, 凌霄花10 g, 地龙10 g, 土鳖虫12 g, 鼠妇10 g, 当归15 g, 川芎15 g, 补骨脂10 g, 云苓20 g, 猪苓15 g, 盐泽泻30 g, 麸炒白术15 g, 车前子30 g, 海金沙10 g, 鸡内金10 g, 黄芪30 g, 知母10 g, 炒桃仁12 g, 红花12 g, 丹参15 g, 牡丹皮10 g, 茯苓皮20 g, 大腹皮15 g, 甘草片10 g, 大枣10 g, 生姜10 g。水煎, 早晚分服。服药10剂后查肾功能示:尿素氮21 g/L, 肌酐293 g/L。服药25剂后查肾功能示:尿素氮15 g/L, 肌酐190 g/L, 下肢浮肿完全消退。原方加减化裁, 治疗2个月, 复查肾功能未见明显异常。患者精神好, 呼吸通畅, 无心慌、胸闷、气短、憋气, 纳好, 眠好, 二便调, 舌淡红, 苔薄白, 脉略沉。
病例2:患儿, 男, 10岁, 2012年9月10日就诊。患儿于2012年8月5日因“发热5 d, 腹痛伴下肢多发性瘀斑4 d”入住青岛大学医学院附属医院诊治, 诊断:过敏性紫癜;紫癜性肾炎。住院治疗后体温下降, 腹痛消失, 下肢瘀斑消退, 但尿潜血、尿蛋白阳性。现因服用激素表现为满月面容, 纳好, 眠可, 舌淡红, 苔白, 舌下静脉细长暗紫, 脉沉细而数。查尿常规示:隐血 (+++) , 尿蛋白 (++) 。证属:肾元不足, 气化失司, 孙络瘀阻。治则:益肾元, 化气通脉, 养血通络, 佐以调达枢机, 淡渗化饮。宗鳖甲煎丸、益元通脉方意易汤化裁。处方:柴胡10 g, 黄芩片10 g, 红参片10 g, 姜半夏6 g, 桂枝10 g, 炒白芍10 g, 赤芍10 g, 熟大黄6 g, 炒枳壳6 g, 厚朴6 g, 瞿麦10 g, 萹蓄10 g, 石韦10 g, 芦根15 g, 葶苈子10 g, 地龙10 g, 土鳖虫10 g, 鼠妇10 g, 凌霄花10 g, 射干12 g, 三七粉3 g (冲服) , 大血藤15 g, 穿山龙15 g, 黄芪30 g, 知母10 g, 炒王不留行10 g, 川牛膝10 g, 炮蹄甲10 g, 醋鳖甲10 g, 熟地黄15 g, 生地黄15 g, 山萸肉15 g, 麸炒山药12 g, 附片6 g (先煎) , 肉桂3 g, 炙甘草3 g, 生姜10 g, 大枣10 g。水煎, 每日1剂, 早晚分服。服药16剂后, 查尿常规示:隐血 (++) , 尿蛋白 (+) 。续服50剂后查尿常规示:隐血 (+) , 尿蛋白 (-) , 面月面容消退。服药3个月, 复查尿常规、肾功能未见明显异常。患儿精神好, 剧烈活动及感冒后皮肤未见瘀斑, 舌淡红, 苔薄白, 脉略沉。
按语:柳少逸先生认为鳖甲煎丸除了具有消癥化积作用之外, 还有调达枢机、通利二便之功, 且后者有治本之功, 能促进气血运行, 预防瘀血形成。方中包含了少阳之剂小柴胡汤、太阳之剂桂枝汤、阳明之剂大承气汤。其中小柴胡汤调达枢机, 桂枝汤调和营卫, 大承气汤荡涤胃肠积滞郁毒, 再配伍石韦、瞿麦、萹蓄、车前子通利小便, 使体内湿毒浊瘀从二便排出;芦根、葶苈子、射干开宣肺气, 通透肌表, 使邪毒从皮肤、呼吸道排出。
案例1患者处方中加入桂枝、云苓、茯苓、白术、泽泻、猪苓促进气化作用, 改善水液代谢能力;凌霄花、地龙、土鳖虫、鼠妇、当归、川芎、炒桃仁、红花、丹参、黄芪、补骨脂、鳖甲益气活血化瘀, 通肾络;海金沙、鸡内金、知母、牡丹皮排石并预防新结石形成;茯苓皮、大腹皮利水渗湿;甘草、大枣、生姜调和诸药。全方共奏扶正祛邪之功。柳少逸先生用鳖甲煎丸治疗既解决了肾积水, 又改善了肾脏微循环, 使体内毒素从二便、皮肤、呼吸道排出, 标本兼治, 故取效迅速。
案例2患儿通过升发太阳经、通泻阳明经、疏泄少阳经, 使外感之邪得以排出, 并配伍大血藤、王不留行、牛膝, 清除已郁之湿热瘀毒, 方中加入熟地黄、生地黄、山萸肉、山药、附片、肉桂、黄芪补肾益气, 防止宣降通泻以伤正, 理、法、方、药得当, 故收效较快。此案中有附片与姜半夏之伍, 乃宗《金匮要略》之附子粳米汤之意, 共奏温阳化饮、健中化痰之功。复因附子乃乌头之属, 十八反有乌头反半夏之说, 但柳少逸先生考证文献, 验之临床, 此二药相伍, 使湿浊得以悉除。
鳖甲煎丸能降低24 h尿蛋白, 降低尿素氮、血清肌酐、血清尿β2-微球蛋白、尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶, 具有保护肾功能的作用。鳖甲煎丸能明显减轻肾小球和肾小管的病理损伤程度, 可通过肾小球上皮细胞浆中结缔组织生长因子、基质金属蛋白酶组织抑制因子-1蛋白的表达, 实现良好的抗纤维化作用[1], 从而为鳖甲煎丸治疗肾病提供有力的药理学理论依据。
参考文献
[1] 张秋英.鳖甲煎丸对阿霉素肾病大鼠肾纤维化过程中细胞因子CTGF和TIMP-1蛋白表达的影响[D].石家庄:河北医科大学, 2006.
来源：中国民间疗法 作者：王永前
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