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周围性面瘫是以一侧口眼㖞斜、眼睑闭合不全、面部肌肉运动障碍等为主要临床表现的疾病[1]。目前临床多采用针灸或营养神经、激素类药物等方式治疗[2]。针灸治疗面瘫效果较西药好，但治疗周期较长，针刺配合中药治疗可以有效缩短治疗周期，且愈后较佳[3]。现将针药并用治疗周围性面瘫的临床体会总结如下。
1 病因病机
关于面瘫的论述最早见于《黄帝内经》，《灵枢·经筋》言：“足阳明之筋……卒口僻，急者，目不合，热则筋纵，目不开。颊筋有寒则急引颊移口，有热则筋弛纵缓不胜收，故僻。”提示面瘫的发生与寒热有关。《诸病源候论》言：“体虚受风，风入于颊口之筋也。足阳明之筋上夹于口，其筋偏虚，而风因乘之，使其经筋偏急不调，故令口㖞僻也。”提示体虚受风是面瘫的重要病因。笔者认为，周围性面瘫的病机主要为体虚，感受风寒或风热邪气，致面部脉络瘀阻，血行不畅，经筋失养，肌肉弛缓不收，故发为面瘫。
2 分期论治
该病主要分为急性期与非急性期，治疗手段主要为针刺配合中药。(1)急性期一般指发病后1～7d，患者出现耳后或面部疼痛、眼睑不能闭合或闭合不全，伴迎风流泪、面部肌肉运动障碍、口角㖞斜、面神经水肿等症状，病情呈进行性加重。对于该期的治疗，针刺一般取头面部患侧穴位，如攒竹、阳白、瞳子髎、四白、迎香、颊车、地仓、翳风、风池等，远端取双侧合谷等。关于针刺深度，面部穴位宜采用浅刺，一般不行针，留针20～30min；风池与合谷行平补平泻法，留针20～30min。中药处方常采用葛根汤加黄芪、石膏合牵正散加减治疗。方药组成：葛根20g，麻黄6g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草10g，大枣3枚，生姜3片，生黄芪40～60g，生石膏15～30g（先煎），全蝎3g，僵蚕10g。7剂，每日1剂，分3次口服，避免熬夜劳累，避风寒。(2)非急性期一般指发病7d以上，患者耳后或面部疼痛有所缓解，眼睑闭合不全，抬眉不能，口角㖞斜。对于该期的治疗，针刺选穴及针刺深度与急性期相同，抬眉欠佳者，可在针刺阳白的同时，在其左右各1cm处加刺1针；眼睑闭合不全者，在针刺瞳子髎的同时，可沿着眼轮匝肌向外走行，在上下外眼角处向丝竹空方向各针刺1针；口角㖞斜者，在针刺地仓的同时，沿着口轮匝肌的走行，在口角上下朝地仓方向各针刺1针。针法均采取浅刺法，不行针，留针20～30min。中药处方常采用桂枝汤合黄芪赤风汤、牵正散加减。方药组成：桂枝10g，白芍10g，炙甘草10g，大枣3枚，生姜3片，黄芪40～60g，赤芍10g，防风6g，全蝎3g，僵蚕10g。每日1剂，分3次口服，避免熬夜劳累，避风寒。
3 关于面瘫治疗的问题探讨
3.1 针刺方法问题
对于面瘫针刺深度的问题，无论周围性面瘫还是中枢性面瘫，浅刺较深刺效果更好；针对眼睑抬眉欠佳、闭合不全、口角㖞斜等问题，采用密集针刺可提高疗效。但也有学者认为，深刺地仓、颊车能够有效改善周围性面瘫患者症状，提高其生活质量，恢复面神经功能，较常规浅刺疗效更佳[4]。
3.2 急性期是否针刺问题
对于急性期是否进行针刺治疗，目前仍存在争议的，有学者认为急性期面神经水肿，不宜针刺[5]。笔者认为，可给予中药辅助治疗，麻黄配伍生石膏可利水消肿，生黄芪亦有利水之功，早期介入，大胆施针，可提高疗效。李瑛等[6]通过多中心、大样本、随机对照研究亦证实，针灸治疗贝尔面瘫的最佳介入时机为急性期和静止期。
3.3 面瘫患者脉象问题
对于面瘫患者的脉象问题，笔者通过临床大量观察发现，面瘫患者多存在脉象偏弱情况，特别是左手脉象偏弱，给予大剂量生黄芪口服治疗后，脉象好转，患者症状同时好转；脉象持续较弱，服中药后脉象未见明显好转者，往往病情缠绵难愈，可加大补气药的用量或合用其他补气药，促进病情好转，提高疗效。
4 典型案例
患者，女，52岁，2019年6月25日初诊。主诉：左侧口眼㖞斜1d。现病史：患者1d前夜间受风寒后出现口角㖞斜、左侧眼睑不能闭合、迎风流泪、左侧口角饮水时漏水、左侧面部及耳后疼痛等症状，为求进一步治疗就诊于宁夏中医医院暨中医研究院。查体：神清，精神差，左侧眼睑闭合不全，左侧抬眉不能，左侧鼻唇沟变浅，患侧口角下垂，示齿时口角向右㖞斜，舌淡红，苔白，脉弱，左脉较右脉更弱。面瘫评分：改良Portmann临床简易评分法（RPA评分法）评分0分。西医诊断：周围性面瘫。中医诊断：面瘫，风寒阻络夹有气虚证。治以疏风散寒，补气通络。方以葛根汤加生石膏、生黄芪合牵正散加减。方药组成：葛根20g，麻黄6g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草10g，大枣3枚，生姜3片，黄芪60g，生石膏30g（先煎），全蝎3g，僵蚕10g。7剂，每日1剂，分3次口服。针刺处方：患侧攒竹、阳白、瞳子髎、四白、迎香、颊车、地仓、翳风采用浅刺，患侧风池及双侧合谷行平补平泻，留针30min，每日1次。嘱患者避风寒，避免劳累，按时休息。治疗3d后，患者左侧抬眉明显改善，其他症状同前，RPA评分2分。治疗7d后，患者抬眉较佳，眼睑闭合不全较前改善，示齿时口角可轻度运动，喝水时漏水症状改善，面部及耳后疼痛消失，脉象较前稍有力，RPA评分12分。患者病情较前明显好转，中药处方改为桂枝汤合黄芪赤风汤、牵正散加减。方药组成：桂枝10g，白芍10g，炙甘草10g，大枣3枚，生姜3片，黄芪60g，赤芍10g，防风6g，全蝎3g，僵蚕10g。7剂，每日1剂，分3次口服。针灸处方同前，因患者眼睑闭合不全恢复较慢，沿眼轮匝肌走行，在上下眼角处朝瞳子髎方向各加刺1针，以提高疗效。治疗10d后，患者眼睑闭合不全较前好转，嘴角对称，示齿时嘴角亦对称，脉象明显好转，RPA评分19分。患者病情好转，继续当前治疗方案，2周后患者面瘫痊愈。
按语：该案患者为典型的周围性面瘫，属中医面瘫风寒阻络夹有气虚证，方用葛根汤加生石膏、生黄芪合牵正散加减治疗。葛根解肌散寒，桂枝温经散寒，麻黄发汗解表，三药合用共奏散寒之功；桂枝配伍白芍调和营卫；白芍配伍炙甘草缓急止痛，缓解面部及耳后疼痛等症状；全蝎、僵蚕搜风通络；生姜、大枣顾护脾胃；患者脉象较弱，故重用生黄芪补气；麻黄配伍生石膏利水消肿，缓解面神经水肿，同时生石膏可有效抑制麻黄的发汗作用，引诸药入阳明经。诸药合用，共奏疏风散寒、补气通络之功。1周后患者面神经水肿明显缓解，面部及耳后疼痛消失，中药处方调整为桂枝汤合黄芪赤风汤、牵正散加减。患者病情较前好转，病势减弱，故改用温经散寒较为和缓的桂枝汤为基本方。黄芪赤风汤出自《医林改错》，有补气活血之功，方中生黄芪补气，赤芍活血化瘀，防风祛风散寒。但患者眼睑闭合不全恢复不理想，遂沿眼轮匝肌走行，在患侧上下眼角处朝瞳子髎方向各加刺1针，以提高疗效。针药并用，患者最终康复。
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