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针刺手法简称针法，是指医者使用不同针具产生机械刺激以激发、调控、诱发经气，气至病所进而产生疗效的技法。清代针灸学家李守先提到“针灸之难，难不在穴，在手法耳。明于穴而手法不明，终生不医一疾；明于手法而因症寻穴，难者多而显而易知者亦不少矣。”研究表明，针法优势组合治疗疾病的疗效明显优于针法单独使用，但也不乏针刺组合增效不明显的案例[1,2,3]。鉴于此，临床亟待解决针法如何有效组合的问题。针方是在中医基础理论的指导下选择合适的针刺手法，以生物力学原理为依据酌定刺激量，借鉴中药方剂组方结构框架，形成的以提高临床疗效为宗旨的超越复式针法的针刺手法优势组合方案。笔者基于长期临床实践并结合文献解读，初步探讨运用针方理论指导针法的有效组合方法，以期为临床提供借鉴。
1 针方之理———方由结立，结由证出
《灵枢·经脉》言：“凡刺之理，经脉为始。”着重强调针刺之理是以经脉为本源，而经脉之气输注出入于腧穴，故探讨针方之理需进一步落实到腧穴。《灵枢·九针十二原》言：“神乎，神客在门。”《灵枢·小针解》言：“神客者，正邪共会也。神者，正气也；客者，邪气也。在门者，邪循正气之所出入也。”指出人体一旦内藏神气不足，邪气可随正气游行出入。《伤寒论考注》言：“凡云结者，谓邪气与物相结聚也。”《伤寒贯珠集》言“盖邪气入里，必挟身中所有，以为依附之地。”提示邪气可依附、客居于身体有形物质中。六淫、戾气等邪气可依附瘀血、痰、水饮等有形实邪，结聚成形聚于腧穴，形成穴结。结节、斑疹、条索、激痛点、敏化点、横络等病证反应点均属于“穴结”范畴，是中医学“证”在经络系统的具体表现形式，可反映疾病发展的病程阶段。临床可将“有是结，用是方”的辨证方法，即方结辨证，作为针刺手法配伍选穴的依据。
《灵枢·九针十二原》言：“皮肉筋脉，各有所处，病各有所宜，各不同形。”五体是《黄帝内经》中人体解剖结构躯体部分的主体框架，其内合五脏，外应五行，反映了人体由浅入深的5个不同层次[4]。以病邪结聚的五体解剖位置为准则的分类方法称为五体穴结。病邪结聚于毛发、腠理等皮部系统，为皮结；结聚于分肉、肌腠、溪谷等肉部系统，为肉结；结聚于经隧、经脉、络脉、孙络、浮络，为脉结；结聚于经筋、宗筋、维筋、缓筋，为筋结；结聚于各部骨及骨结构相关的关节、骨属、骨空，为骨结。五体穴结的治则为“病在脉，调之血；病在肉，调之分肉；病在筋，调之筋；病在骨，调之骨”。治疗遵循《灵枢·官针》中五刺、九刺和十二刺的论述。皮结应选取半刺、毛刺、直针刺；脉结选取豹文刺、络刺、赞刺；肉结选取合谷刺、分刺、浮刺；筋结选取关刺、恢刺；骨结选取输刺、短刺。如皮脂腺囊肿、痤疮等属于“皮结”范畴，宜配伍半刺、毛刺、直针刺。
2 针方之道———君、臣、佐、使
《神农本草经》言：“药有君、臣、佐、使，以相宣摄。”君、臣、佐、使的概念来源于邦国制度，方剂与邦国是一对隐喻的概念匹配[5]，针刺手法之间或药物与针刺手法之间通过合理的配伍，也能发挥相辅相成的综合作用。如通痹开结调气针法是在提插法、捻转法及摇摆法的基础上，重视手法间君、臣、佐、使的配伍关系，形成以苍龟探结（君法）、捣法和恢刺法（臣法）、青龙摆尾和白虎摇头（佐法）等治疗痹证和其他病证的特色组合针法[6]。君的隐喻概念是发号施令的尊者，在方剂结构中是针对主症或主病起主要治疗作用的部分[7]。通痹开结调气针法的君法为苍龟探结，来源于《针灸大全·金针赋》，其言：“苍龟探穴，如入土之象，一退三进，钻剔四方。”《刺法灸法学》言：“将针刺入穴位后，先退至浅层，然后更换针刺方向，上下左右多向透刺，浅、中、深三层逐层加深，并以拇指或食指抵住针体，做上下拨动（剔）的动作，‘钻’指扩大针法的刺激面积，两种操作配合运用。”通痹开结调气针法着重发挥“钻”的探察作用，而将“剔”的动作进一步简化。具体操作步骤：医者用押手触诊，进针后缓慢行针，依次穿透皮、脉、肉、筋达至骨面，上、下、左、右不同方向反复操作以寻找穴结。该法弥补了审循切按难以诊察深部反应点的不足，丰富了临床切诊的应用。臣的隐喻概念是地位和社会权利次于君，并为君做事的人。捣刺法来源于《金针梅花诗钞》，其言：“捣，捏持针柄不进不退，但又如进如退，在原处轻出重入，不断提捣，有如杵臼，亦如雀之啄食。”[8]恢刺法来源于《灵枢·官针》，其言：“恢刺者，直刺，傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也。”其针感较强，解结力量较大，作用仅次于探结寻结的苍龟探穴，故为臣法。佐隐喻概念是辅助臣行事，发挥更为次要的作用。五刺、九刺和十二刺等可根据穴结的不同灵活配伍，故为佐法。使乃“史”“吏”“事”的后起字，其本意为奉君王之命使于四方的使者，后引申出派遣、命令等含义[9]。使法多取调和之义，如赤凤迎源法可激发经气，调和诸法。
3 针方之属———生物力学
《灵枢·终始》言：“凡刺之属，三刺至谷气。”张景岳注“谷气”为“神气”，浅刺祛阳邪，中层刺祛阴邪，深刺“分肉间”可使神气正常地游行出入，起到调气的作用[10]。三刺何以至谷气？考虑到当时针具锻造技术水平，能否直接刺至“分肉间”尚未可知[11]。《灵枢·官针》言：“合谷刺者，左右鸡足于分肉之间，以取肌痹。”《医学纲目》言：“鸡足取之者，正入一针，左右斜入二针如鸡之足之爪也。”《刺法灸法学》提到“多在肌肉丰厚处针刺，当进针后，退至浅层，又依次向两旁斜刺，形如鸡爪的分叉”。操作术式上虽存在“一针三向刺”和“三针刺法”两种争论[12]，但不难发现无论哪种操作术式，其共性都是3次针刺提插形成“鸡足”，所形成的合力必然大于任意一针的分力，从而渗透至更深的解剖层面。合谷刺实际上蕴藏着的合力效应才是其刺至神气的关键。通痹开结调气针法中的苍龟探结也利用了“力的分解”的原理，傍针刺、齐刺、扬刺等在不同程度上均利用了合力效应，其结果就是增加疏通的力量和作用。如恢刺、青龙摆尾等撬拨法利用了“杠杆原理”，以巧劲一针带多针，增加了疏通之力，即治点又治面，所施加的刺激量大。笔者认为，生物力学可为临证酌定针刺刺激量的依据。
4 典型病例
患者，女，35岁，2018年12月25日就诊于福州市中医院。主诉：双下肢间歇性酸麻10余年，加重10d。现病史：患者10年前无明显诱因出现双下肢酸麻，以酸感为主，偶有蚁行感，发作具有明显节律性，多于固定体位或入睡后加剧，坐卧不宁、烦躁不安，每于抖腿、行走或用力击打后减轻，与气候无明显相关性。曾于当地三级甲等综合医院就诊，查类风湿因子、腰椎核磁共振成像、双下肢动静脉彩超未见异常，诊断为不安腿综合征，予电刺激、经颅磁刺激治疗后，发作频率有所减少。近10d双下肢酸麻加重，严重影响生活作息，遂来就诊。查体：步态正常，肌力、肌张力正常，局部无红肿和明显压痛点，无静脉瘀滞，“4”字试验阴性，神经系统检查无阳性体征。刻下症：患者精神焦虑，伴双下肢酸麻，偶有胀痛，坐卧不宁，呈蚁行感，纳可，寐差，二便调，舌淡，苔微黄腻，脉濡。西医诊断：不安腿综合征。中医诊断：痹证（浊痹）。治则：开结通痹化湿。取穴：风池、风府、翳风、完骨。针方：君法苍龟探结，臣法捣法，佐法恢刺法，使法赤凤迎源。具体操作：患者取俯卧位，医者用压手切诊枕骨下缘，选取0.4mm×25mm的无菌针灸针，针尖对准腧穴向上方呈45°～50°刺入，透刺至针尖触及枕骨面，反复向左、右两侧从天部针至地部，以指下针感探寻病结；探至“筋层”穴结进行不断地提捣，如鸡雀之啄食；再配合数次向左、右方向的摇摆、撬拨，使手下的紧感、坚硬感、砂样感或针尖被禁锢感消失，直至出现徐和感，最后刺手拇、食指捏持针柄呈交互状，细细捻搓数次，然后张开两指，一搓一放，状如飞鸟展翅，搓摩约呈720°，使针感向四周及深部放射，刺激量以患者耐受为度，留针30min。治疗1次后，患者诉发作频率减少，治疗7次后基本控制，随访半年未再发作。
按语：不安腿综合征以一侧或双侧下肢具有不能名状或难以忍受的酸、麻、胀等不适感为临床特征的一种综合征，在中医学中虽无确切的病名，但与《黄帝内经》中记载的“胫酸”“痹证”等相似，多因风寒湿邪客于经脉，经脉痹阻所致。《针灸聚英》言：“腿脚有疾风府寻。”表明风府对下肢痹证的作用显著。《玉龙歌》言：“若然痰饮风池刺。”风池功擅祛风利湿，辅以翳风、完骨，共奏祛风利湿、通痹止痛之功。针方的处方思路：苍龟探结针法探结寻结，为君法。以捣法为核心的开结针法，为臣法。风府的解剖层次依次为皮肤→皮下组织→左、右斜方肌肌腱之间→项韧带。进针过程中在项韧带处探至穴结，即筋结。《灵枢·官针》载：“恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也。”故以恢刺法为佐法。赤凤迎源以激发经气，调和诸法，为使法。结开痹通而气调，通则诸症皆消。
5 小结
针方处方的模式是以穴结为立足点，借鉴中药方剂君、臣、佐、使的配伍规律，并融入现代生物力学理论以酌定刺激量，倡导“有是结，用是方”的辨证方法，可明显提高针法优势组合效率。但还需加强对针刺手法客观量化和标准化的研究，以进一步揭示针刺手法间量效作用规律，从而将针刺的治疗效应最大化。
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