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肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶形成为特征, 可导致多个系统受累的慢性进行性肝病, 临床表现为肝功能减退和门静脉高压。随着肝硬化病情的加重, 门静脉压力增高, 血浆胶体渗透压降低, 淋巴液生成过多, 继发性醛固酮增多, 抗利尿激素分泌增多, 有效循环血容量不足, 导致腹水的发生。肝硬化腹水属于中医“鼓胀”范畴, 临床以腹部胀满, 绷急如鼓, 皮色苍黄, 脉络显露为特征。肝硬化多因湿邪而起, 由脾胃累及肝肾, 随着脏腑功能失调, 逐渐生成水气、痰饮、瘀血等病理产物, 导致肝硬化腹水的发生。临床治疗肝硬化腹水并非从肝单一脏器论治, 可考虑从肝胃同治入手, 每获良效。
1 理论探讨
1.1 肝胆与脾胃的生理关系
从生理联系而言, 《灵枢·经脉》云:“肝足厥阴之脉, 起于大趾丛毛之际, 上循足跗上廉, 去内踝一寸, 上踝八寸, 交出太阴之后, 上腘内廉, 循股阴, 入毛中, 过阴器, 抵小腹, 夹胃, 属肝络胆。”[1]陈述了肝胆与脾胃在经络上相互贯通。《素问·玉机真脏论》云:“五脏受气于其所生, 传之于其所胜……肝受气于心, 传之于脾。”[2]对肝与脾胃的密切联系进行了阐述。从生理功能而言, 肝藏血, 主疏泄, 脾胃为气血生化之源。五行中肝胆属木, 脾胃属土, “土得木而达”[2], 指出了肝木疏泄对脾胃运化功能的促进作用。脾土滋润、濡养万物, 又对肝藏血生理功能的发挥具有重要影响。
1.2 肝胆与脾胃的病理关系
《难经·七十七难》言:“见肝之病, 则知肝当传之与脾, 故先实其脾气, 无令得受肝之邪也。”[3]肝木乘土, 情志刺激太过, 肝气过盛, 横逆犯胃, 可致 胃失和降, 胁痛胃痛, 呕呃纳呆。即张景岳所谓“盖以肝木克土, 脾气受伤使然”[4]。太过与不及皆可为病, 若肝木偏弱, 肝气郁结, 可致“肝木过弱不能疏通脾土, 亦不能消食”[5], 此即木不疏土, 亦为肝胆对脾胃的病理影响。肝病可以传脾, 脾胃犯病也可及肝。若脾胃湿热太多, 郁蒸胆汁, 可致黄疸之病, 即脾胃壅滞, 土壅木郁, 影响肝胆的疏泄;若脾胃生化乏源, 影响肝脏藏血的功能, 有肝风内动之患。肝病与脾胃之病, 常互为因果, 环环相套, 故临床常见“肝胃同病”。
1.3 肝胃同治法治疗鼓胀思路
肝胆与脾胃生理上相互影响, 病理上关系密切。刘渡舟先生认为:“肝胃之气, 本又相通, 一脏不和, 则两脏皆病。”此时, 肝胃同病当肝胃同治, 针对具体情况, 区分轻重。鼓胀之病, 成因复杂, 其中肝与脾胃功能失常占据了很大比例。膏粱厚味, 酿生湿热, 造成脾胃运化不利, 水谷精微失布, 此因脾胃所生;忧思郁怒, 肝气横逆, 气机失于疏泄, 此因肝所起, 更克伐脾胃。鼓胀多为肝与脾胃受损, 然气滞血结, 水停腹中, 久亦及肾。治疗鼓胀, 早期宜行湿散满, 理气和血;中期宜扶正行气, 化瘀利水;晚期宜滋补脾胃与肝肾。但治疗总体以肝胃为本, 补虚不忘实, 泻实不忘虚。因此, 笔者拟定了肝胃同治腹水方, 疏肝理气、健脾和胃, 以奏化瘀利水之效。
2 肝胃同治腹水方
肝胃同治腹水方组方:柴胡6 g, 苍术9 g, 厚朴9 g, 陈皮9 g, 茯苓60 g, 白术12 g, 泽泻18 g, 猪苓12 g, 桂枝9 g, 莱菔子9 g, 葶苈子9 g, 车前子60 g (包煎) , 桑白皮9 g, 茯苓皮12 g, 生姜皮12 g, 干益母草90 g, 白茅根30 g, 黄连片6 g。肝胃同治腹水方为胃苓汤、五子五皮饮合方加减。苍术、白术、陈皮、厚朴健脾温胃;二苓、五子、五皮导水下行;姜、桂暖气散寒, 补火生土, 双补脾肾;白茅根防伤阴太过;益母草破瘀利水;柴胡少许, 取清灵疏肝之意。全方疏肝理气、健脾和胃、温阳利水。李东垣认为:“若全用气药导之, 则其痞益甚, 甚而复下之, 气愈下降, 必变为中满鼓胀, 皆非其治也。”[6]故本方避免一味攻下破气, 而以姜、朴辛散;黄连苦泄;白术甘温;苓、泻淡渗, 辛开苦降, 利水不伤阴, 行气不致虚。平胃散加柴胡以调畅气机、顾护脾胃, 保护气机调畅, 气血生化得源, 祛邪而无伤正之忧。白术能促进肝细胞合成白蛋白, 抑制间质细胞胶原合成, 促进血液循环, 保肝及护肝;柴胡能降低谷丙转氨酶活性及血清总胆红素, 缩短凝血酶原时间, 纠正白蛋白、球蛋白的病理改变, 减轻肝细胞病理改变, 保肝及护肝[7]。以上为肝胃同治腹水基础方, 临证时需根据具体情况, 调整扶正与祛邪剂量轻重。初期切不可攻伐太过, 当辨明虚实, 扶正祛邪;中期重在本虚, 当补气活血以通利水道;危重期当抓住时机, 及时消除腹水, 减少肝肾综合征等并发症的发生。在遣方用药中注重量效关系, 其中疏肝当清灵, 柴胡用量宜小, 防劫肝阴之弊;益母草用量宜大, 益母草水苏碱能显著增加大鼠尿量, 其利尿作用在2 h内达到高峰, 可作为一种作用和缓的保钾利尿药使用[8], 大剂量有改善和恢复肾功能, 体现益母草“利尿”作用的关键[9], 一般用至90 g可明显消除腹水。治疗时除分清疾病发展的阶段, 也应辨清疾病证型。临床上常采用双处方的方式, 在使用肝胃同治腹水基础方的同时, 肝气郁结者加重疏肝理气, 配合柴胡疏肝散;水湿内停者, 配合实脾饮;湿热蕴结者, 配合甘露消毒丹;肝肾阴虚者, 配合一贯煎;肝肾阳虚者, 配合真武汤;肝脾血瘀者, 配合调营汤。双处方的应用可避免顾此失彼, 两方交替服用, 面面俱到, 有条不紊。
3 验案举隅
患者, 女, 56岁, 2011年1月10日初诊。患者久患乙肝后肝硬化, 近日因情志不畅加饮食不洁致腹泻, 后引发腹水。刻下症:颜面黧黑, 腹大如鼓, 皮色苍黄, 青筋怒张, 下肢浮肿, 按之没指, 胁肋疼痛, 喜叹息, 纳呆, 干呕, 呃逆。舌暗淡, 苔白稍腻, 脉弦缓。辨证:肝郁脾虚, 水湿内停。治法:疏肝理气, 健脾和胃利水, 拟用双处方交替服用。处方:一方疏肝理气、活血止痛, 采用柴胡疏肝散加减治疗。柴胡9 g, 川芎15 g, 醋陈皮15 g, 香附10 g, 炒枳壳15 g, 厚朴9 g, 生姜3片, 大枣7枚, 5剂, 水煎服。二方用肝胃同治腹水方加减治疗。柴胡6 g, 乌药9 g, 苍术9 g, 醋陈皮9 g, 厚朴9 g, 茯苓60 g, 白术12 g, 泽泻18 g, 猪苓12 g, 桂枝9 g, 莱菔子9 g, 葶苈子9 g, 车前子60 g (包煎) , 桑白皮9 g, 茯苓皮12 g, 生姜皮12 g, 干益母草90 g, 黄连片6 g。5剂, 水煎服。二诊:服药后腹水大减, 下肢浮肿基本消退, 纳进, 呃逆、干呕止, 苔腻减, 脉弦缓。仍用双处方, 减轻利水之药量, 茯苓减至24 g, 车前子减至30 g (包煎) , 干益母草减至30 g。再服药10 d。三诊:服药后精神好转, 颜色转亮, 纳便皆可。查彩超显示腹水消失。仍用肝胃同治腹水方, 停用疏肝散, 易为调营汤合一贯煎加减治疗 (当归12 g, 赤芍24 g, 桃仁12 g, 三棱12 g, 莪术12 g, 鳖甲24 g, 大腹皮15 g, 干益母草60 g, 马鞭草12 g, 泽泻24 g, 泽兰15 g, 茯苓30 g, 北沙参9 g, 麦冬9 g, 当归身9 g, 生地黄18 g, 枸杞子12 g, 川楝子6 g) , 双处方疏肝健脾、滋阴活血, 以巩固疗效。随访至今, 患者仍健在, 尚能参加轻体力劳动, 每年前来检查、调整月余, 并嘱其防外感、腹泻, 禁食粗、干、硬食物, 防止腹水及其他并发症的发生, 带病延年。
按语:患者久患乙肝而发展为肝硬化, 加之情志不畅, 胃气本虚, 复因饮食不洁, 泄泻多日, 肝郁脾虚, 水湿内停而成鼓胀。治以柴胡疏肝散疏肝理气、健脾和胃, 配伍大剂量之肝胃同治腹水方利水。虽不用克伐峻猛之剂而疗效明显。腹水消退后仍给予疏肝健胃、温阳利水之剂, 时时顾护胃气, 才能使肝肾之源充足, 思其久病正虚有瘀, 故给予调营汤合一贯煎加减而收功。
4 小结
叶天士《临证指南医案》[10]中提出了“肝为起病之源, 胃为传病之所”“醒胃必先制肝, 培土必先制木”的观点。肝藏血, 主疏泄, 脾胃为气血生化之源, 肝与脾胃功能有碍, 机体气血水液代谢失常, 瘀血久居为积, 阻滞气机, 阻碍气血生成, 影响水液代谢, 则形成肝硬化腹水。在肝胃同治法的指导下, 运用肝胃同治腹水方, 根据具体证型配合双处方治疗, 常常获得满意效果。在辨证施治的同时, 当注重腹水患者的饮食、休息与心理调护。
参考文献
[1] 灵枢经[M].田代华, 刘更生, 整理.北京:人民卫生出版社, 2005:36.
[2] 黄帝内经·素问[M].田代华, 整理.北京:人民卫生出版社, 2005:38, 53.
[3] 凌耀星.难经校注[M].北京:人民卫生出版社, 2013.
[4] 张介宾.景岳全书[M].太原:山西科学技术出版社, 2006:276.
[5] 张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄:河北人民出版社, 1974:657.
[6] 张年顺.李东垣医学全书[M].北京:中国中医药出版社, 2006:216.
[7] 周永志.温阳补气利水法治疗肝硬化腹水的临床观察[J].中国民间疗法, 2015, 23 (5) :36-37.
[8] 晁志, 马丽玲, 周秀佳.益母草中生物碱成分对大鼠的利尿作用研究[J].时珍国医国药, 2005, 16 (1) :11-12.
[9] 郑昱.大剂量益母草临床应用观察[J].甘肃中医学院学报, 1999, 16 (1) :19-20.
[10] 叶天士.临证指南医案[M].北京:中国中医药出版社, 2008.
来源：中国民间疗法 作者：陈斌 陈靓
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