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国医大师贺普仁是首都医科大学附属北京中医医院教授、主任医师，笔者在继承其学术思想时，发现贺氏火针针具和针刺深度不同，对本病的疗效有一定程度的影响，现就贺氏火针治疗下肢浅静脉曲张的临证体会作一阐述，以与同道商榷。
下肢浅静脉曲张属于中医“筋瘤”范畴，多为大隐静脉及其属支病变，是一种常见的周围血管性疾病，临床表现主要是浅静脉曲张；其次为患肢肿胀、酸痛或沉重感，小腿下段和踝部皮肤营养障碍性病变，包括皮肤瘙痒、湿疹、皮炎、色素沉着和溃疡形成等。贺氏火针治疗下肢浅静脉曲张疗效确切，可显著减轻疾病及症状的严重程度、减少症状发作频率，从而改善患者的生活质量。
火针刺激的作用
行气发散的作用下肢浅静脉曲张与肝主疏泄、肝主筋关系密切。《灵枢·九针论》说“肝主筋”；《素问·痿论》认为“肝主身之筋膜”，中医所称之“筋”，是指显露于体表的浅静脉及肌腱、腱鞘，筋有赖于肝血的滋养。肝主筋，耗血使筋脉失养而屈曲；肝血充盈则能养筋，若肝气血衰少，则筋膜失养，筋力不健、运动不利；肝气郁结，疏泄不畅，则卫阳敷布不利，体表筋脉易感受寒邪，寒邪收敛凝滞，可使筋脉结块、屈曲；肝气郁结，可克脾土，使脾的升降功能失调，而中气下陷，下肢筋脉不能固摄而曲张，湿气下流而肢体肿胀，从而发为肿块性、屈曲性之“筋瘤”病变。此外，下肢浅静脉曲张多为大隐静脉及其属支病变，大隐静脉是全身最长的静脉，在足内侧缘起于足背静脉弓内侧端，经内踝前方，沿小腿内侧面、膝关节内后方、大腿内侧面伴隐神经上行，至耻骨结节外下方3~4cm处穿阔筋膜的隐静脉裂孔，注入股静脉。临证所见下肢浅静脉曲张又多发于足厥阴肝经循行部位，而肝经“起于大趾丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹……”其循行路线和大隐静脉走向大体一致。因此致病邪气易导致肝经“气滞”，从而引起筋脉瘀阻不通，不通则大隐静脉及其分支迂曲、扩张，进而形成本病。
温热补虚的作用下肢浅静脉曲张发病机理，病因为虚（中气虚衰、肾气虚）、寒（阳虚、外感寒邪）、湿（脾虚生湿、冒雨涉水），病机为虚、寒、湿导致肝经的“气滞”，从而引起筋脉（大隐静脉）瘀阻不通。“不通则痛”“通则不痛”，邪气之所以侵入人体多由于体虚阳气不足，腠理空疏，卫外不固，则邪气乘虚而入；加之上述病邪之气阻塞经络，使气血发生郁滞、瘀结，从而引起经脉不通，进而出现疼痛等症状。火针因其火热之力能直接导入体内而具有益阳补虚、温经散寒、调和血气的作用。通过火针有形无迹的热力，可以温通经脉，鼓动人体的阳热之气，激发局部经气，驱散寒邪，使脉络调和，恢复病灶正气，疼痛自止。此外，火针直接作用于下肢曲张静脉松弛薄弱的血管壁，又能起到升阳举陷的作用。对于因寒湿之邪侵袭脉络，血气遇寒则凝聚不通，借助火热，得温则流通，用之可以驱散寒湿之邪，使脉络调和。
刺络放血的作用
刺血疗法是最有效的活血化瘀手段，也是最直接改善血液循环的方法。西医学认为针刺血管放出一定量的血液，可以调整血管内血液容量和血液黏稠度，可促使微循环通路中停滞的血液流动，改善血管壁的缺氧状态，使损伤的血管内皮细胞得到正常的血液供应后而修复，恢复血管平滑肌细胞正常分泌与代谢，从而使血管和神经恢复了微循环的调控作用，恢复血管的舒缩功能。从临床上看，火针刺血能改善下肢局部血管循环，降低循环阻力，减少局部瘀滞血液的流量，也能降低静脉压，减轻血柱重力，继而使相对关闭不全的瓣膜恢复功能。同时，火针针刺局部对血管壁本身的修复也有促进作用。同一根曲张的血管，凡是用火针刺过的管壁局部，都有不同程度回缩的表现，病程越短的患者，效果越明显。但火针刺血管壁对血管壁所产生的作用机制，目前并不十分明确，这部分的基础研究也将是今后研究的一个方向。
火针治疗下肢浅静脉曲张的取穴是以病灶局部的畸络为主。《灵枢·经脉》中说：“故诸刺络脉者，必刺其结上，甚血者虽无结，急取之以泻其邪而出其血。”《灵枢·血络论》：“血脉盛者，坚横以赤，上下无常处，小者如针，大者如筯，即而泻之万全也。”经文指出，针刺要求是“急取之”，并且“泻其邪”，为了达到“急”与“泻”，所选取的针具必须具备这样的作用。火针即古代九针中的“大针”，《灵枢·九针》说“大针者，尖如梃，其锋微员，以泻机关之水也”。临床发现针身过粗则出血量大，过细则影响治疗效果；而贺氏中粗火针其针尖尖而不锐、针体挺直且坚硬，具备“急取之以泻其邪而出其血”的作用，并且能有效控制刺血量的多少。
针刺深度的作用
《黄帝内经》对针刺深浅的记载论述丰富，认为不同病证、形质体态、四时季节、经脉气血都是决定针刺深度的要素。针刺深度是决定刺激量大小的重要刺激参数之一。从解剖位置来看，浅静脉位于皮下浅筋膜内。浅静脉系统可再分为2个区间：一个包含所有皮肤与肌肉筋膜间的所有结构；另一个则在浅层区间中包住隐静脉，上下则为浅筋膜与肌肉筋膜包绕，称为隐腔室。大隐静脉起自足背，往上走行在内足踝前侧、胫骨的前内侧、膝部、膝部后侧、大腿前内侧，在腹股沟韧带下与股总静脉汇合。在上述整个路径中，大隐静脉都位于隐静脉腔室。可见大隐静脉位于浅层相对深部。因此，火针刺络放血治疗下肢浅静脉曲张，必须达到一定的深度才能取得满意的疗效。
《灵枢·阴阳清浊》指出“故刺阴者，深而留之；刺阳者，浅而疾之；清浊相干者，以数调之也”，足厥阴肝经为阴经，在具体针刺操作时，足经宜深刺，刺激量相对较大。且下肢浅静脉曲张乃先天禀赋不足、筋脉薄弱，加之久行久立、过度劳累，耗伤气血、中气下陷，或因远行、劳累之后，涉水淋雨，遭受寒湿，寒凝血脉，以致经脉不和、气血运行不畅、瘀血阻滞而发，多数患者病程相对较长。
典型医案
患者女性，48岁，2017年9月16日以“下肢疼痛2天，下肢静脉曲张5年余”初诊。现患者2天前因雨后涉水，遂出现下肢疼痛，自觉遇凉加重。遂至某医院针灸理疗科就诊，就诊前未接受其他治疗。症见：左下肢静脉迂曲、扩张明显，与右下肢对比轻微肿胀。舌淡苔薄白，脉浮弦。
诊断：（寒湿凝滞型）筋瘤（西医称为下肢浅静脉曲张）。
操作方法：患者选择合适体位，病灶局部的畸络常规消毒。用贺氏中粗火针，将火针于酒精灯或酒精棉上烧灼，待所需针刺深度烧红后，迅速准确地刺入凸起的血管中，随针拔出即有紫黑色血液顺针孔流出，待血色变红或血流自止后，用消毒干棉球将血渍擦净，然后按压针孔。上述治疗方法1周1次，治疗1次后下肢疼痛减轻、肿胀消失，但仍见曲张、迂曲的静脉。后继以贺氏中粗火针刺血治疗12次后，曲张迂曲的静脉明显减轻。为巩固疗效，患者至今坚持1月治疗1次。（贺小靖 北京贺氏三通中医专科门诊部 赵志恒 天津中医药大学）
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