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少弱精子症案
患者，男，33岁，2021年6月24日初诊。
主诉：婚后未避孕未育两年余。女方30岁，银行职员，平素月经基本规律，妇科各项检查未见明显异常。患者否认糖尿病、高血压病、急性腮腺炎、恶性肿瘤等病史，既往无生育史，无睾丸外伤史，未食用过棉籽油。夫妻性生活基本正常。患者平时因工作久坐办公室，体力活动少，常熬夜加班。天气变化时易感冒，稍不注意饮食则大便稀溏不成形。无烟酒嗜好。刻下症：腰部酸软无力，同房后更甚，久坐后会阴部坠胀感明显，胃纳不馨，白天工作没精神，舌淡白，稍有齿痕，苔薄白，脉弦细。曾在其他医院泌尿外科就诊，予以右归胶囊、六味地黄丸、维生素E软胶囊等药物治疗。专科检查：外生殖器发育未见明显异常，会阴阴毛分布正常，左右睾丸容积各约13 mL,质地中等，弹性尚可。精液常规：精液量3.5 mL,颜色灰白，密度1 300万/mL,液化时间>30 min, 畸形率67%,pH值7.1。精子活力：A级0.8%,B级22.5%,C级45%,D级31.7%。尿常规、性激素检查示：未见明显异常。西医诊断：男性不育症，少弱精子症。 中医诊断：少弱精病(气虚血瘀证)。 治以补气活血、补肾填精之法。方选补阳还五汤合五子衍宗丸加减。药物组成：黄芪30 g, 当归12 g, 赤芍9 g, 地龙9 g, 川芎6 g, 桃仁6 g, 红花3 g, 炙甘草6 g, 枸杞子15 g, 菟丝子15 g, 车前子10 g(包煎),覆盆子12 g, 炒鸡内金15 g, 五味子3 g。10剂，常规煎服。配合针刺治疗。 针刺选穴：关元、肾俞、命门、太溪、照海、气海、血海、三阴交、足三里、中脘，穴位常规消毒后，取0.3 mm×40 mm一次性无菌针灸针，行提插捻转法，得气后留针40 min。每日针刺1次，10 d为1个疗程。嘱患者注意休息，避免加班熬夜，同时增加适当的体育锻炼。2021年7月4日二诊：患者自诉腰部酸软无力较前有所改善，白天工作精力较前旺盛，且大便较成形。前方不变，再服10剂，常规煎服，继续针刺治疗10 d。2021年7月16日三诊：患者上述症状皆有所好转，且性欲较前增强，舌淡白，齿痕不明显，苔白，脉弦细。减黄芪为15 g, 继续服用15剂。因工作原因患者暂停针刺治疗。2021年8月4日四诊：患者复查精液常规示，精液量4.5 mL,颜色乳白，密度4 500 万/mL,液化时间<30 min, 畸形率33%,pH值7.2;精子活力：A级30.7%,B级25%,C级28%,D级16.3%。停中药汤剂，予以五子衍宗丸、补中益气丸各4瓶继服。2021年10月上旬告知其妻子已怀孕。
按语：弱精子症的定义是前向运动的精子(A级和B级)<50%,或A级运动的精子<25%,或精子成活率<60%。现代医学认为，精子数目每毫升少于2 000万为少精子症，二者兼有即为少弱精子症。少弱精子症是目前导致男性不育的重要原因之一。西医认为，引起男性少弱精子症的病因十分复杂，按临床表现可分为原发性和继发性，按性器官病变部位可分为睾丸前性、睾丸性和睾丸后性。西医常用的治疗手段包括药物治疗(绒毛膜促性腺激素等)、手术治疗、抗生素治疗及维生素E、维生素C等抗氧化治疗等，疗效评价一般。中医辨证治疗少弱精子症有独特优势，或活血化瘀，或补肾填精，或清热解毒，或疏肝理气等。陈士铎在《辨证录·种嗣门》云：“男不能生子者有六病……一精寒，二气衰，三精少，四痰多，五相火盛，六气郁。”笔者认为，十二经脉气血充盈，气机调畅，气血运行通畅，才能为正常生殖功能提供所需要的物质基础，同时肾藏精，主生殖，因此气、血、肾精三要素是精液疾病的发病之本，而瘀阻不通是发病之标。补阳还五汤最善补气、活血，其中黄芪主要成分黄芪多糖、黄芪总黄酮、黄芪甲苷等具有保护心血管、调节免疫、抗肿瘤、抗氧化应激、改善代谢等作用[8]。药理研究发现，黄芪总皂苷、黄芪总多糖、黄芪总黄酮均能改善睾丸Leydig细胞病变，促进Leydig细胞增殖，并且存在一定的量效关系[9]。当归、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花等活血化瘀药可改善血液流变学，提高睾丸血流量，同时能抗凝血、抗血栓、抗氧化应激等[10]。五子衍宗丸为“古今种子第一方”,方中枸杞子、菟丝子补肾精；覆盆子滋肾阴，固精关；五味子五味俱全，兼补五脏；车前子利小便，与上述四药相配，补中寓泻，补而不腻。诸药相配成方，共奏补肾填精之功。炒鸡内金健脾；炙甘草和胃，调和诸药。研究表明，菟丝子提取物能明显促进小鼠睾丸及附睾的发育，还能促进离体培养的大鼠睾丸间质细胞TS的基础分泌和绒毛膜促性腺激素的刺激分泌，说明菟丝子有促性腺作用[11]。五子衍宗丸具有抗凋亡、调控下丘脑-垂体-性腺轴、抗氧化应激、调节自噬、抗衰老、增强免疫等药理作用，临床应用涉及男性生殖系统、泌尿系统等多种疾病，尤其在治疗少弱精子症、精液不液化等男性生殖系统疾病方面疗效显著[12]。针刺调气补血、滋阴温阳，激发经络气血运行，与中药配伍，相得益彰。
4 小结
综观以上3则验案，虽临床症状、病名与用药增减各不相同，但其病因病机均可归纳为气虚血瘀这一核心病机。笔者以补益中气、活血化瘀为治疗大法，常选用补阳还五汤加减。临证时合理加减用药，并配伍针刺疗法，可扩展补阳还五汤的临床治疗范围，而不仅限于中风后遗症患者，从而为更多的患者解除痛苦。
来源：中国民间疗法 作者：李运峰
山东省济宁市中西医结合医院
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