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“保胃气，存津液”是贯穿《伤寒论》的诊治思想，津液存亡与胃气有无对于疾病预后与转归具有重要影响。尤其对于术后反复发热患者而言，因手术过程中伤津耗血、术前禁食等原因，常致患者津液大伤、胃气受损，形成津虚生热、胃虚腑实的病机特点，在治疗中需通腑泄热，却不可孟浪攻下，否则徒伤津液胃气；需补益津血，亦大忌滋腻厚味，否则损脾碍胃。
本案患者术后反复低热4月余，笔者从“保胃气，存津液”入手，处方紧扣津液与胃气，前后共计两诊便使患者术后迁延数月的低热问题迎刃而解。现整理分析如下。
植某，女，45岁，2022年9月9日初诊。主诉：心脏瓣膜置换术后反复低热4月。患者因“反复胸闷气促伴心悸8年余，加重1月”入院，考虑心脏瓣膜病（二尖瓣和主动脉瓣疾患），于2022年5月9日行心脏瓣膜置换术，术后持续低热，体温波动于37.6~38.4℃。抽血结果示白细胞、降钙素原升高，血培养未发现细菌。维持亚胺培南西司他丁钠、万古霉素、氟康唑抗感染治疗5天，体温仍未下降。刻下症见：形体消瘦，低热，烦躁不安，口干喜冷饮，纳眠差，大便需灌肠方可排出。手足冷，身目发黄，腹胀，脉息比4.0，左关尺脉弦细，右脉沉，舌暗红，舌中无苔，舌边白腐苔。
中医诊断：发热（津虚腑实，虚热内生）。
治法：通腑泄热，益胃生津。
处方用栀子生姜豉汤合调胃承气汤加减：栀子12g，淡豆豉18g，生姜30g，北沙参15g，乌梅10g，神曲10g，大黄24g，生甘草12g，芒硝12g（冲服）。4剂，水煎服，每日1剂。
9月14日二诊：患者精神可，烦躁较前明显减少，已无发热，停用抗生素，转普通病房。服药期间大便尚可。查体见右脉细滑，左脉沉，脉息比3.4。处方用当归建中汤合栀子生姜豉汤：当归24g，桂枝18g，炒甘草12g，白芍36g，大枣24g，北沙参15g，乌梅10g，神曲10g，栀子8g，淡豆豉18g，生姜30g。4剂，水煎服，每日1剂。
9月18日随诊，患者未再发热，已无烦躁，大便通畅，纳眠较前好转，复查感染指标已恢复正常，病情稳定，后患者于9月20日带药出院。
按患者行心脏瓣膜置换术后出现反复低热、烦躁不安、口干喜冷饮、腹胀、大便干结难解，初看一派火热内结之象。然其脉象弦细而沉。《注解伤寒论》谓：“《难经》曰：‘气主煦之，血主濡之。’血虚，则不能濡润筋络，故筋急也。其脉沉者，荣气微也。《内经》云：‘脉者，血之府也。’脉实则血实，脉虚则血虚，此其常也。脉沉者，知荣血内微也。”可知其津血虚少，加之患者形体消瘦、纳差，病程迁延4月，乃耗气伤津之象。脉证合参，患者病机乃术后胃气虚损、津血虚少、津虚生热：胃气虚损，腑气不通，故见纳差、腹胀、便难；津血虚少，不能濡养四肢百骸、脏腑经络，故见形体消瘦，脉弦细沉；虚热内生，扰乱心神，故见烦躁不安、眠差；病程迁延数月，热邪进一步耗伤津液，故见口干喜冷饮、舌暗红；胃气亏虚，运化失司，废水停聚，水谷之精气不能上承，独秽浊之气上蒸而见舌中无苔、舌边白腐苔；水热邪气交蒸互结泛溢肌表眼目，遂见身目俱黄。故治疗需先清热去结，减少热邪对津血的耗伤，以达到“存津液”的目的，同时因患者胃气虚损，在扶正祛邪之外还需顾护胃气。
首诊予调胃承气汤合栀子生姜豉汤。《伤寒论》中多在吐下后邪气未尽、余热未清、胃气不和时用调胃承气汤，如“若胃气不和谵语者，少于调胃承气汤”（29条）；“太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤”（123条）；“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之”（248条）。方中芒硝咸寒软坚，大黄泻热通便，加甘草缓大黄、芒硝峻下之性，使通下而不伤胃气，故《绛雪园古方选注》曰：“调胃承气者，以甘草缓大黄、芒硝留中泄热，故调胃，非恶硝、黄伤胃而用甘草也。”栀子生姜豉汤亦出自《伤寒论》，原文载“发汗后，若吐下后，虚烦不得眠。若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子干姜汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。”（76条）。栀子生姜豉汤由栀子豉汤加生姜组成，栀子豉汤多用于误汗误下后津液被伤而郁热不得解，热扰胸膈，而成懊憹虚烦之象。方中栀子苦寒去热，《本草衍义》评价栀子“虽寒无毒，治胃中热气，既亡血、亡津液，腑脏无润养，内生虚热，非此物不可去”，搭配淡豆豉酸温涌泄，以宣散郁邪，健运胃气，此处加生姜以和中化饮健胃，并取生姜味辛，以增强栀子豉汤清宣郁热之功，并仿条文中酸浆水之性味功效，加神曲、乌梅、北沙参以酸凉清热、养胃生津。全方立足“保胃气，存津液”的原则，以通腑气、清热邪、健胃气、生津液。
二诊患者诸证好转，烦躁较前明显减轻，已无发热，服药期间大便尚可，乃里热已减、腑气已通之象。此诊患者右脉细滑、左脉沉，脉息比由4降至3.4，考虑热邪去而素体津血亏虚显现。故处方方向转以扶正为主，二诊予当归建中汤合栀子生姜豉汤。当归建中汤乃小建中汤加当归而成，《千金翼方》谓当归建中汤：“治产后虚羸不足，腹中疾痛不止，吸吸少气，或若小腹拘急挛痛引腰背，不能饮食，产后一月，日得服四五剂为善，令人强壮内补方。”妇人产后津亏血弱，恰与患者术后津血耗伤之病机一致。当归建中汤合栀子生姜豉汤，可在健中和胃、补益津血的基础上兼具滋津养血、清热健胃之功。
本案全程紧扣胃气与津液，处方先予承气法泄热通腑，防止热邪耗伤津液，后予建中法补益津血以扶正，并予栀子生姜豉汤健胃清热贯穿始终。《伤寒论》言“荣卫血气，在人体躬；呼吸出入，上下于中；因息游布，津液流通”，强调“保胃气，存津液”对疾病的诊治和预后转归具有重要意义。（杨志敏 广东省中医院）
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