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上尿路结石是尿路结石中最常见类型之一，我国成人人群泌尿系结石的发病率为1%～5%[1],其中上尿路结石占其中的95%[2]。结石主要是由无机盐和有机盐及酸组成的，结石发作时会引起肾绞痛、肾功能损伤、休克等急症，即便进行手术治疗，仍有很高的复发率[3]。中医治疗以促进排石的中药为主，针灸疗法在临床应用并不多。陈朝明教授是南京市中医院针灸科主任医师、南京市名中医，从事中医针灸临床工作已20余年，在临床上能够熟练运用针灸疗法治愈多种疑难杂症。笔者有幸跟随陈朝明教授，亲历治疗上尿路结石病案两则，现报道如下，以飨同道。
1 病案举隅
1.1 病案1
患者，女，31岁，2020年9月7日初诊。主诉：右侧腰部疼痛不适3 d。患者3 d前突发右侧腰部疼痛不适，疼痛放射至前腹部，呈阵发性，小便不畅，后间断性发作并加重，休息后疼痛未有明显改善，遂查泌尿系彩超示：左肾内可见强回声，直径约8 mm, 后伴声影；右侧输尿管上段内直径约3 mm, 下段近膀胱入口处见一个强回声，直径约7 mm, 左侧输尿管不扩张，考虑为左肾结石和右侧输尿管上段结石发作。遂至我院泌尿外科就诊，予排石等对症处理后，右侧腰部疼痛稍改善，其余症状仍较前相似，遂至针灸科门诊就诊。刻下症：右侧腰部疼痛不适，放射至前腹部，小便不畅，胃纳可，夜寐差，大便调，舌红，苔白，脉弦滑。既往史：一般健康状况良好；否认高血压病、糖尿病病史，否认冠状动脉粥样硬化性心脏病病史、慢性支气管炎病史、胆囊炎病史；否认药物等过敏史。婚育史：未婚，未育，月经量、色、质正常，无痛经。查体示：左肾区叩击痛明显。尿常规：红细胞(++),白细胞(+)。西医诊断：左肾结石，右侧输尿管上段结石。中医诊断：石淋，膀胱湿热。治宜清膀胱热，利水排石。针刺主穴：足三里(右侧),上巨虚、下巨虚与丰隆三角区的压痛点(右侧),京门(右侧),筑宾(右侧),肾俞(双侧)。当即嘱患者侧卧位，予常规消毒后，针刺相应穴位，单手夹持0.25 mm×40 mm的毫针进针，进针后采用徐入徐出之导气手法，上巨虚、下巨虚与丰隆三角区压痛点直刺深度应至腓骨骨膜处，深度为15～25 mm, 以有刺痛感为度；于肾俞直刺15～25 mm, 行提插捻转手法，以得气为度；于足三里、京门、筑宾直刺10～15 mm, 以得气为度。于筑宾、京门、肾俞接电针，电针参数设置为疏密波、高频、低强度，治疗持续25 min。首次治疗时，患者正处于肾绞痛发作状态，针刺结束后予以整脊治疗，整脊治疗一般采用颈椎定位旋扳法、端提膝顶复位法、腰椎坐位旋扳法，应该注意的是整脊治疗前排除相关禁忌证，如肿瘤、骨折、骨质疏松症等。
首次治疗后，患者诉疼痛明显好转。针刺配合整脊疗法连续治疗5 d后，患者诉疼痛消失，无腰部放射感，无血尿，纳食可，夜寐安，复查泌尿系彩超示：右侧输尿管不扩张。1个半月后电话随访，患者未再发作；3个月后再次随访，亦未复发。
1.2 病案2
患者，男，39岁，2020年5月6日初诊。主诉：左侧腰部疼痛不适1 d。患者1 d前运动后出现左侧腰部疼痛不适，为隐痛，有小便不利及肉眼血尿，偶有恶心感。遂至我院查泌尿系彩超示：左肾积水伴左侧输尿管扩张。双肾结石，双肾见多个强回声，左侧直径大约6 mm, 右侧直径大约7 mm。左侧输尿管结石，左侧输尿管第2狭窄处可见强回声团，直径约13 mm, 后伴声影。刻下症：左侧腰部疼痛不适，小便不利，血尿，恶心欲吐，胃纳一般，夜寐差，二便调，舌淡，苔白，脉沉细。脉证合参，西医诊断：左侧输尿管上段结石，双肾结石，左肾积水。中医诊断：石淋，证属肾气亏虚。治宜补气利水排石。针刺主穴：上巨虚、下巨虚、丰隆三角处压痛点，京门，筑宾，肾俞，太溪，照海。嘱患者侧卧位，予常规消毒后，医者单手夹持0.25 mm×40 mm的毫针进针相应穴位，进针后采用徐入徐出之导气手法，使针感向上传导。患者恶心欲呕，针刺内关、足三里平逆止呕，于筑宾、京门、压痛点、肾俞处接电针，电针参数设置为连续波、低频、低强度，治疗持续25 min。首次治疗时患者正处于肾绞痛发作状态，针刺结束后予以整脊治疗。针刺结合电针治疗7次后，患者诉小便时排出1颗乳白色小结石，复查泌尿系彩超示意：双肾见数个强回声，右侧直径大约6 mm, 左侧直径大约6 mm, 后伴声影。双侧输尿管不扩张。该患者结合体征及泌尿系彩超，诊断为左侧输尿管中段结石发作。结石直径13 mm, 符合手术指征，但患者拒行手术，故选用针灸加电针的疗法，针刺9次后，患者隐痛消失。1个半月后电话随访，未见发作；3个月后再次随访，亦未复发。
2 学习体会
2.1 病因病机
上尿路结石是指肾与输尿管由于饮食失调、代谢紊乱、先天不足、生活习惯不规律、感染等诸多原因而发生尿路结石，并停留在上尿路中的泌尿系疾病。上尿路结石会引起患者出现腹部、腰部绞痛，甚至恶心、呕吐等症状。上尿路结石主要成分是草酸钙，其次是碳酸盐、尿酸盐[4]。上尿路结石归属中医“石淋”“砂淋”“腰痛”等范畴。“石淋”一词首见于隋·巢元方《诸病源候论》,其在《石淋候》中曰：“石淋者，淋而出石也，肾主水，水结则化为石，故肾客砂石。肾虚为热所乘。”肾虚热乘导致水液凝结成砂石，阻滞经络，肾主水功能失司，是上尿路结石的主要病机。膀胱湿热及肾虚是泌尿系结石的主要病因[5]。现代医学认为，泌尿道结石的病因主要可以分为气虚、阳虚、阴虚、痰湿、湿热、瘀血、气郁[6]。陈朝明教授结合自身体悟，认为上尿路结石病因主要归结于湿热、肾虚、气不畅，主要病机为肾虚导致气化不利，膀胱湿热，气失调畅，日久生石。这两例患者都为腰部疼痛不适，平素偶有腰酸，饮食不节，饮水量少，湿热聚集下焦，下焦运化失司，肾与膀胱气化不利，日久结石于尿路，符合辨证，所以考虑用针刺结合整脊疗法以清热利湿、补肾调气。
2.2 选穴依据
针刺患者上巨虚、下巨虚、丰隆的三角区，寻找压痛点，是由于上述穴位不仅能缓解上尿路结石导致的平滑肌痉挛疼痛，还可以促进排石。就经络循行的理论而言，这3个穴位都位于足阳明胃经循行线上，可治疗“伏兔转筋，髀前肿，颓疝，腹筋急”。现代研究发现，针刺大鼠上巨虚能够降低大鼠的内脏高敏感性，从而缓解内脏疼痛[7]。在结石引起绞痛发作的时候，恰恰是机体排石的良机，临床针刺本穴具有解痉止痛排石之良效。林树新等[8]观察到刺激腓深神经可抑制交感中枢而降低肾神经放电。肾俞位于第2腰椎棘突下旁开1.5寸处，属膀胱经，具有补肾气、通经络的功效，肾俞深层有第2、3腰动脉、腰静脉及神经后支，研究显示，肾俞可以调节神经系统的低级中枢，使局部血液循环通畅，缓解平滑肌及括约肌痉挛，通络止痛，促使结石下移并排出体外[9]。京门属足少阳胆经，肾之募穴，位于侧腰部，主治腹胀、腹痛、腰痛及肾炎等。肾俞与京门属于俞募相配，能够起到标本兼顾，共同调整肾与膀胱气机之效果。筑宾隶属足少阴肾经，也是阴维脉的郄穴，“经脉所过，主治所及”,针刺此穴能够调节肾经气血。针灸治疗泌尿系结石导致的绞痛，主要通过针刺穴位以抑制疼痛部位神经传递，减少局部组织前列腺素的分泌和释放，从而提高镇痛效应[10]。
3 针刺作用机制探讨
3.1 松弛平滑肌，缓解痉挛
因肾脏受T10～12神经支配[11],针刺刺激通过神经传导至中枢，能够使中枢系统发出信号，促进中枢内啡肽、5-羟色胺、乙酰胆碱等神经介质释放[12]。内啡肽与阿片受体结合产生镇痛效应，缓解平滑肌的痉挛，从而起到松弛尿道作用。尿石症肾绞痛发作时，体内前列腺素的合成和释放增加，前列腺素能够诱导和增强炎性物质如组织胺和缓激肽的致痛作用，针刺加电针能抑制疼痛部位神经传递，减少局部组织前列腺素的分泌和释放，进而降低炎症因子水平，发挥镇痛作用。针刺通过消除平滑肌的痉挛，可以调整机体输尿管的蠕动节律，促进结石排出。
3.2 调节代谢
研究发现，泌尿系结石的形成与机体代谢功能失调有关[13]。尿路系结石的形成及生长聚集必须在碱性的环境中，针刺可通过调节代谢有效抑制结石的形成，运用腧穴配合经络利水排石。在促进结石排出方面，针刺可通过通经活络、解除平滑肌痉挛发挥作用，使尿量增加，有助于结石的排出，抑制结石的形成。
3.3 促进输尿管蠕动
研究证明，躯体-内脏交感具有反射效应，其主要依赖于交感神经通路与脊髓节段功能之间的联系[14]。当机体处于安静或睡眠状态时，副交感神经活动增强，交感神经受到抑制，因而出现输尿管蠕动减慢的现象。针刺加上低频电针的使用，能够兴奋迷走神经，加大括约肌收缩波平均振幅，加快节律性收缩频率，从而有助于结石的排出，从而改善泌尿系结石导致的肾绞痛症状。相应穴位有改善泌尿系统微循环，促进排石，并能加快输尿管蠕动频率，增大蠕动波幅的生物信息效应、经络腧穴等作用，还有解痉止痛、改善肾功能等效果[15]。
4 整脊疗法作用机制探讨
整脊疗法是基于传统中医经络理论，治疗脊柱相关疾病的疗法。临床上常常以按压、拔伸、旋转等手法对疾病部位进行疏通经络、恢复气血的操作。针对上尿路结石导致的肾绞痛，通过针灸结合整脊疗法，能够更好地调畅督脉气机[16],减轻患者的疼痛感，缓解患者由于上尿路结石导致的肾周围肌肉痉挛现象，从而促进排石。督脉能够调节全身气血以调畅全身气机。《灵枢·五乱》认为机体的气机是“相顺则治，相逆则乱”“是非有余不足也，乱气之相逆也”。气机失调导致结石无法排出体外，因此采用颈椎定位旋扳法、端提膝顶复位法、腰椎坐位旋扳法，通过调畅督脉之气，达到调畅全身气机的目的，从而能使结石更快地随气机排出。
上述两例患者症状表现为“腰部阵发疼痛，放射至前腹部，肉眼血尿”“左侧腰部疼痛不适，为隐痛，有小便不利及肉眼血尿，偶有恶心感”,结合泌尿系彩超考虑为上尿路结石发作。发作时阵发疼痛，故在针刺通经活络、促进排石、解除平滑肌痉挛后，通过整脊手法及时纠正痉挛的肌肉，消除肌肉痉挛，调畅气机，促进患者身体尽快恢复。应注意整脊要在针刺止痛治疗后进行，通过针刺配合整脊疗法调整人体气血，疏通经络，调和脏腑，使人体气机调畅。
5 小结
笔者在针灸临床学习中发现，针灸对上尿路结石的治疗效果较佳，尤其是未达到手术指征、疼痛明显的患者，针灸有突出的作用。泌尿系结石的形成与机体代谢功能能失调有关。针刺配合整脊疗法可通过调节代谢有效抑制结石的形成，运用对腧穴及经络的刺激，起到利水排石、通经活络、解除平滑肌痉挛的作用。泌尿系结石是泌尿外科常见的疾病，其形成与机体的代谢异常相关，针刺具有很好的促石排出、疏通经络、解痉止痛的功效，要验证其在临床上的广泛适用性，还需要进行更多的临床观察，设置随机对照试验，科学地评价本法对泌尿道结石的临床疗效。
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