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蛇串疮，与西医的带状疱疹(herpes zoster, HZ)相似，是由潜伏在体内的水痘-带状疱疹病毒(VZV)引起的急性炎症性皮肤病[1]。《医宗金鉴·外科心法要诀》对此描述：“此症俗名蛇串疮，有干湿不同，红黄之异，皆如累累珠形。”其主要特点是突然发病，集簇性水疱，带状分布，且多数沿着一侧的周围神经分布出现，常有明显的神经痛。该病引起的疼痛一般在皮损完全消失后或1个月内消失；若1个月后仍有明显疼痛，乃带状疱疹后遗神经痛(postherpetic neuralgia, PHN)[2]。PHN是HZ最主要的后遗症，可归于蛇串疮的气滞血瘀证范畴。
络病学说是中医学的一个传统病机理论，起源于《黄帝内经》,奠基于《伤寒杂病论》,近年来得到广泛地运用，尤其在皮肤疾病中的疗效十分显著。中医认为，皮肤与络脉的关系十分密切，“病络”是多种皮肤病的病理基础，由“络”治皮肤顽固性疾病符合以通为用的理论[3]。PHN作为皮肤病中的顽疾，发生、发展与络病学有着不可分割的关系。本文从络病学说探讨从瘀论治气滞血瘀型蛇串疮。
1 络病理论溯源
春秋战国时期为络病理论的萌芽阶段。《黄帝内经》提出“久病入络”理论[4],提及的“络”“络脉”“血络”“阴络”“阳络”“孙络”等为络病的雏形概念；提及的“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”,将脉分为经脉、络脉、孙脉；提及的“风雨之伤人也，先客于皮肤，传入于孙脉，孙脉满，则传入于络脉，络脉满，则输于经脉”,初步确定了络脉理论的基础；提及的“经有常色，而络无常变也”,指出生理情况下，人体阳络会随四季变化而变化[5]。这些理论观点奠定了络病学说的基础。明·李梴在《医学入门》中曰：“经者，径也；经之支脉旁出者为络。”其认为，络脉为经脉中别处的微小分支，与十二经脉不同，络脉错交成网状，无确切循行路径和终止腧穴，支横别处，分层逐次，运行周身。
皮部是人体的体表皮肤和可见的小血管。《灵枢·天年》言：“五脏坚固，血脉和调，肌肉解利，皮肤致密……各如其常，故能长久。”皮肤对于生命活动具有重要影响。《素问·咳论》言：“皮毛，肺之合也。”皮肤的汗孔有调节“呼吸”和宣发肺气的作用。皮肤功能的活动又需要依赖于卫气充养，因为卫气可以“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”[6]。《素问·皮部论》言：“是故百病之始生也，必先于皮毛。”“邪客于皮则腠理开，开则邪客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于腑脏也。”是以外邪致病从皮部开始，再到络脉，由络脉入经脉，从经脉入脏腑，由浅至深[7]。
清代医家叶天士提出“初为气结在经，久则血伤入络”“经主气，络主血”,确切地分析了蛇串疮的发病和机制，推动了经络理论的发展，为蛇串疮各阶段的经络论治提供了治疗方案。因此，中医的络病理论适用于气滞血瘀型的蛇串疮治疗。
2 络病理论含义
2.1 络脉的构效及络脉的生理功能
(1)络脉的构效
《灵枢·脉度》首次定义络脉：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”经脉为主干，络脉为分支，络脉下还有孙脉，交错纵横。络脉可分“经络”和“脉络”。《类经·藏象类》曰：“血脉在中，气络在外。”行经为“气络”,行血为“血络”,均为“通路”,呈“网格样”[8]。《临证指南医案》记载：“初病在经，久病入络，以经主气，络主血。”络脉本身细窄易阻，若邪入经络，初在经，病久入络，导致气滞、痰浊、血瘀等气血输布运行失常，这为蛇串疮气滞血瘀证的治疗提供了理论依据。
(2)络脉的生理和病理
络脉最早见于《黄帝内经》,其言：“经脉为里，支而横者为络。”经脉和络脉共同构成营卫气血运行的道路，络脉作为经脉的分支，形似网络，通行表里。张景岳更是形象地描述了络脉脉体细窄的生理结构：“经即大地之江河，络乃原野之百川。”刘春援等[9]认为，络脉具有渗透濡养灌注、联系表里经脉、沟通营卫气血、促进津血互相渗透的作用。常成成[10]认为，营卫是构成、维系人体阴阳平衡的重要生理基础，而营卫理论是络病学说的核心内容。《素问·痹论》谓之营者：“水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑……上下贯五脏，络六腑也。”谓之卫者：“水谷之悍气也……循皮肤之中，分肉之间，熏于膏膜，散于胸腹。”杨丹丹等[11]将络脉简要概括为“支横别出”的网状构造，用以阐述络脉沟通经脉及体表腧穴、贯通营卫之气、平衡阴阳的特点。魏林江等[12]认为，络脉是从经脉中支横别出、广泛分布于脏腑之间的网状系统，其输布、灌注、弥散经脉所运行的气血津液到全身，具有行气血而营阴阳、濡筋骨、利关节的生理功能，可保持内环境的稳定和维持生命生生不息。
《难经·二十二难》言：“气主煦之，血主濡之。气留而不行者，为气先病也；血壅而不濡者，为血后病也。”此为络脉的生理和病理特点。气主温煦，可激发和推动各个脏腑器官的生理功能；血主濡养，可滋润濡养全身脏腑组织。笔者认为，HZ的发生、变化、发展，除了与血瘀有关外，还和脉络病变有关，如叶天士提出“久发频发之恙，必伤及络。络乃聚血之处，久病必瘀闭”。现代医学家通过分析络脉的生理结构及功能和解剖的位置，认为络脉相当于现代的毛细血管及其组织器官的微循环结构[13]。吴以岭院士创立了三维立体网络系统，确定了络病的病因病机[14]。张伯礼院士也提出，微循环与络脉损伤有相关性[15]。随着络脉理论研究的深入进展，络病学说进入了百花齐放、百家争鸣的时代，人们对于临床上基于络病学说从瘀论治气滞血瘀型蛇串疮的研究也取得了阶段性的突破和进展。
2.2 气滞血瘀型蛇串疮和络病的关系
PHN是一种典型的神经病理性疼痛，或与水痘-带状疱疹病毒急性感染发作后所遗留在体内的水肿、炎症等相关[16]。《临证指南医案·诸痛门》论述“久痛必入络，气血不行”。现代医学通过广泛的临床试验与理论研究，认为络病广泛存在于久病、顽疾中[17]。《素问·评热病论》指出：“邪之所凑，其气必虚。”年老患者体弱，免疫力低下，机体自我修复能力欠佳，愈加易遗此病。正如《素问·举痛论》言：“缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”
2.3 气滞血瘀型蛇串疮的临床特点和络病关系
(1)久病难治
《临症指南医案·痰饮》阐述久病入络：“凡久恙必入络，络主血。”久病，乃痼疾。清·方苞记载痼疾成因：“其伤于缚者……病数月乃瘳，或竟成痼疾。”痼疾并非单纯指病情的长短，而是指慢性、难治、疑难杂病等久治不愈所遗留的后遗症。气滞血瘀型蛇串疮为蛇串疮最常见的并发症，一般兼有胸脘胀闷，或夹痞块，时聚时散的症状，其舌淡或紫暗或有瘀斑，苔白或黄，脉弦涩或弦细。《叶天士医案精华·疟疾》言：“久发频发之恙，必伤及络。”久病入络意味病情加重，这是诸多气滞血瘀型蛇串疮在疾病发展过程中的必经阶段。气机阻滞，脉络瘀阻，缠绵难愈，久则入络，导致虚瘀毒互结，此为PHN的主要病机，与久病入络理论和络病缠绵难愈特点相对应。
(2)久病血瘀
叶天士认为，凡人血瘀则络脉不通，络脉拘绊则血瘀甚，二者互为因果，循环往复，终成恶性。北京中医皮科泰斗赵炳南认为，肝胆火炽，夹湿蕴结于皮肤，发为HZ,虽日久湿热之邪已祛，然瘀血尚瘀滞于经络，经络不通，不通则痛，以致“至虚之处，便是留邪之地”[18]。滞留之毒使孙络、浮络“绌急”。景菲等[19]认为络病的病机本质为虚，体虚更易感染邪气，而脏腑气血亏虚，生化乏源，气血运行乏力，更易发生血瘀。气机不畅，血行凝滞，导致疼痛持续不止，夜寐难宁。
3 从络病角度用药治疗
对于从络病角度分析HZ的病因，可以归纳为络伤、络滞、络阻、络瘀、络虚5个方面。针对络脉病变的特点，周学海在《读医随笔》中记载：“叶天士谓久病必治络，其说谓病久气血推动不利，血络之中必有瘀凝，故致病气缠绵不去，必疏其络而病气可尽也。”由此可见，通络乃治络病之总则。高士宗在《医学真传》中云：“通络之法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也……虚者助之使通，无非通之法也。”对于络病的治疗，首先需要祛除络病之因。HZ的治疗可以分为前期、中期、后期。前期络脉损伤，热毒滞络；中期络脉瘀阻，瘀塞成积；后期络虚不荣。气滞血瘀型蛇串疮的治疗主要见于中期。
HZ中期临床表现为皮疹消退，局部仍疼痛，夜卧不宁，神疲乏力，舌质暗红或舌尖瘀斑，脉弦涩。治以活血化瘀，行气止痛。清代医家王清任创立的血府逐瘀汤，为活血通络之要方。该方由桃红四物汤与四逆散加减化裁而来，桃红四物汤充分体现了叶天士治络病的“辛润通络”法，四逆散主要是疏肝解郁、畅达气机，同时配伍牛膝引药下行，再搭配桔梗载药上行，使诸药活血化瘀不伤正气，疏肝理气而不耗气，共奏活血化瘀、通络止痛、疏肝理气之效[20]。除血府逐瘀汤外，现代不少医家对PHN的治方各有心得，如曲荣娟[21]采用活血止痛汤治疗气滞血瘀型蛇串疮，结果发现，活血止痛汤能活血益气、通络止痛，治疗有效率达86.67%。邱旌伟[22]发现通络益气汤可改善PHN睡眠及细胞免疫功能，缓解疼痛，增强疗效，减轻不良反应。
4 小结
PHN相当于中医的气滞血瘀型蛇串疮，其疼痛剧烈、迁延难愈，通常会对患者的工作和生活产生巨大影响。PHN发病关键在于络脉瘀阻，不通则痛。从中医络病角度分析，气滞血瘀是引起蛇串疮疼痛的重要因素之一，故从疏通络脉的角度治疗此病，以活血通络止痛为治疗原则，在临床上具有一定程度上的优势。
来源：中国民间疗法 作者：陈嫣嫣 卢益萍
辽宁中医药大学 辽宁中医药大学附属医院
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