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带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia, PHN)源于带状疱疹这一常见皮肤病。带状疱疹的病原体是水痘-带状疱疹病毒，初次感染发为水痘，痊愈后潜伏在人体脊髓后根神经节或颅神经感觉神经节中，当人体免疫力下降时被激活，发为带状疱疹，中医病名为“蛇串疮”“缠腰火丹”[1]。带状疱疹皮损痊愈后神经痛持续1个月及以上者可称为PHN[2],中医病名为“蛇丹愈后痛”。临床上，多种疗法已广泛应用于PHN的临床治疗，但多以对症治疗为主，且临床疗效欠佳。
张娟主任医师长期致力于中西医结合治疗常见皮肤病的研究，尤其是从络病学说出发，研究PHN的灸法治疗。本文从络病学说出发，探讨运用热敏灸联合隔药灸治疗PHN的临证思路。
1 从“络病学说”探讨PHN的病因病机
络病学说起源于《黄帝内经》,书中首次提出“经络”“络脉”“络病”等概念。张仲景在《伤寒杂病论》中记载了“脉络”之说，并提出以络病证治指导内伤杂病，以六经辨证治疗外感病，创制了旋覆花汤、大黄虫丸等通络名方。《临证指南医案》谈及“久病入络”“久痛入络”,并创辛味通络等治法，发展了络病治疗方药，这标志着络病学说基本完善，对后世医家产生了重要影响。络病学说源于经络学说。经脉存在于机体内部，贯穿上下，沟通内外；络脉由经脉分出，存在于机体表面，纵横交错，广布周身，经脉、络脉组成的经络系统将人体内外、脏腑、肢节联结成为一个有机整体。络脉是人体营卫气血津液运行的通道，发挥着不可或缺的作用。若邪气滞留络脉，则会扰乱气血津液运行，导致络脉瘀阻、络脉绌急和络虚不荣，从而形成络病。
中医认为带状疱疹一方面可因肝气郁结，久而化火，外溢皮肤而发；一方面可由饮食劳倦致脾失健运、湿邪内生，又复感毒邪，致湿热火毒蕴积肌肤而成[3]。多数带状疱疹患者不会发展为PHN,仅有部分患者会遗留后遗神经痛。叶天士在《临证指南医案》中提出：“痛为脉络中气血不和。”有学者对PHN人群的中医体质构成进行了研究，发现瘀血质在年龄>60岁的患者及病程超过3个月的患者中占比最高[4]。由此可见，络脉瘀阻与PHN的发生关系密切。张娟主任医师通过多年临床观察发现，PHN多发生于肝气郁结人群，加之带状疱疹急性期神经性疼痛剧烈，患者难以忍受，导致肝气进一步郁结。肝主疏泄，使脏腑经络之气运行通畅无阻，气机升降出入协调平衡，从而维持全身脏腑、经络、形体、官窍等功能活动的有序开展。血液的正常运行，亦有赖于气的推动和调控。肝气得疏，全身气机畅通，通而不滞，散而不郁，气行则血行。若肝气疏泄失常，在气机失调的同时，常见血行异常，产生瘀血这一病理产物，最终导致络脉不通，不通则痛。赵炳南先生指出，疱疹余毒未净，留滞络脉，气机受阻，血行不畅，发为PHN。一方面毒邪来势汹汹，另一方面PHN患者多为年老体弱之人，素体气血亏虚，加之久病耗气伤血，更加无力抗邪于外，使病邪长期留滞于络脉，日久络脉受损，气血运行受阻，导致气滞血瘀，瘀则不通，不通则痛。本病病性属正虚邪实，初起为气虚血瘀，病情缠绵难愈则转为气滞血瘀。因此，PHN往往病程较长、疼痛反复、迁延难愈，属于络病范畴。
2 治则治法
2.1 扶正祛邪，理气活血，通络止痛
正气存内，邪不可干。凡病发，归根结底是正虚邪实。PHN患者多为老年人，正气已衰，且久病耗气伤血，此为正虚，正虚则无力抵御外邪；邪气留恋，余毒未清，此为邪实，邪留络脉，络脉受损，使气血运行失常，最终发为气滞血瘀，故临床以扶正祛邪为治则。朱丹溪指出“痛多肝郁”,临床医家治疗瘀血内阻证时，亦常调理肝气以复其疏泄之职，此为理气活血之法。因此，PHN的治疗重在疏肝理气，发挥疏通肝脏、畅达气机的生理功能，气行则血行。此外，要对PHN患者进行心理疏导，嘱其调畅情志，保持乐观积极的心境，有助于病情转愈。叶天士言：“医不明治络之法，则愈治愈穷矣。”PHN病位在络，而络脉以通为用，应将通络止痛之法贯穿PHN治疗全过程。总之，治疗PHN应以扶正祛邪、理气活血、通络止痛为主要治法。
2.2 热敏灸治疗PHN
热敏灸是陈日新教授对传统艾灸的继承与发展，其对PHN的治疗作用如下：第一，热敏灸通过激发经络传导，促进经气运行，气至病所，气行则血行，可以开结导滞，解除络脉绌急；第二，敏化腧穴阴阳失衡，对外界刺激表现为“小刺激，大反应”,在敏化腧穴处施以热敏灸可以高效疏通络脉；第三，热敏灸治疗过程舒适，有助于患者调畅情志，使肝气得疏，气血得行，络通痛止[5]。热敏灸治疗PHN多取厥阴经和阳明经腧穴。处方：肝俞、太冲、曲池、大椎、阿是穴、夹脊穴、内关、阳辅。方义：肝俞、太冲疏调肝气，清肝利胆；曲池活血调气，清利湿热；大椎疏风清热解毒；阿是穴调和局部气血，通络止痛。夹脊穴位于腰背部，具有调阴阳、和气血之功，其中头面部疼痛，选取C1～4;颈部疼痛，选取C1～7;胁肋部、背部疼痛，选取C3～T9;腹部疼痛，选取C5～L5;腰骶部及下肢疼痛，选取L1～S4。内关为手厥阴心包经络穴、八脉交会穴，功擅宁心和胃、宽胸理气；阳辅为足少阳胆经之经穴，有疏肝活络、通经止痛之功。
2.3 隔药灸治疗PHN
隔药灸属于间接灸，隔姜灸、隔蒜灸、隔附子饼灸均属于隔药灸范畴。隔药灸具有三大优点：①准。在皮损处直接施灸，使药力直达病灶。②快。因施灸部位精准，且热力渗透作用强，故起效快。③浓。有效物质含量高。隔药灸将药物功效、温热作用和腧穴刺激作用有机结合，一举三得，发挥事半功倍的效果。隔药灸治疗PHN常用虫类药。PHN迁延日久，病邪深入，血络受病。如叶天士云：“初病在经，久痛入络。”“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏通逐邪。”邪气一旦入络，可导致络脉瘀阻，治疗以通血脉为主，此时须借助虫蚁捜剔之力。虫类药有善行攻窜、通达经络之功，因其药力峻猛，远胜草木之性，故可以攻克顽症痼疾。虫类药被广泛应用于临床各科疾病，包括支气管哮喘、蛋白尿、肿瘤、深静脉血栓等。隔药灸治疗PHN的常用虫类药包括地龙、全蝎、蜈蚣、僵蚕、水蛭、蜂房、土鳖虫等。
3 病案举隅
患者，男，72岁，2021年5月11日初诊。主诉：右侧胸背部疼痛半年。现病史：患者半年前右侧胸背部出现红斑、水疱，伴明显疼痛，就诊于当地医院，被诊断为“带状疱疹”,接受抗病毒、营养神经、止痛等对症治疗后皮疹消退，但仍遗留烧灼样疼痛及感觉异常，先后就诊于多家医院，接受口服布洛芬、普瑞巴林、活血化瘀类中药等治疗后，疼痛时有缓解，但仍有反复，影响睡眠，遂就诊于我科门诊。患者自发病以来，神志清，精神一般，否认恶寒、发热，否认胸闷、心悸，否认腹痛、腹泻，否认尿频、尿急、尿痛，胃纳尚可，睡眠欠佳，大便干，小便正常，舌暗，苔薄黄，脉弦，体质量未见明显变化。刻下症：右侧胸背部疼痛。既往史无特殊。专科查体：右侧前胸、后背皮肤可见散在点片状色素沉着。西医诊断：带状疱疹后神经痛。中医诊断：蛇丹愈后痛，气滞血瘀证。治法：扶正祛邪，理气活血，通络止痛。处置：①热敏灸。取穴：肝俞、太冲、曲池、大椎、阿是穴、夹脊穴、内关、阳辅。在以上穴位施以悬灸，探寻热敏化腧穴；找到热敏化腧穴后分别施以温和灸、雀啄灸、回旋灸，灸至热敏化现象消失。隔日治疗1次。②隔药灸。药物组成：川乌15 g, 草乌15 g, 胡椒15 g, 全蝎3 g, 蜈蚣10 g, 鸡血藤30 g, 透骨草10 g。免煎颗粒，7剂，每次取中药1剂，加入500 mL水调成糊状，外敷于痛处，然后点燃艾条，施以悬灸，每次30 min, 隔日1次。14 d为1个疗程。同时嘱咐患者调畅情志，放松心情，清淡饮食。治疗1个疗程后，患者自诉疼痛减轻，睡眠有所改善。效不更法，继续使用当前治疗方案治疗。治疗两个疗程后，患者自诉疼痛明显缓解，已不影响睡眠。治疗频率改为每周两次，继续治疗1个疗程以巩固疗效，后患者疼痛基本消失。随访3个月，疼痛未再发生。
按语：《医学入门》言：“虚者灸之，使火气以助元阳也；实者灸之，使实邪随火气而发散也。”本案患者为老年男性，正气不足，无力抗邪，致使邪留络脉，气血瘀滞，故施以热敏灸联合隔药灸以扶助正气，祛除邪气。与传统艾灸不同，热敏灸时患者产生透热、扩热、传热、局部不(微)热远部热、表面不(微)热深部热、非热觉(酸、胀、压、重、痛、麻、冷)等6种特殊灸感，即为艾灸得气[6]。值得注意的是，热敏灸的施灸时间并非固定不变，应是以热敏灸感消失为准，短则10 min, 久则20～30 min, 甚至40 min。在探寻热敏化腧穴阶段及灸至感传现象消失的过程中，施灸者需要耐心施灸，患者须给予高度配合，及时给出正确信息。
机体免疫力低下是引起带状疱疹的重要条件，也是部分带状疱疹患者最终发展为PHN的关键原因。有研究表明，热敏灸治疗PHN的作用机制体现在两个方面，一方面通过降低白细胞介素(IL)-10表达，抑制IL-10介质释放，修复损伤络脉，缓解疼痛；另一方面通过调节IL-12表达，促进Th1细胞分化，增强人体免疫力，达到扶正通络的效果[7]。隔药灸所用药物中，川乌、草乌温经通络止痛，其中乌头碱可以阻滞各种神经末梢的兴奋传导，实现止痛的目的[8]。胡椒具有温中散寒、下气消痰的功效，其挥发油具有止痛作用[9]。全蝎、蜈蚣均为虫类药，善行通络。全蝎味辛，性平，功擅息风镇痉、通络止痛、攻毒散结。研究表明，全蝎具有抗哮喘、抗凝、抗血栓、促纤溶、镇痛、抗肿瘤、抗癫痫等药理作用[10]。蜈蚣辛温，有毒，入肝经，具有攻毒散结、通络止痛之功。《医学衷中参西录》谓蜈蚣“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。性有微毒，而专善解毒，凡一切疮疡诸毒皆能消之”。鸡血藤为藤类药，取象比类，多具活血化瘀通络之功。透骨草可促进透皮吸收，引药直达病所。全方共奏化瘀通络止痛之功。在中药外敷基础上加用艾灸，可以促进药效渗透，发挥事半功倍的作用。
4 小结
络病学为中医重要的病机学说，发源于《黄帝内经》,成熟于《临证指南医案》,对后世临床影响深远。目前，络病学说被广泛地运用于自身免疫性、代谢性及心脑血管等疾病的诊治中。从络病学说探讨PHN的病因病机，以扶正祛邪、理气活血、通络止痛为治法，临床运用热敏灸联合隔药灸治疗PHN可获良效。
来源：中国民间疗法 作者：林晶晶 刘云 张娟
山西中医药大学 山西省中西医结合医院
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