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身痛逐瘀汤配合针灸治疗腰椎间盘突出症孔镜术后下肢麻木32例
腰椎间盘突出症是由于某些原因造成纤维环破裂, 髓核突出, 压迫或刺激神经根或硬膜囊产生的以腰痛及下肢放射痛、麻木为主要症状的病症。对于相对年轻、病理以椎间盘突出为主的患者, 椎间孔镜下椎间盘摘除是目前首选的手术方法, 能快速缓解患者的疼痛, 但一部分患者手术后遗留患侧下肢麻木的症状 (其中部分患者术前已有麻木症状, 部分是术后新发) 。崔志明等[1]研究表明, 腰椎间盘突出症术后出现患肢麻木的比例为21%~67%, 部分麻木存在时间较长, 影响了术后疗效。笔者对术后存在下肢麻木的患者, 采用身痛逐瘀汤口服配合针灸治疗, 取得了较好的临床疗效, 现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
收集2014年1月~2017年8月之间在我院行腰椎间盘突出椎间孔镜术后有下肢麻木症状的患者66例, 随机将患者分为治疗组32和对照组34例。治疗组中, 男20例, 女12例;年龄24岁~60岁, 平均 (40.00±8.16) 岁;病程最短1个月, 最长3 a, 平均 (10.55±2.21) 个月。对照组中, 男21例, 女13例;年龄22岁~58岁, 平均 (42.35±8.71) 岁;病程最短3周, 最长2年6个月, 平均 (9.98±2.12) 个月。两组患者性别、年龄、病程无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 纳入标准
(1) MRI、CT显示腰椎间盘突出或脱出, X线片示 (过伸、过屈) 无明显腰椎不稳, CT示无钙化及先天椎管狭窄; (2) 单节段的单纯腰椎间盘突出或腰椎间盘突出伴椎管狭窄患者, 行保守治疗3个月以上, 疗效不佳或反复发作; (3) 急性椎间盘突出或脱出导致明显的神经功能受损和严重的神经根性疼痛患者, 保守治疗2周以上无效, 临床表现以腰痛伴下肢放射痛、麻木为主。
1.3 排除标准
(1) 存在腰椎感染、肿瘤、占位病变、畸形、腰椎不稳和滑脱; (2) 骨性腰椎管狭窄症; (3) 合并内科疾病不能耐受手术的患者。
2 治疗方法
2.1 手术方法
椎间孔镜手术方法:患者取俯卧位, 腰4/5间隙一般选用局麻, 行患侧椎间孔入路, 腰5/骶1间隙一般选用全麻, 行椎板间隙入路, 术中使用椎间孔镜及射频消融系统, 在体表标记穿刺方向及穿刺点, 按照标记的正位、侧位方向进行穿刺, 正位透视到达椎弓根内缘, 侧位透视在椎体后缘, 置入导丝, 尖刀切开皮肤约1 cm, 放置导杆, 用不同直径导管, 逐级扩张软组织, 取出中间导管, 沿导杆依次应用3.5 mm、6.5 mm、7.5 mm环锯, 绞除上关节突部分骨质, 扩大椎间孔, 此时应掌握好力度, 避免捅入椎管损伤神经, 扩大椎间孔后放入直径7.5 mm、尖端呈鸭舌帽样的工作通道, 根据椎间盘突出位置, 工作通道可调整方向, 探查神经根, 用髓核钳摘除突出的髓核组织, 显露神经根、黄韧带及后纵韧带, 用双极射频止血, 消融残余的髓核组织, 并行纤维环成形, 探查神经根确认减压彻底, 硬膜囊波动良好, 移动和旋转工作通道, 以显露不同的位置和方向, 再次探查神经根周围是否有游离髓核, 彻底松解神经根, 术野充分止血, 沿工作通道注入地塞米松磷酸钠注射液1 m L, 拔出工作通道, 冲洗伤口, 放置引流, 缝合皮肤, 贴敷切口。摘除髓核送病检。术前定位如图 (1) 、 (2) 所示, 减压术后镜下如图 (3) 所示。
2.2 术后治疗及康复
术后予以抗生素预防感染 (手术当天使用) , 甘露醇及地塞米松静点3 d减轻神经根水肿, 双氯芬酸钠双释胶囊口服3 d~6 d消炎镇痛, 两组术后卧床12 h后可在腰围保护下行走, 每次不超过10 min, 指导患者进行直腿抬高练习, 防止神经根粘连, 1个月后指导患者行腰背肌功能锻炼, 术后3个月内避免身体扭转、提重物、弯腰、久坐等, 佩戴腰围2个~3个月。
2.3 治疗组
针灸治疗:取穴:腰夹脊、肾俞、腰眼、大肠俞、腰阳关、环跳、委中、阳陵泉、承扶、风市、足三里、阴陵泉、昆仑、承山、悬钟穴、阿是穴, 反复提插转, 直至出现向臀部或腿部放射的针感, 两组均留针30 min, 15 min行针1次, 每天1次, 14 d为1疗程。中药治疗:选用身痛逐瘀汤加减制成颗粒剂口服, 药物组成:牛膝15 g、地龙15 g、香附12 g、羌活10 g、秦艽15 g、当归12 g、川芎12 g、黄芪20 g, 苍术10 g、黄柏12 g、五灵脂12 g (炒) 、桃仁10 g、白芍15 g、红花10 g、没药9 g、甘草3 g, 每次1格, 分早、晚饭后温水冲服, 2周为1疗程。
西药治疗:甲钴胺片0.5 mg, 口服, 每日3次。
2.4 对照组
甲钴胺片0.5 mg, 口服, 每日3次, 连续口服2周。
3 疗效分析
3.1 疗效标准
采用VAS评分对患者麻木程度进行评估:10分为最严重的持续性麻木, 0分为无麻木, 让患者自己对治疗前及治疗后麻木程度进行评分;腰椎采用日本骨科学会29分下腰痛疾患疗效评定标准 (JOA) 进行评分。
3.2 统计学方法
应用SPSS 13.0软件进行统计分析, 计量资料以±s表示, 治疗前后采用配对样本t检验, P<0.05为具有统计学意义。
3.3 治疗结果
两组患者术后麻木经治疗后均有改善, 治疗前VAS评分比较无统计学意义 (P>0.05) , 治疗后VAS评分比较有统计学意义 (P<0.05) , 组间比较, 治疗后疗效比较有统计学意义 (P<0.05) , 治疗组疗效优于对照组。详见表1。两组术前、术后临床疗效比较, 两组患者经手术治疗后症状均明显改善, 腰椎功能改善评分有统计学意义 (P<0.05) , 组间疗效比较无统计学意义 (P>0.05) 。详见表2。
表1 治疗组与对照组治疗前后下肢麻木VAS评分比较
表2 治疗组与对照组治疗前后腰椎功能JOA评分比较
4 讨论
腰椎间盘突出症是骨科临床较为常见的疾患之一, 其中80%以上的患者可以通过保守治疗改善症状, 少部分需手术治疗。对于有手术适应证的椎间盘突出甚至同时伴有椎管狭窄的患者, 均可以在椎间孔镜下完成手术治疗。邓毅勇等[2]认为, 椎间孔镜是治疗腰椎间盘突出症非常好的一种微创手术方法, 镜下操作清晰、直观, 具有创伤小、疗效显著、安全性高等特征, 术后6个月疗效, 优良率达到86.70%。巩陈等[3]研究认为, 椎间孔镜BEIS术和椎板间开窗髓核摘除术治疗单节段单侧腰椎间盘突出症效果相当, 但孔镜术后的患者出血量少、住院时间短、术后恢复快。由此可见, 孔镜下椎间盘摘除术是目前临床手术治疗腰椎间盘突出症的首选方法。笔者在孔镜下行椎间盘摘除的同时行神经根管扩大, 使受压的神经根得到充分松解, 恢复正常的血供, 神经得到营养, 由于其创伤小, 术后患者恢复快, 可早期下床, 树立恢复信心, 通过临床病例随访, 绝大部分患者疗效满意。
术后部分患者出现下肢麻木的症状, 有些患者是术前已经存在, 有些是新发。据研究报道, 腰椎间盘突出症患者术前下肢麻木发生率为76%[1]。腰椎间盘突出症手术后患肢新发或继续遗留有麻木症状的因素很多, 研究认为除与手术造成神经根损伤、减压不彻底、术后病灶区血肿机化及神经根粘连等因素有关外, 还与年龄、病程长短、受压神经根的直径、椎间盘突出类型和椎间盘钙化密切相关[1], 术后遗留的麻木影响了手术效果。笔者在术后消炎镇痛、脱水、减轻神经炎性水肿、营养神经等基础治疗上选用身痛逐瘀汤口服配合针灸治疗术后麻木, 术后以局部瘀血阻滞、气血运行不畅为主要病机。此方活血行气、祛瘀通络止痛, 方中桃仁、红花、当归、川芎活血祛瘀;土鳖虫、地龙通络止痛;没药、香附、元胡、灵脂行气止痛;秦艽、羌活、苍术祛风除湿, 牛膝引经;原方基础上加用白芍与甘草两味配伍应用;起到柔筋止痉的功用, 对术后血瘀气滞有很好的调理作用, 同时配以针灸治疗以舒筋通络。周国祥等[4]认为, 针刺治疗可能是通过改善血液循环、降低炎性因子、改善神经营养、松解粘连、解除压迫、提高神经传导速度, 达到治疗腰椎间盘突出症患者麻木症状的目的。张琦[5]研究发现, 夹脊电针可能通过上调模型兔退变腰椎间盘组织中Bcl-2蛋白表达、下调Bax蛋白表达, 减少细胞凋亡, 从而对模型兔腰椎间盘退变发挥调控作用。佟帅等[6]研究发现, 针刺疗法可以延长神经营养因子及其受体的分泌时间及含量, 通过调节内源性神经营养因子的变化促进周围神经损伤的修复。因此, 针灸刺激可以有效的抑制痛觉的传导, 提高人体痛阈, 增强局部的新陈代谢, 缓解肌肉的痉挛状态, 改善微循环, 促使炎性因子的吸收和代谢, 从而减轻局部组织和神经的肿胀, 改善受压神经根的缺血缺氧的状态, 通过以上途径改善腰突症术后患肢麻木的症状。
椎间孔镜下治疗腰椎间盘突出症临床疗效确切, 优点突出, 对术后遗留下肢麻木的患者在常规治疗基础上运用身痛逐瘀汤配合针灸治疗取得了满意的疗效, 值得临床推广。
参考文献
[1]崔志明, 保国锋, 蔡卫华, 等.腰椎问盘突出症术后残留麻木的发生率和影响因素[J].中国临床康复, 2006, 10 (32) :50-59.
[2]邓毅勇.辛自刚.许云龙.等, 椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J].中国疼痛医学杂志, 2016, 22 (4) :315-318.
[3]巩陈, 呼国臣, 申才良.椎间孔镜神经根减压松解术与椎板间开窗髓核摘除术治疗单节段单侧腰椎间盘突出症对比观察[J].山东医药, 2016, 56 (27) :87-89.
[4]周国祥, 李鑫, 张志萍.针刺神经根治疗腰椎间盘突出麻木症的疗效观察[J].湖南中医药大学学报, 2014, 34 (12) :55-58.
[5]张琦.夹脊电针治疗腰椎间盘突出症的临床研究及其对模型兔退变腰椎间盘Bel-2和Bax蛋白表达的影响[D].武汉:湖北中医药大学, 2013:118-131.
[6]佟帅, 王胜, 孙忠人, 等.内源性神经营养因子及其受体对针刺的反应[J].中国组织工程研究与临床康复, 2007, 11 (23) :4583-4586.
来源：中医外治杂志 作者：李发东 赵永胜 赵辉 孟刚 郭鑫 杨新成 潘有龙
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