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神经根型颈椎病 (Cervical Spondylotic Radiculopathy, CSR) 是颈椎病中最常见、发病率最高的类型，其发病率达50%～60%[1]，临床症状中除少数长期慢性劳损导致的肌力、感觉障碍及腱反射改变等，且随着疼痛时间的延长易伴随心理焦虑的产生，最困扰患者日常生活的当属神经根性疼痛或神经放射痛。故保守治疗大多以镇痛为目的，且针刺在改善CSR的疼痛方面获得肯定疗效[2]，本研究通过输刺臂丛神经阳性反应点治疗CSR，观察针刺的镇痛时效及广泛焦虑量表的变化，为临床针刺镇痛并改善心理状况提供直观简便的操作方案。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象均来自本院中医针灸门诊，共纳入60例患者，随机分入试验组、对照组各30，研究过程中共脱失3例 (试验组1例，对照组2例) ，两组患者性别、年龄、病程、试验前简式McGill疼痛 (SF-MPQ) 积分、广泛性焦虑自评量表 (GAD-7) 评分无明显统计学差异 (均P>0.05) ，基线具有可比性。
1.2 诊断标准
参照《中医病证诊断疗效标准》[3]及《颈椎伤病学》[4]中神经根型颈椎病的诊断标准。
1.3 纳入标准
(1) 符合上述诊断标准并伴有明确的阳性反应点; (2) 年龄18～70岁; (3) 同意治疗并签署知情同意书的患者。
1.4 排除标准
(1) 疑有或己确诊的颈椎及椎管内肿瘤者，脑部肿瘤者; (2) 颈椎外病变 (如胸廓出口综合征、腕管综合征、肩周炎) 等引起的阳性反应; (3) 严重精神及意识障碍，不能配合研究的患者及准备妊娠或已妊娠的妇女。
1.5 治疗方法
1.5.1 试验组
根据患者主诉选取合适体位 (侧卧、俯卧或坐位) ，研究者以拇指指腹依次按压患者描述的臂丛神经疼痛区域结合颈肩压痛点[5]确定阳性点 (同一肌群可现多处阳性点) :根据患者主诉选取合适体位 (侧卧、俯卧或坐位) ，研究者以拇指指腹依次按压患者描述的臂丛神经阳性区域 (感觉障碍或疼痛处) 确定阳性点: (1) C2～T1的棘突间隙; (2) 斜方肌枕骨支点及C2～C7的棘突旁开2 cm; (3) 斜方肌颈肩移行部; (4) 肩胛提肌止点; (5) 菱形肌支点等的压痛、条索或结节处。采用75%的酒精棉球对上述区域进行消毒，根据施术部位、深浅选取规格0.30 mm×40 mm、0.30 mm×70 mm (执行标准YZB0223-2015) 的针灸针进行针刺，具体“输刺”操作方法参考《灵枢·官针》，于阳性点深入直刺至筋骨，有硬物阻挡后提插捻转得气，选取2组最敏感阳性点接入电针正负极，调至疏密波，电流强度以患者耐受为度，通电30 min后出针。1次/天，10天为1个疗程，疗程间间隔3天，共治疗2个疗程。
1.5.2 对照组
依据临床症状选取单侧或双侧穴位，C4～C7颈夹脊穴、风池、颈百劳、肩井、曲池、外关及合谷等 (据《针灸学》[6]中颈椎病处方选取) 。颈夹脊穴直刺9.99～16.67 mm;颈百劳、肩井直刺16.67～26.67 mm;风池向鼻尖斜刺26.67～40.00 mm;曲池、外关、合谷直刺16.67～33.33 mm，针体刺入后捻转得气方休。本组消毒操作、治疗疗程及随证接入电针仪方法均同试验组。
1.6 观察指标
1.6.1 即刻镇痛时间
两组首次治疗时镇痛起效时间及首次治疗后镇痛的维持时间[7]。
1.6.2 SF-MPQ及GAD-7积分
分别记录治疗前、首次治疗后及治疗20次后的SF-MPQ[8]中PRI、VAS及PPI评分，分析患者对疼痛的生理感觉、情感因素及认知成分，结合GAD-7积分来评估焦虑程度。
1.7 统计方法
本研究数据采用SPSS19.0统计软件进行分析，统计检验显著性水平α=0.05，采用双侧检验。计量资料采用均数±标准差进行描述，计数资料采用卡方检验;组内资料采用配对t检验，组间比较采用两样本t检验;等级资料用秩和检验。
2 治疗结果
2.1 即刻镇痛时间比较
两组首次治疗时平均起效时间比较，试验组明显低于对照组，具有显著统计学意义 (P<0.01) ;首次治疗后两组间镇痛的维持时间方面，试验组与对照组并无统计学差异 (P>0.05) ，提示试验组较对照组的镇痛作用起效更快。见表2ㄢ
2.2 两组简式McGill疼痛量表 (SF-MPQ) 评分比较
两组组内比较，在疼痛分级指数 (PRI) 方面，两组首次治疗后、20次后均低于治疗前，有统计学差异 (P<0.05) ;治疗20次后疼痛强度 (PPI) 才低于治疗前，差异有统计学意义 (P<0.05) ;而首次治疗后的PPI虽低于治疗前，但无统计学意义 (P>0.05) ;在目测类比定级 (VAS) 方面，两组组内均低于治疗前，有显著差异 (P<0.01) 。
两组组间比较，首次治疗后和治疗20次后，试验组PRI积分低于对照组，有统计学差异 (P<0.05) ;而在PPI方面，与对照组比较治疗20次后试验组更低，有统计学差异 (P<0.05) ;首次治疗后，与对照组比较VAS积分更低，差异显著 (P<0.01) ;治疗20次后，两组组间VAS积分比较P<0.05，有统计学意义。结果提示两组均可改善疼痛、缓解情绪，且试验组镇痛作用更迅速，对于疼痛强度的改善试验组的优势随时间增长而显现，但试验组的持续镇痛作用不明显。见表3ㄢ
2.3 广泛焦虑 (GAD-7) 积分比较
首次治疗后GAD-7积分与试验前比较，无统计学意义 (P>0.05) ;治疗20次后与试验前及首次治疗后比较有差异，均P<0.01;治疗20次后，与对照组比较P<0.05，有统计学差异，提示两组可改善焦虑情绪，试验组优于对照组。见表4ㄢ
3 讨论
神经根型颈椎病 (CSR) 依据临床表现可归为“项痹”“痹症”“痿症”“骨痹”等范畴，现代医学认为CSR主要为颈椎关节的退变、颈椎动静力失衡及颈项部肌群的慢性劳损而致神经根受压后局部组织的无菌性炎症、神经传导及营养障碍等。人类随年龄及活动度的增长，肌肉长期处于收缩状态下，局部代谢产物的不断堆积，刺激骨骼肌产生隐性肌筋膜疼痛触发点。当出现创伤、劳损或动力失衡时，隐形疼痛触发点被激活，产生局部或远端的疼痛[9]。而CSR临床症状继发于椎管狭窄后代谢紊乱，代谢物瘀积及炎症活性物质的释放，造成神经内微循环受阻、微小动脉闭合、微小静脉回流障碍及血管壁的通透性增加继发的炎症渗出、水肿及鞘内高压加重的微循环障碍引起阳性反应点的出现[10]。
本课题组通过长期临床观察结合中医切诊及经筋理论发现CSR患者除有压痛点外更易出现包括经筋挛结后的条索或结节在内的阳性反应点。阳性点中的压痛反应相当于现代医学软组织和肌筋膜理论的“压痛点、激痛点”范畴，属于肌腹触发点及与此相连的肌肉、肌腱联合部和骨骼附着处的复合体，并认为激痛点的自发高频电活动是有由静息状态下神经肌肉接头处乙酰胆碱增高所致[11,12]。而以条索或结节为表现的阳性反应，则是当人体持续慢性的肌肉劳损或活动超出阈值时，导致肌肉、韧带等软组织中“主束骨而利机关”的经筋出现筋挛等病理改变，大多位于软组织应力点即肌肉、韧带的起点、止点或肌腹，即经筋“结”“聚”之处[13]。由此可见本课题选取的阳性点不仅区别于单纯的“激痛点”“压痛点”范畴，更不同于中医理论中的广义“阿是穴”，因为临床CSR患者少有伴发皮温或皮色改变，明确针刺靶点。
而关于靶点的针刺量化操作，本研究中医辨证辨病的理论结合CSR的病理机制，可推测病灶深至筋骨，故针刺手法遵循《灵枢·官针》“凡刺有五……输刺者，直入直出，深内之至骨以取骨痹”中五刺法的输刺，强调“深刺取气，直出浅层”以引深部阴寒邪气外出，多治寒凝筋骨、畏寒疼痛的痹征实证。传统经络学中，上肢阳性反应点大多位于关节肌腱附着处或肌腹中央，临近五腧穴中“输穴”及“郄穴”范围，而颈项处阳性点处于颈部夹脊穴附近，刺激其可疏通经络，促进气血运行，通利关节[14,15]，针刺位于督脉上的阳性点后能使全身阳气得以振奋，阴血得以流通，气血通畅脏腑协调，脑髓得以濡养，诸证得消。
现代医学研究发现[16,17]，针刺干预不仅直观刺激外周神经中传导痛觉的纤维，提高同节段皮肤的痛阈，还可以通过神经反馈机制抑制脊髓背角细胞的刺激，并刺激肌梭影响下行纤维，调节同节段肌肉的运动及交感神经功能，改善或消除脊柱的异常应力，纠正其静态和动态的生物力学平衡，还能激发受损周围神经胶源性神经营养因子 (GDNF) 的表达，从而促使神经的修复与再生。对于CSR患者组织中炎症物质的吸收与排除，针刺干预可降低血管紧张度，增加毛细血管通透性，增强血流力度[18]，使局部血液循环加速，并减低炎症物质降钙素基因相关肽 (CGRP) ，减轻疼痛程度[19]。而针刺阳性点的镇痛原理更明确了针刺调节的神经生物机制，通过刺激神经干或神经支将信号传递至高级中枢及其产生的应激性物质，增强机体消炎和代谢作用，从而产生高效快速的镇痛效应[20]。
本研究结果提示，两组的镇痛维持时间虽然相差无几，但试验组镇痛起效更迅速，且对于疼痛指数、情绪及数值的改善试验组收效更明显，有统计学差异，但相对于疼痛级别和焦虑的改善，试验组的疗效随时间的增长而显现。相较于传统的辨证远近端结合取穴疗法，本研究操作将古代针刺的量化法 (深刺至骨) 与直观可触摸的阳性反应点结合操作更加简单便捷，起效更加迅速明显，不仅符合“以痛为腧”的理论思想，更明确了针刺靶点中区别于“阿是穴”“激痛点”“压痛点”等选择阳性点的范畴和定位，为向基层医疗单位推广提供了直观简便规范的操作方法。
来源：针灸临床杂志 作者：杨璇 孙生琦 贺边疆 李继学 冯均信 李良薇
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