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近10年热敏灸治疗膝骨性关节炎的临床研究概况
膝骨性关节炎 (Knee osteoarthritis, KOA) , 又称膝关节增生性关节炎、退行性膝关节炎, 是以关节软骨的变性、破坏继发骨质增生为特征的慢性关节病, 临床上以反复发作的膝关节疼痛、僵硬、肿大及关节功能活动障碍为主要临床表现, 长时间不治愈者则会导致膝关节畸形[1]。该病老年发病率极高, 严重影响患者的社交活动及生存质量。临床研究发现, 腧穴热敏灸治疗膝骨性关节炎已经取得很好的疗效, 以其不用针、无伤害、无痛苦、无副作用及效果显著等优点显示出独特的优势。现将近十年来热敏灸在膝骨性关节炎中临床研究进行总结, 予以综述。
1 临床疗效研究
目前, 临床和科研工作者对热敏灸治疗膝骨性关节炎进行了广泛深入的研究, 包含了大量的随机对照试验观察, 研究集中为两种:单纯应用热敏灸以及热敏灸联合其他疗法治疗KOA的疗效观察。
1.1 单纯应用热敏灸治疗KOA
谢洪武等[2]运用热敏灸治疗膝骨性关节炎观察临床疗效, 将60例双侧KOA患者随机分为热敏灸组 (治疗组) 和常规艾灸组 (对照组) , 每组各30例。结果:治疗组患者有效率为90%, 对照组有效率为73.3%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。治疗组在治疗后关节疼痛、晨僵、关节肿胀、步行能力评分等各指标较对照组改善更明显 (P<0.01) 。表明热敏灸治疗膝骨性关节炎疗效优于常规艾灸疗法。刘丽娟等[3]采用热敏灸法治疗膝骨性关节炎患者65例, 痊愈11例, 显效21例, 有效20例, 无效13例, 总有效率80%。张香妮等[4]观察热敏灸疗法治疗风寒湿痹型膝骨关节炎60例, 总有效率达90%, 优于对照组总有效率76.7%。黄曙晖等[5]采用随机对照试验将符合纳入标准的68例KOA患者分为热敏灸组35例和常规针刺组33例, 应用Lysholm膝关节量表进行评分。结果治疗后热敏灸组症状积分较常规针刺组明显升高, 差异有显著性或非常显著性意义 (P<0.05或P<0.01) , 总有效率分别为94.29%和87.88%, 差异有非常显著性意义 (P<0.01) , 表明热敏灸治疗KOA具有确切的临床疗效。
1.2 热敏灸配合其他疗法治疗KOA
大量临床研究表明, 热敏灸配合其他疗法治疗膝骨性关节炎疗效同样显著, 例如热敏灸配合针刺 (头针、腹针、腹针、短刺、对刺等) 疗法[6,7,8,9,10,11,12,13]、热敏灸配合药物[14,15,16]、热敏灸配合关节腔注射[17,18,19,20]、热敏灸配合推拿疗法[21,22]、热敏灸配合中药离子导入[23]等治疗KOA均能获得较好疗效, 多种刺激方式共同激发人体正气, 促进疾病恢复、症状缓解。
毛湄等[6]采用热敏灸结合针刺与常规针刺治疗膝骨性关节炎进行疗效观察比较, 结果发现热敏灸结合针刺组有效率为96.7%, 优于对照组的76.7% (P<0.05) 。SF-MPQ评分及WOMAC评分较观察组降低的也更为明显, 表明热敏灸结合常规针刺治疗更能缓解患者的疼痛程度, 疗效更佳。张香妮等[18]观察热敏灸联合玻璃酸钠关节腔注射治疗膝骨关节炎的临床疗效, 结果发现治疗10天后、治疗20天后, 其VAS评分、WOMAC指数均明显降低且优于单纯使用玻璃酸钠关节腔注射 (P<0.05) 。龚旭芳等[21]观察膝骨关节炎患者80例, 治疗组采用热敏灸配合推拿治疗, 对照组采用单纯推拿手法治疗, 疗程为1个月。结果治疗组治疗后WOMAC量表疼痛评分、日常活动功能评分及总评分下降程度均优于对照组 (P<0.01) 。说明热敏灸配合推拿在改善膝骨关节炎疼痛及日常活动功能方面优于单纯推拿手法治疗。王智琴等[14]经研究发现热敏灸配合常规药物治疗膝骨性关节炎疗效优于常规艾灸疗法。
综上所述, 无论单纯热敏灸或者是热敏灸配合针刺或是配合其它疗法, 对KOA患者疼痛的缓解, 关节功能活动的改善都有很好疗效, 都能达到有效、高效治疗疾病的目的。
2 影响热敏灸治疗KOA疗效的相关因素
2.1 灸量与疗效评价
灸量因素与灸疗疗效紧密相关, 而灸材的数量、灸位的距离、灸治的时间都会对灸量产生不同的影响, 继而影响灸效。作为其中的主要控制因素, 如何确定最佳灸治时间对提高热敏灸治疗KOA疗效有着明显的促进作用。谢丁一等[24]比较热敏灸治疗膝关节骨性关节炎不同灸量的疗效差异, 将32例KOA患者随机分为个体化消敏饱和灸量组 (试验组) 和传统灸量组 (对照组) , 每组各16例。试验组选择热敏化强度最强的穴位实施艾条温和悬灸, 每次施灸时间以该穴热敏灸感消失为度 (上限60 min, 下限30 min) ;对照组选择上述热敏化强度最强的1个穴位实施艾条温和悬灸, 每次15 min, 两组均共治疗35次 (共30天) 后进行评分。结果在治疗后及治疗结束6个月后两组症状总积分及其显效率比较均有极其显著差异 (P<0.01) , 试验组疗效明显优于对照组, 并且试验组减轻患者关节肿胀效果优于对照组 (P<0.05) , 可见以“热敏灸感消失所需时间” (即热敏灸感的持续时间) 作为个体化施灸时间, 确定施灸时间的长短, 满足患者个体本身所需的灸量, 能显著提高灸疗疗效。同样, 陈庆真等[25]在探讨热敏灸治疗膝骨性关节炎临床疗效的试验中, 将观察组 (38例) 选择热敏化最强的穴位行温和悬灸, 灸疗时间以该穴热敏灸感消失为度, 实现“消敏定量”的个体化治疗, 对照组 (38例) 仅采用常规灸量。治疗后, 观察组组总有效率 (95%) 明显高于对照组 (73.68%) 。
2.2 热敏穴及腧穴状态与疗效评价
研究表明, 当同一组腧穴处于不同机能状态时进行热敏灸亦会出现疗效差异, 于丹等[26]根据KOA患者以患侧内膝眼、外膝眼、鹤顶三穴区有无热敏灸感及热敏灸感发生的次数为标准将60例患者分为热敏组30例、静息组30例, 观察同一组腧穴不同状态下对治疗膝骨性关节炎的临床疗效的影响。结果两组患者治疗后总有效率热敏组优于静息组, 且经半年后随访, 热敏组的远期疗效仍优于静息组, 此研究结果说明重视腧穴状态是提高针灸疗效的关键与有效的切入点。迟振海等[27]将纳入的120例KOA病例随机分为试验组 (悬灸患者膝关节周围热敏态腧穴) 、灸位对照组 (悬灸非热敏态腧穴) 、药物对照组 (膝关节腔内注射玻璃酸钠法) , 每组各40例。结果:治疗30天后3组膝关节症状积分分别为热敏灸试验组 (2.7±1.6) 分、灸位对照组 (4.8±2.7) 分、药物对照组 (5.6±2.0) 分, 3组比较有显著性差异 (P<0.05) , 随访6个月后3组积分比较有非常显著性差异 (P<0.01) 。3组愈显率:热敏试验组为50.00%, 灸位对照组为27.50%, 药物对照组为30%。经研究认为选择热敏腧穴悬灸治疗膝关节骨性关节炎具有显著的临床疗效, 可见热敏态腧穴是灸疗的最佳穴位。段权等[28]拟定足三阴经、足三阳经及任督二脉的相关经穴及经外奇穴共57穴, 据远近配穴原则, 每次选取膝关节周围及远端穴位3~5个, 对120例符合纳入标准的患者进行热敏灸治疗, 观察热敏灸治疗膝骨性关节炎的腧穴热敏化规律, 结果发现热敏灸感出现率较高, 达到98.26%, 且出现热敏灸感的穴位按频次从高到低排名前10名依次为:足三里、阳陵泉、三阴交、犊鼻、膝阳关、血海、阴陵泉、膝关、内膝眼和鹤顶, 表明治疗膝关节骨性关节炎以常用经穴为主, 但其核心是激发其热敏灸感。
2.3 KOA症型与疗效评价
李晶晶等[29]观察热敏灸疗法对不同症型膝骨关节炎的临床疗效, 将60例KOA患者按照就诊时是否肿胀分为肿胀组 (31例) 和非肿胀组 (29例) , 治疗时两组均选取1~2个热敏化腧穴, 或传统经穴施以温和灸, 结果肿胀组治疗后疼痛、步行、关节屈曲动度、不稳定感、肿胀、上下楼梯评分及总分均较本组治疗前明显下降 (P<0.05) , 且治疗前后差值大于非肿胀组 (P<0.05) , 肿胀组疗效优于非肿胀组, 经试验得出肿胀型KOA更容易出现感传现象, 临床疗效较治疗非肿胀型显著提高的结论。陈日新等[30]通过临床观察发现, 肿胀型KOA患者同时伴有膝关节周围软组织的炎性渗出、肿胀、血供较差及肌肉受寒挛缩, 通过治疗61例肿胀型膝关节骨性关节炎发现热敏灸能改善局部微循环, 减轻局部软组织的炎性渗出, 有效缓解临床症状。
2.4 中医证型与疗效评价
于丹[31]观察热敏灸治疗膝关节骨性关节炎不同证型的疗效差异, 将80例KOA患者参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》分为肝肾两虚、寒湿阻络、湿热阻络和瘀血阻络4种证型, 每种证型患者各20例, 分别实施热敏灸治疗, 结果两个疗程结束及半年后随访的疗效均为:寒湿阻络型>瘀血阻络型>肝肾两虚型>湿热阻络型, 愈显率分别为78.9%、14.3%、55.6%、37.5%, 疗效差异有统计学意义 (P<0.05) , 说明对不同证型的KOA患者实施热敏灸疗效存在差异, 对治疗优势证型有显著价值。杨庆声等[32]为观察局部选穴与辨证选穴原则指导热敏灸法治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效, 将116例不同证型KOA患者 (肾虚髓亏型、阳虚寒凝型、瘀血阻滞型) 在辨证选穴原则的指导下进行热敏灸治疗, 结果提示热敏灸治疗KOA临床疗效确切, 但是研究同时发现热敏灸对不同证型的KOA患者疗效无明显差异, 但因其3个证型纳入病例数存在偏差且未设置对照组, 尚不能较好的反应不同证型之间的疗效率, 值得进一步研究探讨。
3 作用机制研究
研究显示膝关节骨关节病患者血清或滑液中基质金属蛋白酶-3 (MMP-3) 、血清骨桥蛋白 (OPN) 水平增高, 证实了MMP-3、OPN可能参与了骨关节病的发病机制, 在膝骨关节病发病中产生了一定作用。蔡国伟等[33]应用热敏灸治疗急性膝关节痛患者144例, 采用酶联免疫吸附法检测各组治疗前后血清MMP-3、OPN含量, 并评价各组的治疗效果, 结果表明热敏灸组能明显降低急性膝关节痛患者血清MMP-3、OPN含量, 改善血液循环, 促进炎性组织吸收, 而缓解其疼痛症状。
KOA患者关节软骨中用于清除氧自由基的超氧化物歧化酶 (SOD) 水平低于健康人群, 氧自由基大量堆积引发其软骨受损, 同时一氧化氮 (NO) 升高, 又进一步加重炎症反应, 从而形成恶性循环。陈庆真等[25]通过研究发现采用热敏灸治疗膝骨关节炎后, 患者关节炎中SOD水平升高, NO水平则较治疗前降低, 证实了热敏灸能改善关节腔炎症, 进而阻断软骨损伤。
谢洪武等[34]通过观察热敏灸治疗60例KOA患者, 选用血清细胞因子IL-1作为客观指标之一, 进一步证实了KOA患者血清IL-1水平与膝关节严重性和关节疼痛、晨僵、关节肿胀、步行能力评分呈正相关关系, 并且热敏灸能更好地通过降低血清IL-1水平而改善患者的膝关节病情。
4 小结
热敏灸是指将点燃的艾条在热敏化穴位上进行悬灸来治疗相关疾病的新疗法。施灸过程中激发透热、扩热、传热, 使灸感传达到远部、深部及患部, 从而提高临床疗效[35]。相关研究表明, 当人体处于疾病状态时, 处于热敏化态穴位对艾灸刺激异常敏感, 产生“小刺激大反应”现象, 热敏灸疗效明显优于传统灸疗法[36]。其作为传统灸疗学的传承与创新, 证实了灸疗疗效的显著提高, 上述研究证明热敏灸疗法在治疗KOA时, 通过改善其血液循环, 促进炎性组织吸收, 调节患者关节炎中SOD水平、NO水平及血清IL-1水平, 降低血清中MMP-3、OPN含量进而阻断软骨损伤, 改善患者的膝关节病情, 提高其生活质量。
同时, 在临床应用中, 影响热敏灸疗效的因素多种多样, 灸量的控制、热敏腧穴的选择、膝关节肿胀的程度以及中医证型的不同均会显示出一定的疗效差异。在临床应用中更应根据患者病情, 在辨病辩证的原则下, 重视腧穴状态, 选择敏化态腧穴, 熟悉常见热敏灸感更快明确治疗点, 以腧穴热敏化感觉的产生到消失作为衡量施灸时间的标准, 达到“消敏定量”的个体化的消敏饱和灸量是取得最佳疗效的关键因素。
通过回顾性分析发现, 近10年来关于热敏灸治疗膝骨性关节炎日益受到临床研究者的重视, 相关文献呈逐年上升的趋势, 但是临床研究中尚有一些不足之处。主要表现在: (1) 发表于核心期刊的文献较少, 其文献形式以临床研究类居多, 在研究方法上诊断及疗效评价标准不一, 观察周期较短, 且缺乏多中心、大样本、随机、对照、盲法的高质量的临床试验; (2) 目前研究多局限于临床疗效评价, 在机制方面相关研究较少, 缺乏对热敏灸治疗膝骨性关节炎评价的客观性和科学性依据; (3) 同时, 因缺少关于热敏灸治疗膝关节骨性关节炎的热敏化规律方面的研究, 临床中尚存在具体操作不够规范、不够简化等问题。因此在关于热敏点的选择、热敏灸感的判断、最佳灸量、适宜灸位等问题上值得进一步深入研究, 以此节省诊疗时间, 提高疗效及患者满意度。
来源：针灸临床杂志 作者：刘晓佳 李雨谿 王丹 蒋一璐 晏明熙 梁繁荣
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