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俞云教授是广东省名老中医，广东省中医院主任医师，“切脉针灸”针法创始人，从事中医临床工作50余年，善于治疗多种常见病及疑难病，疗效显著[1]，在治疗心衰方面有其独特心得。笔者通过跟诊学习和整理相关文献，探讨俞老运用切脉针灸治疗心衰病的经验，现报道如下。
心衰是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈或射血分数受损，使心排血量不能满足机体组织的代谢需要，以循环瘀血、器官组织供血不足为临床表现的一组综合征，心衰是所有心血管疾病的终末阶段和最主要死因[2]。心衰属于中医“心衰”“喘证”“心水”“肺胀”“水肿”“心悸”等范畴，中医认为本病的发生与久病体虚、饮食不节、情志不畅及年老体弱有关，其基本病机总属心阳气虚为本，加之气虚血瘀、痰湿蕴结、水饮内停，阻隔于脏腑经络、血脉失养、气机失调，致心阳衰败而发病[3]。心衰是21世纪心血管领域的两大挑战之一[4]，根据《中国心血管病报告2017》提出，2016年心血管病死亡率仍居首位，高于肿瘤及其他疾病，中国心血管病患病率处于持续上升阶段，随着我国人口老龄化的趋势也使得未来发展为心衰的人群更为庞大。根据心衰发生时间、速度及严重程度可分为急性心衰和慢性心衰。急性心衰的主要特征为急性呼吸困难，表现为呼吸频率增快，强迫坐位，冷汗，嘴唇发绀，面色灰白，有时可见咯粉红色泡沫痰等。慢性心衰则以不同程度的呼吸困难为主，主要包括劳力性呼吸苦难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，并有咳嗽咯痰、疲倦乏力等症状。
心衰病人症状繁多，病机复杂，多证俱存，病情危重，难于掌握治疗主次及先后顺序。俞老通过脉象可快速诊察心衰病之阴阳虚实，指导针刺，并对急性及慢性心衰的特点采用不同的针灸方法，针刺后脉象往正常转归，则针刺有效，患者症状也随之改善，反之则无效。现将俞老心得详细分述。
1 重视切脉
“切脉”是“切脉针灸”针法的精华之处，《灵枢·九针十二原》已经提出:“凡用针者，必先诊脉，视气之剧易，乃可以治也”。俞云教授学识渊博，触类旁通，熟读《黄帝内经》，结合自身临床经验，秉承“选穴施针是以脉定”的原则，首创“切脉针灸”针法，广泛应用于临床，众多患者因而受惠。《黄帝内经》曰:“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，阴阳是疾病的核心，是八纲的总纲。“切脉”即为“辨阴阳”，切阳脉之人迎、扶阳及阴脉之寸口、太溪，通过四部脉大小的比较，并在“十大辨证”[5]理论的指导下，诊察疾病之阴阳，测疾病之轻重顺逆，从而指导针刺的补泻手法。在补泻方面，俞老在呼吸、迎随补泻等方法上，更加强在针灸针材质方面，用金针则为补、银针则为泻，即脉象偏大，用银针泻其盛;脉象偏小，用金针补其虚，不强调手法补泻。
人体上部，人迎寸口，一阳一阴[6]。人迎、寸口脉主要见于《黄帝内经》:“人迎，足阳明也，在婴筋之前”“颈侧之动脉”，人迎脉位于喉节两旁颈动脉搏动处，“手太阴之脉……入寸口，上鱼”，寸口脉位于桡动脉搏动处。《灵枢·禁服》篇指出:人迎“盛则为热，虚则为寒……寸口盛则胀满、寒中、食不化，虚则热中、出糜、少气，溺色变”，《灵枢·经脉》篇云:“肺手太阴之脉，……盛者寸口大三倍于人迎，虚者则寸口反小于人迎也”，因此《内经》有“气口候阴，人迎候阳也”“寸口主中，人迎主外”之论。俞老认为[7]，人迎作为足阳明胃经上的穴位，胃为后天之本，而脉以胃气为本，因此人迎可以候知人体外部、六腑及阳经之气，而寸口作为手太阴肺经在腕部的脉动处，可候察人体内部、五脏及阴经之气。人迎脉需与寸口脉对比大小，这是依据首载于内经的人迎寸口法。根据《黄帝内经·六节藏象论》篇所言，人迎一盛、二盛、三盛、四盛之分，寸口也有一盛、二盛、三盛、四盛之别。人迎盛寸口，则阳亢，病在三阳，反之，则病于三阴。人迎脉盛为阳亢，人迎脉虚为阳虚，太渊脉盛为阴亢，太渊脉虚为阴虚。正如《灵枢·终始》“持其脉口人迎，以知阴阳有余不足，平与不平”所言。
人体下部，太溪扶阳，一阴一阳[6]。关于扶阳脉部位的记载，最早见于《灵枢·本输》篇，言:“胃出于厉兑……过于冲阳。冲阳，足附上五寸陷者中也。”指出冲阳脉在足阳明胃经上，足大趾、次趾间上行5寸凹陷中，即足阳明胃经冲阳穴。《医宗必读》云:“冲阳者，胃脉也”，扶阳主候脾胃之气，为足阳明胃经原穴，《伤寒论》云:“趺阳脉沉而数，沉为实，数消谷”。即扶阳脉沉而数，表示脾胃实热，运化太过，消谷善机。太溪脉为肾脉，《灵枢·本输》曰:“太溪，内踝之后，跟骨之上，陷中者也”，简言之太溪位于足内踝骨尖与跟腱水平连线中点处。《灵枢·九针十二原》云:“五藏有疾也，应出十二原。十二原各有所出，……阴中之太阴肾也，其原出于太溪”，可知太溪为足少阴肾经的原穴，以候肾气，先天之本。严重或疑难的癌症患者，要了解下焦阴阳盛衰情况，需诊太溪脉和冲阳脉，太溪脉察肝肾之阴，冲阳脉知脾肾之阳。
通过切脉可以快速掌握病机之阴阳虚实，人迎脉主上部，为阳，寸口为阴;太溪脉主下部，为阴，冲阳为阳，一上一下，握手及足，诊之则能全面领悟上下之阴阳脏腑之盛衰虚实。“虚则补之，实则泻之”，以此为原则指导针刺，则能摆脱针灸的盲目性，提高针刺疗效，做到针不虚发。除外，还可通过针刺前后脉象的变动来检验针刺补泻的效果，即在针刺进穴位以后脉象应该有所变化，由原来病人异常的脉象变成正常的脉象或向正常的脉象靠近即是得气，则病情好转。
2 切脉指导针刺
2.1 切人迎寸口脉
《灵枢·终始》所言:“人迎一盛，泻足少阳而补足厥阴……人迎二盛，泻足太阳补足少阴……人迎三盛，泻足阳明而补足太阴……脉口一盛，泻足厥阴而补足少阳……脉口二盛，泻足少阴而补足太阳……脉口三盛，泻足太阴而补足阳明”，人迎主阳，人迎脉盛则说明阳经气盛，阴经较虚，则需先补较弱一方的阴经，再泻其相表里之阳经，因此为补阴经泻阳经之法。寸口主阴，寸口脉盛，为阴经盛而阳虚，先补疾病有关之阳经，再泻疾病有关之阴经，采取补阳经泻阴经之法。如人迎一盛，则为胆经实、肝经虚，应先补肝经，后泻胆经，可补曲泉，泻侠溪。调节人迎脉，可选百会四神聪、上印堂、翳风、肩井、人迎及扶突等穴位。调节寸口脉，可选内关、太渊、胃五穴 (上脘、中脘、下脘、双梁门) 、脐四针 (脐周旁开1寸) 或脐小四针 (脐周旁开0.5寸) 。
2.2 切扶阳太溪脉
太溪扶阳均位于足部，切此二脉时，应使患者平躺，双腿放松。切太溪脉时，用一手四指在太溪穴处环绕内踝，感之指下跳动。冲阳脉的正常脉象是:不急不徐，从容和缓有力，节律一致，是谓有胃气[8]。正常太溪脉应是指头稍用力，便能感到太溪脉之均匀搏动。若用力切此二脉仍感受到其脉微弱，微微跳动，似有似无，则可视为脉小。扶阳脉为脾胃之气，穴位应选:胃五穴、腹四针 (双天枢、中脘、气海) 、足三里四针 (足三里、阳陵泉、上巨虚、下巨虚) 、冲阳。太溪脉为肾脉，反映足三阴脉之盛衰，《经穴解》云:“穴名太溪者，肾为人身之水……溪乃水流之处，有动脉则水之形见，故曰太溪。溪者，水之见也;太者，言其渊不测也”。故以为针刺中穴位后医者针下应有如鱼吞钩之感，穴位应选取阴陵泉三穴、肾四针 (照海、复溜、太溪、三阴交) 、蠡沟等可总督和调节人体阴经之气血，强调了《灵枢》中“从肾论治”的思想。
3 俞老治疗心衰常用穴位
主穴:巨阙、膻中、公孙、内关、乳根、膺窗及天池。穴位选择方面，应在调理心气、补足心阳基础上，选取奇经之穴、络穴及交会穴，达到“行血气而营阴阳”的作用。巨阙为任脉之穴、心之募穴，为心之气聚于胸部的腧穴，针之则可消胸膈之痰凝，化中焦之湿浊，调理心气。膻中为心包募穴，八会穴之气会，为足太阴、足少阴、手太阴、手太阳、手少阳及任脉交汇之穴，宽胸降逆，调气化痰。公孙为足太阴脾经之络穴，别走阳明，八脉交会穴之一，通冲脉，冲脉为“十二经脉之海”，涵蓄十二经气血作用，可扶脾土、理气机、调血海、和冲脉[7]。乳根、膺窗位于足阳明胃经走行于心脏部位的穴位，可疏通胸胁部之气。天池、内关为手厥阴心包经腧穴，内关是手厥阴心包经之络穴，八脉交会穴通于阴维，联络阴经，调节气血，《难经》曰:“阴维为病苦心痛”，有宁心安神、和胃降逆、理气止痛之效。八脉交会穴之内关配公孙，主治心胸胃疾患。诸穴合用，则可畅胸膈之气，除痰湿之邪，复君主之用。
配穴:兼气虚痰湿者，取丰隆三穴 (丰隆、丰隆上3寸、丰隆下3寸) 、中脘、天突、足三里及三阴交;兼血瘀者，配血海、膈俞及阴陵泉;气滞者，配期门、日月、阳陵泉和太冲;肾阴不足者，配太溪。
“切脉针灸”理论中，针刺应有先后之分，有补泻之异。“盛者泻之，虚者补之……不盛不虚，以经取之”这是针灸的总则。针刺顺序遵循先上后下、先阳后阴、先补后泻、在经络先阳经后阴经的原则。针刺时以仰卧位为主，人体各处无不存在全息，针刺前面即可调整全身，且患者处于舒适状态，有助于调神与调气，使“气至而有效”。在针刺深度方面，俞老遵内经所言针刺穴位的深度“一分至六分”之旨，提倡以浅刺为主，轻刺于皮下，带动自身能力调节逆乱气机，不要求深刺，不强调酸麻胀痛感。在心衰主配穴相合后，依据患者为发病急缓取穴可有如下区别。
急性心衰的取穴:急性心衰以心阳虚衰证为主。大病危急，阳气衰微，阴阳离决，则会出现突发的呼吸困难，伴肢冷汗出、紫绀、面色苍白、脉微欲绝等症，治疗以回阳救逆为主要治则。以大炷重灸神阙、气海、关元及中极。神阙、气海、关元及中极穴均属任脉之穴。神阙是人体最大的全息元，它保留了人体许多先天与后天的信息，且与诸经关系密切，贯通全身脏腑经络[9]。俞老勤读古书，结合经验了解到神阙穴为人体元气汇聚之处，为人体巨大能量源，而被人体利用却甚少。灸此可带动人体能量库运转，顺气机，通瘀血，燥痰湿，补阳气，协助机体功能恢复正常。关元为小肠募穴，中极为膀胱募穴，均为足三阴与任脉之会，为腑之气聚于腹部之穴，联合气海有温下焦、调血室、补肾元、培精气之功。火本属阳，加之艾叶纯阳之性，三穴合灸，共奏扶阳固脱、温通阳气、顺畅气机之效。在针刺穴位方面，素髎、水沟、内关三穴 (内关、内关上1寸、内关上2寸) 、公孙三穴 (太白、公孙、然谷) ，采取补法。素髎、水沟为督脉行于鼻部之腧穴。通过中医藏象学说及西医人体解剖，鼻就是内脏中肺的全方位的“克隆”，此二穴不仅能调节肺脏功能，还有抢救休克、升降血压等调节心脑血管功能的作用[10]。督脉为“阳脉之海”，总领诸阳经，统摄元阳，能振奋阳气、祛邪外出。内关三穴及公孙三穴为俞老经验穴，因疾病进展，可在原穴上加强使之功效易显。
慢性心衰的取穴:慢性心衰为本虚标实之证，气虚血瘀为病机之本，应以益气活血为治法之主。以金针补其中脘二穴 (中脘、中脘下0.5寸) 、足三里四针 (足三里、阳陵泉、上巨虚和下巨虚) 、血海三针 (血海、血海上2寸、血海上4寸) 、阴陵泉三穴 (阴陵泉、阴陵泉下1.5寸，阴陵泉内侧靠胫骨边0.5寸) 及气海穴。脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降、津液代谢之枢纽，针刺应以“健脾胃、调中气”为先。中脘为胃之募穴，为脾胃之气走行于腹部之穴，为八会穴之腑会，长于理中焦、化湿滞、补脾胃之气、调升降之气。中脘下0.5寸处为腹人中，此处为气机之要。足三里为足阳明胃经之合穴，阴陵泉为足太阴脾经合穴，均为补虚圣穴。阳合为土，阴合为水，水土合德，二穴相合，可扶正培元、益气祛邪、运化中焦，如《脾胃论》所言:“胃气不行，劳役饮食不节，继之则元气乃伤，当从三里穴中，推而扬之，以伸元气”，《针灸大成·卷七·治病要穴》有言:“阴陵泉，主胁腹胀满，中、下部疾皆治”。若脾胃之气，亏虚益甚，则加阳陵泉、上巨虚、下巨虚，合足三里为足三里四针，配阴陵泉三针共补耗损之气。气海为任脉腧穴，任脉为“阴脉之海”，总督阴经。海，大也，任脉之气行于本穴则由弱小变为充盛，而能从阴引阳、温补阳气、交通任督，如张景岳“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”之说。血海为足太阴脾经腧穴，脾为水谷之海、生化之源，本穴为脾经所生之血的聚集之处，善于调血行血、化血为气。
4 切脉针灸治疗心衰验案
患者女性，73岁，因“气促5年余，加重2天”于2018年6月3日初诊，既往慢性心功能不全、高血压、冠心病、脑梗死病史。5年前患者出现活动后气促，休息可缓解，伴胸闷，咳嗽咯白粘痰，少许汗出。后逐渐出现双下肢浮肿，夜间阵发性呼吸困难，期间反复住院，第1次外院检查NT-proBNP为6 078 pg/m L，考虑心衰、心功能不全。西医院予强心、利尿及抑制心肌重构等治疗后症状好转出院，出院后维持心衰治疗用药，但患者症状仍反复发作。近2天，患者自觉气促加重，不可平躺，冷汗出，双下肢中度浮肿，胸闷无明显胸痛，伴疲倦乏力、腹胀、眠差、大便偏烂、小便少等不适，遂至我院急诊就诊，查NT-proBNP为5 820 pg/m L。刻下:舌淡暗，苔白腻，脉沉滑。西医诊断:急性心力衰竭，中医诊断:心衰病 (元阳虚衰) ，治以回阳固脱。切其四部脉象如下:人迎脉偏弱，寸口脉沉细弦，太溪脉沉细微，冲阳脉稍弱。治疗:患者整体脉象偏弱，先用大炷隔姜灸神阙、气海、关元，每个穴位灸20壮左右，冀在回阳固脱。隔姜灸30 min后患者气促稍缓解，汗出减少，脉象和缓较前稍有力。后使用金针针刺相应穴位补其不足之阳气，具体针刺穴位及先后顺序如下:头颈部取百会四神聪、人迎、扶突以调理上焦气血;胸胁部取巨阙、膻中、乳根、膺窗，局部取穴，通心脉之气;腹部取脐小四针、胃五穴及中脘二穴、气海、中极调理脾胃、通奇经八脉;手部取内关、太渊。足部取公孙、足三里、阴陵泉、肾四针以补肾为要，兼顾健脾。众穴配合金针，温阳理气之效见著，阳气来复，则能祛阴寒水饮之邪。治疗1次后，患者气促缓解，小便量较前增多，汗出减少，四部脉较前稍有力。随之持续针灸治疗，每日1次，每周5天，4周为一疗程。治疗一疗程后患者精神可，气促较前已大有改善，未见明显双下肢浮肿，无汗出，胃纳可，大便成条，小便量可，复查NT-proBNP降至为353 pg/m L。
按语:本病例为老年女性患者，年过七旬，元气亏虚，元阳衰微，阴寒內盛。《素问·生气通天伦》曰:“阳气者，精则养神”，阳气衰微，神气失养，故见精神疲倦、四肢乏力;阴不敛阳，虚阳外浮，则冷汗出;肾阳不足，二便失司，可见二便不调;火不生土，脾阳亦虚，则见腹胀纳差;阳气虚惫，水液失其温化，湿浊內生，水饮停聚，故见气促、下肢浮肿、苔白腻、脉沉滑;切其四部脉，均以弱脉为主，加之病人症状严重，虚阳有脱散之势，病情危笃，需大炷隔姜灸破阴回阳而救逆。待阳气稍摄纳，四部脉仍偏小，则用金针针刺相对应穴位以补其阳虚，行其滞气，最终获效。
5 小结
俞云教授切脉针灸治疗心衰，主要在于切脉的重要性及切脉指导下的穴位选择，还包括通过多年临床经验总结出的心衰主配穴。治疗前察脉，治疗中调脉，治疗后候脉，这便是以脉象指导辨证诊治的临床方法。
参考文献
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来源：针灸临床杂志 作者：许少金 董倩影 罗英 刘泽银 俞云
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