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肢体痉挛是脑卒中后常见的并发症， 80%的脑卒 中患者有运动功能障碍， 肌痉挛状态被认为是这些运 动功能障碍的主要决定因素 ［1］ ，脑卒中后幸存者约 60%会出现肢体痉挛 ［2］ ， 其中上肢痉挛主要表现为上 肢内侧屈肌肌群占优势的屈曲性痉挛， 即上肢关节内 收、屈曲、内旋，呈现出“挎篮”样动作 ［3］ 。正常人 群中上肢要完成 80%以上的活动， 日常生活质量很大 程度上依靠上肢运动的保证 ［4］ ， 脑卒中患者进入痉挛 期后上肢肌张力的进一步增高严重阻碍患者上肢功 能的恢复，使患者不同程度地丧失劳动甚至自理能 力，给患者及其家庭带来巨大的痛苦和沉重的负 担 ［5］ 。 目前对于脑卒中后上肢痉挛尚无特异性治疗方 法，常采用康复训练、物理治疗、药物肌内注射、中 医针灸等方法 ［6 - 7］ ， 但是疗效均不理想。 本研究采用刺 络拔罐加常规基础治疗方法治疗脑卒中恢复期上肢痉 挛，并与单纯常规基础治疗进行对照，现报告如下。 1 临床治疗 1.1 一般资料 病例来自 2015 年 1 月至 2015 年 12 月南方医科 大学中西医结合医院针推康复科住院治疗期间、 符合 脑卒中恢复期上肢痉挛诊断标准及纳入标准的 60 例 患者，采用随机数字表法，按就诊和纳入顺序编号随 机分为观察组和对照组，各 30 例。观察组中，男 17 例，女 13 例；脑梗死 19 例，脑出血 11 例；左侧 14 例，右侧 16 例；年龄 45~70 岁，平均（60±8）岁； 上肢痉挛病程最短 20 d，最长 150 d，平均（66.3± 15.3）d。对照组，男 16 例，女 14 例；脑梗死 17 例， 脑出血 13 例；左侧 18 例，右侧 12 例；年龄 42~71 岁，平均（59±8）岁；上肢痉挛病程最短 18 d，最 长 140 d，平均（67.5±14.4）d。两组患者上述一般 资料比较差异均无统计学意义 （均 P ＞0.05） ， 具有可 比性。 1.2 诊断标准 西医脑卒中诊断标准： 符合 2010 年卫生部疾病 控制司、中华医学会神经病学会制定的《中国脑血 管病防治指南》 ［8］ 的西医脑卒中诊断标准；痉挛诊 断标准：参考改良的 Ashworth 痉挛量表 ［9］ ，患侧上 肢痉挛且评级为Ⅰ~Ⅲ级；中医中风病诊断标准：参 照 2008 年中华中医药学会发布的《中医内科常见 病诊疗指南·中医病证部分》 ［10］ 中医中风病诊断 标准。 1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准者；②首次发病或既往有 中风史但无后遗症，病程 2 周~6 个月者；③年龄 40~75 岁者；④头颅 CT 或 MRI 示脑出血、脑梗死、 蛛网膜下腔出血或脑内软化灶者； ⑤生命体征平稳， 意识清醒者；⑥自愿参加本试验，签署患者知情同 意书者。 1.4 排除标准 ①既往患有运动功能障碍或对运动功能有直接 影响的疾病者；②合并有严重的精神疾病、认知功能 障碍者；③近期服用过镇静剂或肌松剂者。 2 治疗方法 2.1 观察组 （1）刺络拔罐：于患肢肱二头肌肌腹痉挛最明 显处刺络拔罐和井穴放血。 ①患肢肱二头肌肌腹痉挛 最明显处刺络拔罐：针刺部位常规消毒，取一次性无 菌采血针，于患肢肱二头肌肌腹痉挛明显处点刺 5~10 针，迅速刺入 2~4 mm，随即将针迅速退出，轻 轻挤压针孔周围以助瘀血排出，点刺后拔火罐，留 罐 10~15 min，起罐后擦净瘀血，用乙醇棉球擦净血 迹，于针眼处用乙醇棉球再次消毒，隔日 1 次，每 周 3 次，共治疗 2 周。②井穴放血：取患侧上肢 井穴商阳、关冲、少泽、少商、中冲、少冲。操作： 针刺部位常规消毒，取一次性无菌采血针，对准所 刺部位迅速刺入 1~2 mm，随即将针迅速退出，令其 自然出血，或轻轻挤压针孔周围以助瘀血排出，每 穴挤压出血 3~5 滴，最后用消毒棉球按压针孔。点 刺患侧井穴，每次选取 3 个井穴，隔日 1 次，每周 3 次，共治疗 2 周。 （2）常规基础治疗：包括常规内科治疗、针灸 及康复训练。 ①内科治疗：两组患者均按 2010 年版《中国脑 血管病防治指南》 ［8］ 给予神经内科常规诊疗处理及对 症支持治疗，包括抗血小板聚集、降脂稳斑、改善脑 循环、营养脑神经等，积极治疗高血压、糖尿病、冠 心病等原发病，以及治疗饮水进食呛咳、吞咽困难、 声音嘶哑或失音等。 ②针灸：采用全经针刺法治疗 ［11］ 。即，取手必取 足（取手的经脉腧穴，必取足的同名经脉腧穴） ；取阳 必取阴 （取阳经腧穴必取与之相表里的阴经腧穴） ； 按 阳明、少阳、太阳经的顺序；先健侧，后患侧， “健一 患三” （针刺健侧 1 次，针刺患侧 3 次） ；每次取相关 经脉关节附近腧穴为主。具体穴位选择如下： 第 1 次：健侧手足阳明经、手足太阴经腧穴：肩 髃、曲池、合谷；髀关、足三里、解溪；天府、尺泽、 太渊；箕门、阴陵泉、三阴交。 第 2 次、第 6 次、第 10 次：患侧手足阳明经、 手足太阴经腧穴，取穴同第 1 次。 第 3 次、第 7 次、第 11 次：患侧手足少阳经、 手足厥阴经腧穴：肩髎、天井、外关；环跳、阳陵泉、 悬钟；天泉、曲泽、内关；足五里、曲泉、太冲。 第 4 次、第 8 次、第 12 次：患侧手足太阳经、 手足少阴经腧穴：肩贞、小海、阳谷；承扶、委中、 昆仑；极泉、少海、神门；阴谷、太溪。 第 5 次：健侧手足少阳经、手足厥阴经腧穴。取 穴同第 3 次。 第 9 次：健侧手足太阳经、手足少阴经腧穴。取 穴同第 4 次。 操作方法： 取 0.30 mm×40 mm、 0.30 mm×75 mm 不锈钢毫针，将毫针和针刺部位常规消毒，根据具体 穴位位置直刺或斜刺。按先上肢、后下肢，先阳经、 后阴经的顺序针刺。针刺阳经腧穴，得气后，留针 20～30 min。针刺阴经腧穴，得气后出针，不留针，均 行平补平泻法手法，中等刺激。每日 1 次，每周 6 次， 共治疗 2 周 12 次。 ③康复训练： a 抗痉挛体位的摆放： 患者在床上、 轮椅、椅子上都要保持正确的体位。b 被动关节活动 度的训练：患侧肢体全范围的被动关节活动。c 抑制 痉挛的被动牵张训练，即在充分活动肩胛骨的基础 上，做被动的、缓慢的、长时间牵拉；痉挛的上肢屈 肌肌群训练：上肢联带运动抑制训练、滚筒训练等。 d 手法按摩：从远端向近端按摩患侧上肢，促进淋巴 回流，降低肌张力，消除运动后疲劳。e 物理因子治 疗：低频电刺激、生物反馈治疗、经颅磁电刺激等。 每日 1 次，每周 6 次，共治疗 2 周 12 次。 2.2 对照组 只采用观察组中的常规基础治疗， 而不采用刺络 拔罐，疗程、频次、总治疗次数同观察组。 3 疗效观察 3.1 观察指标 所有观察指标均于治疗前、 治疗后分别进行评定。 （1）上肢痉挛评分：采用改良的 Ashworth 痉挛 量表 ［12］ 对患者上肢痉挛程度进行评估。通过被动活 动上肢关节评估两组患者上肢痉挛程度。共分为 6 级，0 级为无肌张力增加，Ⅰ 级及Ⅰ + 级为轻度增加， Ⅱ级为明显增加，Ⅲ级为严重增加，Ⅳ级为僵直，痉 挛程度 0 级至Ⅳ级分别计 0~5 分。 分数越高表示痉挛 程度越严重。 （2）上肢被动牵拉力值：采用测力计进行测 量 ［13］ 。使用艾固牌指针测力计，将其拉钩用绳固定 在患肢的腕背关节处，拉力方向与前臂背侧垂直，以 患肢肘关节处为圆点，缓慢拉动患侧前臂运动，以患 侧前臂在力的作用下被拉动时的最大拉力作为测值， 用牛顿（N）作为计量单位，共测 3 次，取平均值。 拉力值越大表示痉挛程度越严重。 （3） 上肢运动功能评分： 参考简化的 Fugl-Meyer 运动功能评定量表 ［14］ 评估患者患侧上肢功能恢复情 况，上肢运动功能评定中每一动作评分可评为 0、1、 2 分，总计 66 分，得分越高表示上肢运动功能越好。 3.2 疗效评定标准 参考 2002 年中华人民共和国卫生部出版的《中 药新药临床研究指导原则（试行） 》 ［15］ ，结合改良的 Ashworth 痉挛量表进行疗效评估。显效：改良的 Ashworth 评级恢复至 0 级或降低 2 级以上；有效：改 良的 Ashworth 评级降低 2 级； 改善： 改良的 Ashworth 评级降低 1 级；无效：改良的 Ashworth 评级无变化。 3.3 统计学处理 运用 SPSS 17.0 软件进行统计学分析。计量资料 采用均数±标准差（ x ± s ）表示，计量资料先进行 正态性检验和方差齐性检验， 服从正态分布和方差齐 性采用 t 检验 （治疗前后的比较采用配对样本 t 检验， 组间比较采用两独立样本 t 检验） ，不符合采用非参 数检验；计数资料采用 2 检验；等级资料采用秩和检 验。以 P ＜0.05 为差异有统计学意义。 3.4 治疗结果 （1）两组患者治疗前后上肢痉挛评分比较 治疗前， 两组患者上肢痉挛评分比较差异无统计 学意义（ P ＞0.05） ，具有可比性。治疗后，两组患者 上肢痉挛评分均较治疗前明显减少 （均 P ＜0.01） ， 且 观察组低于对照组（ P ＜0.05） ，观察组治疗前后差值 优于对照组（ P ＜0.05） 。见表 1。 表 1 两组脑卒中恢复期上肢痉挛患者治疗前后 上肢痉挛评分比较 （分， x s ） 组别 例数 治疗前 治疗后 治疗前后差值 观察组 30 2.88±1.01 1.32±1.05 1）2） -1.57±1.04 3） 对照组 30 2.77±1.01 1.84±1.40 1） -0.92±1.21 注：与本组治疗前比较， 1） P ＜0.01；与对照组治疗后比较， 2） P ＜0.05；与对照组治疗前后差值比较， 3） P ＜0.05。 （2）两组患者治疗前后上肢被动牵拉力值比较 治疗前， 两组患者上肢被动牵拉力值比较差异无 统计学意义（ P ＞0.05） ，具有可比性。治疗后，两组 患者上肢被动牵拉力值均较治疗前明显降低（均 P ＜0.01） ，且观察组低于对照组（ P ＜0.01） ，观察组 治疗前后差值优于对照组（ P ＜0.01） 。见表 2。 表 2 两组脑卒中恢复期上肢痉挛患者治疗前后上肢 被动牵拉力值比较 （N， x s ） 组别 例数 治疗前 治疗后 治疗前后差值 观察组 30 24.92±6.42 14.78±4.89 1）2） -10.16±5.65 3） 对照组 30 24.70±6.08 18.22±5.80 1） -6.48±5.96 注：与本组治疗前比较， 1） P ＜0.01；与对照组治疗后比较， 2） P ＜0.01；与对照组治疗前后差值比较， 3） P ＜0.01。 （3）两组患者治疗前后上肢运动功能评分比较 治疗前， 两组患者上肢运动功能评分比较差异无 统计学意义（ P ＞0.05） ，具有可比性。治疗后，两组 患者上肢运动功能评分均较治疗前明显增加（均 P ＜0.01） ，且观察组高于对照组（ P ＜0.05） ，观察组 治疗前后差值优于对照组（ P ＜0.05） 。见表 3。 表 3 两组脑卒中恢复期上肢痉挛患者治疗前后上肢 运动功能评分比较 （分， x s ） 组别 例数 治疗前 治疗 2 周后 治疗前后差值 观察组 30 20.43±7.88 31.27±7.92 1）2） 10.85±7.90 3） 对照组 30 20.60±7.89 28.43±7.86 1） 7.83±7.87 注：与本组治疗前比较， 1） P ＜0.01；与对照组治疗后比较， 2） P ＜0.05；与对照组治疗前后差值比较， 3） P ＜0.05。 （4）两组患者临床疗效比较 观察组总有效率为 90.0%，高于对照组的 76.7% （ P ＜0.05） 。见表 4。 表 4 两组脑卒中恢复期上肢痉挛患者 总体疗效比较 例 组别 例数 显效 有效 改善 无效 总有效率/% 观察组 30 6 16 5 3 90.0 1） 对照组 30 2 9 12 7 76.7 注：与对照组比较， 1） P ＜0.05。 4 讨论 脑卒中后肢体痉挛属于中医学“痉证” “筋病” 范畴。根据《灵枢·邪客》记载： “邪气恶血，固不 得住留，住留则伤筋络骨节，机关不得屈伸，故拘挛 也” ，据此可知，痉挛的病因是“邪气恶血” ，关键的 病机是“住留” 。其中“邪气”是指外感风、寒、湿 邪， “恶血”是指陈旧的瘀血， “邪气恶血”即指风、 寒、湿邪气及陈旧的瘀血合而为病； “住留”即指停 住、留滞，较一般“瘀血”程度更为严重。也就是说 脑卒中后肢体痉挛的关键病因病机是“邪气恶血住 留” ，外邪与瘀血结合，留住于筋脉机关，气血运行 失常，筋骨失濡，机关不利，发为痉挛 ［16］ 。 针对“邪气恶血住留”的病因病机进行治疗，根 据徐灵胎《医学源流论》记载： “邪气因血而泄，病 乃无也” ，可知祛除“邪气”的方法可用刺络放血疗 法。而根据《素问·调经论》记载： “视其血络，刺 出其血，无令恶血得入于经，以成其疾” ， 《素问·针 解》曰:“菀陈则除之者，出恶血也” ，可知祛除“恶 血” 亦可采用刺络放血疗法。 又根据王焘 《外台秘要》 记载： “取三指大青竹筒，煮此筒子数沸，及热出筒， 笼墨点处按之……数数如此角之，令恶物出尽，乃即 除，当目明身轻也” ， 《医宗金鉴·刺灸心法要诀》记 载： “拔火罐，吸尽恶血为度” ，可知祛除“恶血”还 可采用拔罐疗法。综上可知，刺络拔罐疗法是治疗脑 卒中后上肢痉挛的可选用方法。 关于刺络拔罐疗法具体穴位选择，根据《备急千 金要方·灸例》记载： “有阿是之法，言人有病痛, 即令捏其上，若里当其处，不问孔穴，即得便快成 （成，据明代《普济方》作“或” ）痛处，即云阿是， 灸刺皆验，故曰阿是穴也。 ”由此可知，阿是穴是以 压痛或反应点作为穴位部位， 是症状或体征表现最明 显的部位，多在病变附近。本研究于患肢肱二头肌肌 腹痉挛最明显处点刺，即是取阿是穴之法。井穴位于 四肢末端，是十二经脉阴阳之气始发之处，亦是阴阳 表里两经交会、经气交接之处，内连脏腑。井穴的作 用主要有二，一是去邪气，如《素问·缪刺论》曰： “邪客于五脏之间，其病也，脉引而痛，时来时止， 视其病，缪刺之于手足爪甲上，视其脉，出其血，间 日一刺，一刺不已，五刺已” ，马莳《黄帝内经素问 注证发微》 注： “手足爪甲之上即井穴是也” ； 二是 “去 恶血” ，如杨继洲《针灸大成·卷八》记载： “凡初中 风跌倒， 卒暴昏沉， 痰涎壅滞， 不省人事， 牙关紧闭， 药水不下，急以三棱针，刺手十指十二井穴，当去恶 血” 。取井穴的目的就是针对脑卒中后肢体痉挛的关 键病因病机“邪气恶血住留” ，以去邪气， “去恶血” 。 现代研究 ［17］ 表明，局部刺络放血通过调节周围 血管收缩、血液灌注，降低血液的浓黏凝聚状态，改 善肢体血流速度及微循环，加速肌肉神经功能恢复， 同时兴奋和刺激臂丛神经和正中神经， 使肘臂麻木和 痉挛得以解除，达到降低肌张力、改善上肢运动障碍 的目的。亦有研究 ［18 - 19］ 证实井穴放血能促进受损脑 组织功能的恢复，使运动区功能全部或部分恢复，改 善肢体运动功能。 目前， 对于脑卒中后肢体痉挛的治疗仍是一个世 界难题，越来越多的学者认识到单一疗法的局限性， 现代康复训练加针灸治疗的中西医结合治疗方案得 到了大家的广泛认可，其疗效显著高于单一疗法，相 关研究 ［20 - 22］ 均已证明其结论，而全经针刺法配合康 复训练治疗中风后痉挛状态的疗效也已经得到了充 分的论证 ［23］ 。经本次临床观察，刺络拔罐配合常规 基础治疗能明显改善脑卒中后肢体痉挛状态， 效果明 显优于单纯常规基础治疗。治疗后，观察组在上肢痉 挛评分、上肢被动牵拉力、上肢运动功能评分方面均 优于对照组，观察组总有效率为 90.0%，亦显著高于 对照组的 76.7%。以上结论表明，刺络拔罐配合常规 基础治疗对于改善脑卒中恢复期上肢痉挛状态有显 著疗效，值得临床进一步推广。 来源：中国针灸 作者：奚马利 周国平 罗梦 杨路 詹珠莲 |
