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张琼林系首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医70余年，学验俱丰，善治内、妇科疑难病以及急危重症，疗效卓著。针对顽咳，张琼林在继承前贤基础上总结临证失败教训，通过反复推敲、验证、修订后制成开宣透邪顽咳饮，方药组成为炙麻黄10～12g，杏仁泥15g，炙甘草8g，白前、射干、陈皮各12g，桔梗10g，苏子15g，紫菀15～20g，枇杷叶20g。数十年来，用之屡验。笔者随师临证十余年，现整理其用顽咳饮加减治疗顽咳验案三例如下。
咳嗽变异型哮喘
张某，女，37岁，2016年8月16日初诊。患者有15年支气管哮喘病史，常外感后咳嗽，咽痒即作，喘促难舒，夜半症剧，胸闷气促，肢软头晕，口干时饮，月事尚准，血量很少，纳溲尚调，苔白滑腻，脉虚滑。
治则：开宣透邪，益肺止咳。
处方：1.顽咳饮加减。炙麻黄10g，杏仁泥15g，白前12g，射干12g，姜半夏12g，橘红12，紫苑15g，炒白术15g，云茯苓30g，炙枇杷叶20g，南沙参20g，生甘草6g。8剂。2.海罗茶一料：胖大海50g，罗汉果35g，杭菊花50g，麦冬60g，桔梗30g，薄荷30g，生甘草30g，打粗末，每用20g，沸水冲泡，代茶时饮。3.火罐疗法（大椎，身柱，双肺俞），3日1次。4.止嗽定喘散（方见《临证碎金录·外用方剂》）5g，外贴身柱穴。
9月5日二诊：药后症平，乏力肢软，时现胸闷气促状，口干时饮，苔薄腻，脉虚滑。拟调补肺脾肾善后。处方：1.六味玉屏风散加减。生黄芪200g，炒白术100g，防风40g，大红参50g，北五味子50g，生甘草40g，淫羊藿20g，平地木70g，制萸肉50g，打粗粉，每取25g煎汁300~400ml，每日2次。2.余方继用。
9月28日三诊：胸闷气促，夜寐即作，咽痒小咳，痰白少黏，乏力肢软，口干时饮，月事量少，纳溲尚调，质暗红，苔薄润腻，脉虚滑。处方：1.炙麻黄12g，杏仁泥15g，全瓜蒌20g，薤白头15g，炒枳壳15g，生晒参12g，射干12g，生甘草6g。6剂。2.首诊1方加补骨脂10g、淫羊藿20g，8剂。3.余方继用。4.胎盘100g，研极细粉装0号胶囊，1次4粒，每日2次。
如法化裁加减服用，除过度劳累或者触冷受凉时小见不适外，平素无恙，余症悉平，状若常人。嘱夏日来院做“三伏针”，每年冬季来服膏方善后以防其症再起。
结肠癌伴肺转移后咳嗽
蔡某，女，69岁，2015年12月29日就诊。剧烈咳嗽2个月，干咳无痰，咽痒即作，纳差，口干时饮，乏力肢软，虚汗时出，胸部小闷，小溲不黄，大便燥结，数日不行，质偏黯红，苔薄白腻，脉虚滑。患者于1年前在某医院行结肠癌手术，已经化疗5次。近来因咳嗽剧烈就诊，检查示结肠癌术后伴肺转移，即再次入院，经住院治疗后症状不能缓解。
治则：开宣透邪，养阴止咳。
处方：1.顽咳饮加减。炙麻黄10g，杏仁泥15g，生甘草6g，白前12g，紫苑15g，炙枇杷叶20g，炒莱菔子15g，苏子15g，云茯苓30g，南沙参20g，百部15g，射干12g。3剂，2天1剂，分6次服完。2.杏仁泥15g，白前12g，紫菀15g，射干12g，牛蒡子12g，太子参20g，麦门冬20g，北五味子6g，南北沙参各15g，百部15g，金荞麦25g，羊奶参20g，白前12g，生甘草6g。3剂，2天1剂，分6次服完。3.止嗽散5g，每取适量外贴身柱穴。4.白芥子100g、硫磺30g，每取适量热水浴足。5.海罗茶，代茶时饮。（1、2方交替轮服。）
2016年1月11日二诊：药后大为缓解，苔白润腻，脉虚滑。处方：1.守前诊2方加生黄芪25g，炒白术15g，防风12g。6剂。2.生黄芪200g，炒白术100g，防风40g，大红参50g，北五味子50g，生甘草40g，淫羊藿20g，平地木70g，制萸肉50g，打粗粉，每取25g煎汁300~400ml，每日2次。3.白芥子100g、硫磺30g，每取适量热水浴足。4.海罗茶继续服用。
1月25日三诊：症平。患者于2月3日因受凉触冷又见剧烈咳嗽，予首诊1方加鱼腥草25g，3剂，首诊2方及余方继用。因患者体质虚弱，常易触冷外感，中途亦时有反复，服药即愈，如法加减服用至2016年5月23日，状若常人。
慢性阻塞性肺疾病
高某，女，61岁，2020年1月18日初诊。患者自幼体弱易感咳嗽，咳嗽伴喘闷气促至今，冬日症作则常数月不止，平素触冷即咳嗽，近年来喘咳逐渐加剧。患者于2018年12月在某医院呼吸科确诊为慢性阻塞性肺疾病，经治多次，予头孢及吸入剂等4种西药，持续应用半年余，仍然反复不已，后自备吸氧机与间断应用头孢等药维持至今。刻下：咽痒则咳喘不已，胸满心悸气促，口干时苦欲饮，夜半作渴，头常昏晕，纳溲尚正常，质黯淡，苔白滑腻，脉弦细、取之无力（54次/分）。血压130/75mmHg。
治则：开宣透邪，宽胸止咳。
处方：1.顽咳饮加减。炙麻黄12g，杏仁泥15g，射干12g，地龙干25g，枳桔各10g，苏子15g，全瓜蒌20g，薤白头12g，南北沙参各20g，生晒参12g，甘松5g，生甘草6g。6剂。2.胎盘100g，研极细粉装0号胶囊，1次4粒，每日2次。3.白芥子100g、硫磺30g，每取适量热水浴足。
5月5日二诊：药后诸症大为缓解，时心悸状，余症悉平，质黯淡，苔白滑润腻，脉虚滑。拟调补脾肺肾巩固之，以防诸症再犯。处方：1.生黄芪30g，炒白术15g，防风12g，大红参12g，淫羊藿20g，紫丹参25g，云茯苓30g，枳桔各10g，小麦30g，北五味子6g，生甘草6g。6剂。2.生黄芪200g，炒白术100g，防风40g，大红参50g，北五味子50g，生甘草40g，淫羊藿20g，平地木70g，打粗粉，每25g煎汁300~400ml，每日2次分服。3.余方继用。
9月29日三诊：夏日三伏天“三伏针”3次，现诸症悉愈，但唯劳累时胸闷，自诉较往年好了很多，吸氧机、西药等早已不用，亦未见发作。纳溲正常，质暗红，苔薄白润腻，脉虚滑。拟守前诊2方加枳桔各30g，1料，打粗粉煮散，配合胎盘胶囊以巩固善后。
按 清代怀远《古今医彻》：“咳嗽，微疾也；连绵不已，则又痼疾也。”治之得法为微疾（速愈），治不得法为痼疾（久延）。现代人一旦患病，则求速愈，每见外感咳嗽之初，动辄大量输液，拟用各类抗生素，内服止咳之剂等，强行镇摄，敛肺止咳，忽视宣发肺卫、透邪外泄的正治之理，以致邪伏肺系，寒凝愈固，肺窍益闭，清肃无权，亦难迫邪外出。患者常见烦咳或痉咳，频发难止，常觉咽喉麻痒而呛，呛即咳剧，甚者二便失禁，以干咳或略咯白色痰沫为主，每因谈笑呼喊而诱发，检查可无其他器质性病变，迁延数月或数年，常规中西医治疗不愈。
咳嗽变异性哮喘、慢性阻塞性肺疾病等以咳嗽为主症，病情顽固，久延难愈，属顽咳之列。张琼林认为，久咳不止，咽痒即咳，痉咳声扬，虽病久延，亦非虚证，多为正虚邪恋之本虚标实之证。他根据顽咳病因、病机，无论病程久暂，首以开宣透邪，宣肺止咳为治，先去其标，后培其本。如固执于“久咳为虚，宜补宜敛”等法，往往取效不佳。顽咳饮以炙麻黄宣肺止咳、发表散邪为君；杏仁、白前开宣行滞、降利肺气，与炙麻黄相伍，有宣有降，以恢复肺气之宣降，加强宣肺止咳之效，且能助君药宣发，透邪外达之功，为臣；白苏子、紫菀性温不热，质润不燥，能润肺下气，开泄郁痰。橘红、炙枇杷叶辛行苦降，疏理气机，使宣肃有权，升降有序。射干、橘红、苏子、莱菔子相伍，辛宣泄邪祛痰利咽，有改善和消除咽痒而诱发的咳嗽及咽喉部兴奋灶的作用，且同紫菀、枇杷叶、南沙参、茯苓共用，无论外感内伤，寒热咳嗽均可；南沙参、云茯苓养阴益气扶正、渗湿健脾以杜生痰之源，共用为佐；甘草既能助麻、杏止咳化痰，又能益气和中，调和药性，为使药，而兼佐药之用。诸药合用，宣化有度而不伤正，温燥兼润而不耗津，共奏开郁透邪、宣肺止咳之功。如能精选药材，依法服用，虽久延顽咳，往往一服得效。本病症平或病愈后当注意立戒烟酒，保持乐观，精心疗养，则可逐步恢复，达到根治的目的。（王三阳 安徽省六安新华中医院 吴勇 安徽省霍山县医院）
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