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卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是指 女性月经初潮年龄正常，但在 40 岁以前出现闭经、 不孕、 雌性激素分泌下降和促性腺激素急剧增高等症 状的一种疾病。卵巢早衰在 20 岁女性中发生率为 0.01%，30 岁女性中为 0.1%，40 岁女性中为 1% ［1］ 。 POF 导致的雌激素的缺乏会带来脂质代谢紊乱、 心血 管疾病和骨质疏松症等问题， 甚至造成妇女丧失生育 能力， 对其身心健康产生严重影响 ［2］ 。 针灸治疗 POF 效果显著，通过干预下丘脑-垂体-卵巢轴，调节有 关激素水平 ［3］ ，同时能促进排卵、改善卵巢储备功 能、调节卵巢局部微环境，并对免疫系统有一定的影 响 ［4］ 。本研究旨在研究足三里、关元温针灸联合八 髎穴隔姜灸治疗卵巢早衰的临床疗效，为针灸治疗 POF 提供新的思路。 1 临床资料 1.1 一般资料 本研究病例为 2016 年 5 月至 2016 年 11 月湖北 中医药大学国医堂和湖北省荆州市监利县人民医院 中医妇科门诊收治的卵巢早衰患者。 受试者均签署了 知情同意书，自愿参加本次研究，无患者中途退出治 疗。 将 50 例受试者按照患者就诊顺序， 查询随机数 字表分为针灸组和西药组，每组 25 例。针灸组中 患者年龄最小 25 岁，最大 34 岁，平均（35±4） 岁；病程最短 0.5 年，最长 2.1 年，平均（1.3±0.2） 年。西药组中患者年龄最小 23 岁，最大 39 岁，平 均（36±4）岁；病程最短 0.7 年，最长 2 年，平均 （1.1±0.4）年。两组患者年龄、病程比较差异均无 统计学意义（均 P ＞0.05），具有可比性。 1.2 诊断标准 西医诊断参照《卵巢早衰的诊断和处理》 ［5］ ：40 岁 以前闭经，卵泡刺激素（follicle stimulating hormone， FSH）＞40 U/L，雌二醇（estradiol，E 2 ）＜73.2 pmol/L 或 FSH/LH（卵泡刺激素/黄体生成素，luteinizing hormone，LH）＞3.6 者。 中医诊断参照《中华妇产科学》 ［6］ 闭经章节中 卵巢早衰的相关内容及《中医病证诊断疗效标准》 ［7］ 拟定：①主症：40 岁前月经量少至经闭或停经，腰膝 酸软，五心烦热，烘热出汗；②次症：头晕耳鸣，倦怠 乏力，失眠多梦，性欲减退，阴道干涩，带下量少。 1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准，年龄＜40 岁者；②近 3 个 月内未服用任何激素类和影响内分泌激素的药物者； ③依从性好，能按要求治疗并随访者。 1.4 排除标准 ①生殖器器质性病变、 手术切除卵巢或子宫引起 的卵巢功能减退者；②伴有认知功能障碍者；③近 3 个月内曾服用任何激素类药物或免疫抑制剂等药 物者；④过敏特质以及对试验用药过敏者；⑤依从性 差者。 2 治疗方法 2.1 针灸组 参照王华主编《针灸学》 ［8］ 对关元、足三里进行 定位取穴。采用直径 0.25 mm，长度为 40 mm、50 mm 的一次性针灸针。 治疗时患者取仰卧位， 常规消毒针 刺部位后， 关元选用 50 mm 针灸针， 直刺 25~40 mm； 足三里选用 40 mm 针灸针，直刺约 35 mm，获得针 感后留针，留针期间运用温针法。施灸前，用硬纸板 遮盖局部皮肤，以防烫伤，然后将一段直径 1.5 cm、 长约 2 cm 的无药艾条点燃后穿置于针柄，使热力通 过针身传入体内，直到艾条燃尽为止，温针灸 30 min 后起针。患者取俯卧位进行八髎穴隔姜灸。取八髎穴 位区域消毒并涂抹生姜汁， 在穴位上铺生姜条或生姜 片，直径 3~4 cm，厚度为 2~3 cm，最后在生姜上铺 2 根艾条（直径 1.8 cm，长 20 cm），点火施灸。若 患者感觉皮肤灼热疼痛，则将生姜条或生姜片抬起， 除去艾灰，再换新的艾条灸治。艾灸 3 壮（铺 3 次艾 条，点燃 3 次）。每次治疗时间约为 1.5 h，每天 1 次， 每周 5 次，1 个月为一疗程，共治疗 3 个疗程。 2.2 西药组 选用戊酸雌二醇/雌二醇环丙孕酮片（商品名： 克龄蒙，国药准字 J20130006，拜耳医药保健有限公 司广州分公司生产），从月经来潮第 5 天起服用，每 次 1 片，每天 1 次，连续服用 21 d 停药，停药 7 d 后继续服用，共服用 3 个月。 3 疗效观察 3.1 检测指标 分别于治疗前末次月经周期第 2 天、 治疗结束后 第6个月经周期第2天使用电子化学发光法检测FSH、 LH， 酶联免疫法检测 E 2 ， 于治疗前末次月经后第 1 天、 治疗结束后第 6 次月经后第 1 天采用彩色多普勒 （西 门子 Acuson Antares 5.0） 阴道超声及腹部超声测定卵 巢血流收缩期峰值流速 （peak systolic velocity， PSV） 、 阻力指数（resistance index，RI）、搏动指数（pulse index， PI） 水平及卵巢体积、 窦卵泡计数 （antral follicle count，AFC）。 3.2 疗效评定标准 于治疗结束后第6个月经周期第2天进行疗效评 定。参照《中医病证诊断疗效标准》 ［7］ 进行评价。 治愈： 月经周期恢复正常， 临床症状消失， 血清 FSH、 E 2 恢复正常；显效：恢复月经来潮并且 3 次以上月经 周期正常，相关临床症状明显好转，血清 FSH 有所 下降，E 2 较治疗前上升；有效：间断月经来潮，但周 期仍未恢复正常， 相关临床症状虽有改善但未完全消 失； 无效： 月经始终未来潮， 相关临床症状没有改善， 血清 FSH、E 2 无改变。 3.3 统计学处理 数据采用 SPSS 19.0 统计软件进行分析，计量数 据以均数±标准差（ x s ）表示，组内治疗前后比 较采用配对样本 t 检验，组间比较采用 LSD- t 检验， 疗效比较采用 χ 2 检验，以 P ＜0.05 为差异有统计学 意义。 3.4 治疗结果 （1）两组患者治疗前后 FSH、FSH/LH、E 2 比较 治疗前针灸组和西药组 FSH、FSH/LH、E 2 比较 差异均无统计学意义（均 P ＞0.05），具有可比性。治 疗后， 两组 FSH、 FSH/LH 均低于治疗前 （均 P ＜0.05） ， 针灸组 FSH/LH 低于西药组（ P ＜0.05）；针灸组和 西药组 E 2 均高于治疗前（均 P ＜0.05）西药组高于针 灸组（ P ＜0.05）。见表 1。 （2）两组患者治疗前后卵巢动脉血流信号比较 治疗前，针灸组和西药组 PSV、RI、PI 比较差 异均无统计学意义（均 P ＞0.05），具有可比性。治 疗后，两组 PSV 均高于治疗前（均 P ＜0.05），且针 灸组高于西药组（ P ＜0.05）；治疗后，针灸组和西 药组 RI、PI 均低于治疗前（均 P ＜0.05），组间比较 差异均无统计学意义（均 P ＞0.05）。见表 2。 表 1 两组卵巢早衰患者治疗前后 FSH、 FSH/LH、E 2 比较 （ x s ） 组别 例数 时间 FSH/U·L -1 FSH/LH E 2 /pmol·L -1 针灸组 25 治疗前 58.2±18.2 3.3±1.3 50.7±24.1 治疗后 22.8±16.3 1） 1.8±0.7 1）2） 79.4±34.4 1）2） 西药组 25 治疗前 62.0±20.0 3.4±1.7 54.6±21.4 治疗后 20.3±13.0 1） 2.4±1.2 1） 84.0±37.5 1） 注： 与本组治疗前比较， 1） P ＜0.05； 与西药组治疗后比较， 2） P ＜0.05。 表 2 两组卵巢早衰患者治疗前后卵巢动脉 血流信号比较 （ x s ） 组别 例数 时间 PSV/cm·s -1 RI PI 针灸组 25 治疗前 11.24±1.53 0.661±0.039 3.47±2.36 治疗后 16.37±1.26 1） 2） 0.627±0.011 1） 2.92±1.39 1） 西药组 25 治疗前 11.72±1.81 0.653±0.023 3.75±2.27 治疗后 12.53±1.47 1） 0.629±0.018 1） 2.68±2.31 1） 注：与本组治疗前比较， 1） P ＜0.05；与西药组治疗后比较， 2） P ＜0.05。 （3）两组患者治疗前后卵巢体积及 AFC 比较 治疗前针灸组和西药组卵巢体积及 AFC 比较差 异无统计学意义（ P ＞0.05），具有可比性。治疗后， 两组卵巢体积均较治疗前增大（均 P ＜0.05），组间 比较差异无统计学意义（均 P ＞0.05）；两组 AFC 均高于治疗前（均 P ＜0.05），且针灸组高于西药组 （ P ＜0.05）。见表 3。 表 3 两组卵巢早衰患者治疗前后卵巢体积 及 AFC 比较 （ x s ） 组别 例数 时间 卵巢体积/cm 3 AFC/个 针灸组 25 治疗前 2.31±0.48 4.1±1.3 治疗后 6.79±2.17 1） 8.2±1.6 1）2） 西药组 25 治疗前 2.18±0.35 4.2±1.1 治疗后 6.23±1.86 1） 6.2±1.2 1） 注： 与本组治疗前比较， 1） P ＜0.05； 与西药组治疗后比较， 2） P ＜0.05。 （4）两组患者综合疗效比较 治疗后，针灸组总有效率为 92.0%，西药组总有 效率为 88.0%，两组差异无统计学意义（ P ＞0.05）。 见表 4。 表 4 两组卵巢早衰患者综合疗效比较 例（%） 组别 例数 治愈 显效 有效 无效 总有效 针灸组 25 8（32.0）11（44.0） 4（16.0） 2（8.0） 23 （92.0） 西药组 25 7（28.0） 9（36.0） 6（24.0） 3（12.0）22 （88.0） 4 讨论 西医学对于卵巢早衰的发病机制尚未明确， 目前 认为卵巢早衰主要是由遗传因素、先天性酶缺乏、医 源性因素、感染或心理因素引起 ［9］ ，体液免疫异常 和细胞免疫的失衡，是导致自身免疫性 POF 的可能 机制，约 20％的 POF 患者同时合并其他自身免疫疾 病 ［2］ 。POF 患者卵泡数目减少会造成卵巢分泌雌激 素及孕激素减少， 对垂体 FSH 的抑制减弱， 血清 FSH 进一步升高， 子宫血供是维持子宫及卵巢正常功能的 基础， 子宫血供与雌激素关系密切，POF 时卵巢应答 能力减退，卵泡上 FSH 受体减少以及不敏感，卵泡 发育不良、 甚至不发育， 雌激素分泌减少， 血管收缩， 造成子宫血供减少，卵泡缺血缺氧，最终导致子宫萎 缩、月经紊乱，甚至不孕不育 ［10］ 。目前卵巢早衰治 疗上主要应用激素替代疗法、 促排卵治疗以及卵巢移 植、免疫抑制剂应用疗法，以改善低雌激素水平引起 的各种并发症，但激素对乳腺、子宫内膜、宫颈、卵 巢及肝、 肾功能等方面带来的不利影响亦不容忽视 ［11］ 。 克龄蒙的主要成分是戊酸雌二醇和雌二醇环丙孕酮， 是激素替代疗法中的一种常用药物， 已在多项研究中 被证实可调节患者体内激素水平 ［12 - 14］ 。本研究选用 克龄蒙作为对照，以评价足三里、关元温针灸联合八 髎穴隔姜灸对POF患者血清性激素水平的改善作用。 卵巢早衰属中医“闭经” “血枯” “不孕”范畴， 和先天之本肾、后天之本脾胃密切相关， “五七阳明 脉衰， 面始焦， 发始堕； 六七三阳脉衰于上， 面皆焦， 发始白；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不 通，故形坏而无子也。”反映了正常女性从五七到七 七之年，脾胃和肾气的衰退、天癸的枯竭以及任、冲 脉的虚衰将导致生理性的闭经及胞宫衰竭 ［15］ 。《临 证指南医案》记载： “ 凡经水之至，必由冲脉而始下， 此脾胃经所管。 ” 《医学衷中参西录》记载： “女子不 月，既有胃腑有病，不能消化饮食。治之者，自当调 其脾胃，使之多进饮食，以为生血之根本。”女性以 血为本，以气为用，气血乃胞宫行经之物质基础，脾 胃为气血生化之源， 主运化水谷精微， 气血生化无源， 血海不能充盈， 胞宫、 胞脉无以充养， 导致卵巢早衰。 气为血之帅，气虚则无力推动血液运行，脉道涩滞乃 至血瘀，故血无以下行，日久影响气血运行，造成旧 血不去，新血不生，精血化生无源，经血亏虚，胞宫 失于濡养，冲任失调而致闭经。肾为天癸之源，冲任 之本，主生殖，系胞胎，肾中所藏之阴阳精气，是女 性生殖繁育的前提、 动力， 肾气虚衰， 天癸生化乏源， 冲任亏虚，精血生成不足而致胞宫空虚，无血可下。 肾气衰弱造成气不生精，会导致形坏而无子 ［16］ ，正 如《格致余论》曰： “阳精之施也，阴血能摄之，精 成其子，血成其胞，胎孕乃成，今妇人之无子者，率 由血少不足以摄精也”。此外肾精不足，精气化生障 碍，推动血液运行能力减弱，日久造成瘀血内生；瘀 血阻滞，冲任不畅，血运受阻，加重血瘀。《医林改 错》云： “元气既虚，必不能达于血管，血管无气， 必停留而瘀。”素体肾虚或后天因素致气血耗伤，气 血不足无力运行则形成血瘀，瘀血阻滞，冲任不畅， 血运因虚致瘀，因瘀致虚，互为因果，气血受阻，气 血不能畅达于胞宫，瘀不去则冲任不通，瘀不散则新 血不生，血不生则月水下行无源 ［17］ 。瘀血既为卵巢 早衰的病理产物又为继发致病因素。 故临床治疗以补 肾精、健脾胃、养血活血为要。 足三里属足阳明胃经，阳明经为多气多血之经， 针刺足三里可补益气血， 畅达全身之气血； 胃经属土， 足三里为其合穴，乃土中之土穴；胃为水谷之海，后 天气血生化之源，五脏六腑皆赖以营养，故刺激足三 里穴能补益气血，胞宫、胞脉得以充养 ［18］ 。关元为 任脉腧穴，《医经理解》认为关元穴为“男子藏精， 女子蓄血之处，是人生之关要，真元之所存也”，元 气为温煦五脏六腑，推动人体生命活动的原动力，而 关元穴为真元之根、元气之关隘，可益精补气，培肾 固本，调理冲任，扶助人体先天之本。现代研究 ［19］ 认为针灸关元穴有保护子宫功能， 可延缓子宫退行性 变，提高机体免疫防御和适应调节能力，对特异性与 非特异性免疫功能都有良好的改善作用，可调整肾- 肾中精气-天癸-冲任-胞宫生殖轴、下丘脑-垂体-性 腺轴功能， 改善神经内分泌功能。 八髎穴位于腰骶部， 属足太阳膀胱经穴，和足少阴肾经互为表里，与足厥 阴肝经、足少阴脾经、足少阳胆经互为会结，作为妇 科疾病的敏感反射区，可以强腰壮肾、调经理气、调 补冲任、 散瘀行血， 是治疗妇科疾病的常用效穴 ［20 - 21］ 。 在八髎穴隔姜灸既有艾绒燃烧后所起的温热效应， 又 有生姜透皮吸收后在体内发挥的药理作用。 通过在生 姜上施灸，利用艾热加强生姜辛温散寒的药性，生姜 又能促使艾条的功效快速通过穴位穿透皮肤， 气至病 所。 以上诸穴配伍， 攻补兼施， 共奏补肾精、 健脾胃、 养血活血之功。 本研究结果表明，足三里、关元温针灸联合八髎 穴隔姜灸治疗 POF 患者，可改善患者卵巢动脉血流， 起到改善卵巢体积和调节患者激素水平的作用。 除通 过改善卵巢动脉血流，降低 RI，增大卵巢体积外，足 三里、 关元温针灸联合八髎穴隔姜灸较单纯克龄蒙治 疗更能改善卵巢血清激素 FSH、FSH/LH、E 2 水平及 AFC 个数，提高卵巢储备能力。本研究结果表明，足 三里、 关元温针灸联合八髎穴隔姜灸治疗卵巢早衰值 得在临床推广使用。但本研究治疗时间较短，针灸治 疗的远期疗效还需进一步随访观察。 来源：中国针灸 作者：吴松 严江天 |
