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雷火灸配合穴位埋线治疗肥胖型和非肥胖型多囊卵巢综合征的临床观察
多囊卵巢综合征 (Polycystic ovary syndrome, PCOS) 是临床妇科生殖内分泌紊乱的难治性疾病之一, 常见于青春期及育龄期女性[1], 主要以闭经、卵巢多囊样改变、持续性不排卵、高雄激素血症及胰岛素抵抗为重要特征[2]。近年, 外周血指标成为研究PCOS的新兴方向。有报道指出, 抗苗勒氏管激素 (AMH) 具有调节卵泡生长和促进发育的作用[3], 可用于诊断与评估PCOS[4]。亦有学者发现, PCOS患者的高雄激素血症与胰岛素分泌有关[5]。育龄期PCOS患者胰岛素抵抗 (IR) 发生率竟高达50%～70%[6], 说明IR在PCOS的发病中占据了重要地位。本研究运用雷火灸配合穴位埋线的治疗方法, 探讨其对肥胖型和非肥胖型PCOS患者的临床影响, 为研究PCOS提供一条新思路。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2017年1月—2018年3月到佛山市禅城区中心医院康复科就诊的PCOS患者。将30例患者按照体重指数BMI≥25 kg/m2和BMI<25 kg/m2分为肥胖组15例和非肥胖组15例。肥胖组年龄最小18岁, 最大40岁, 平均 (28±4) 岁, 病程最短2.5年, 最长7年, 平均 (4.5±1.3) 年;非肥胖组年龄最小18岁, 最大39岁, 平均 (28±3) 岁, 病程最短1.5年, 最长8年, 平均 (4.1±2.5) 年。两组患者年龄、病程差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 诊断标准
根据2003年荷兰鹿特丹会议制定的标准[7]: (1) 稀发排卵或者没有排卵; (2) 具有高雄激素血症的临床表现和 (或) 存在高雄激素血症; (3) B超显示双侧卵巢多囊性改变, 一侧或双侧卵巢有12个以上直径为2～9 mm卵泡, 和 (或) 卵巢体积≥10 m L。以上指标3项符合任意2项。
1.3 纳入标准
(1) 符合PCOS诊断; (2) 18～40岁; (3) 胰岛素抵抗指数 (HOMA-IR) ≥2.21。
1.4 排除标准
(1) 不符合PCOS标准者; (2) 出现穴位埋线过敏者; (3) 最近3月内服用过雌孕激素类药物。
1.5 不良事件处理方案
如果在治疗过程中出现不良事件, 按照实际情况填写不良事件记录表, 记录其发生时间、持续时间、表现和需要采取的措施及转归。
1.6 治疗方法
1.6.1 选穴
两组均选取天枢 (双) 、归来 (双) 、中脘、关元、中极、足三里 (双) 、三阴交 (双) 、次髎 (双) 、脾俞 (双) 及肾俞 (双) 等穴位。
肥胖组与非肥胖组患者均采用雷火灸配合穴位埋线治疗。
1.6.2 操作
雷火灸操作:首先将毛巾铺于患者下肢、腹部或背部, 接着把一段长为10 cm的雷火灸 (重庆市渝中区赵氏雷火灸传统医药研究所) 点燃后放入特制大眼艾灸盒 (南阳市永润艾草制品有限公司, 型号JQ-007) 。 (1) 先将灸盒置于天枢 (双) 、归来 (双) 、中脘、关元、中极、足三里 (双) , 于灸盒顶部盖上另一条毛巾, 并且确保火头距离施灸处约5 cm。 (2) 替换治疗三阴交 (双) 、次髎 (双) , 脾俞 (双) 、肾俞 (双) 。两组各15 min, 5天治疗1次。穴位埋线的操作:使用安尔碘常规局部消毒穴位。用7号注射针头 (江西医疗器械集团有限公司) 装入1.5～2 cmPGLA线 (上海浦东金环医疗用品有限公司) , 留出0.5 cm的线头。腹部穴和下肢穴位采用直刺法, 背部穴采用平刺法, 刺进深度为1.8～2.3 cm, 旋转针体时后退将线置于穴位局部肌层。10天治疗1次。
1.6.3 疗程
两组采用相同的饮食和运动指导, 治疗3个月为一疗程, 共治疗一疗程。
1.7 观察指标
1.7.1 体质量和BMI
收集治疗前后空腹体质量与体重指数BMI。
1.7.2 空腹血糖和胰岛素
采血前一晚嘱患者禁食8 h以上, 第2天清晨空腹采集10 m L静脉血, 检测治疗前后患者的空腹血糖 (GLU) 和空腹胰岛素 (INS) 。计算出胰岛素抵抗指数 (HOMA-IR) 以观察患者治疗前后IR水平变化。
1.7.3 性激素和AMH
于治疗前及治疗后月经周期第2～3天 (闭经者时间不限) 采集10 m L静脉血, 测定患者的血清促黄体生成素 (LH) 、促卵泡成熟激素 (FSH) 、睾酮 (T) 、血清抗苗勒氏管激素 (AMH) 水平。
1.8 统计学方法
运用SPSS17.0和Excel软件处理数据。计量资料选择均数±标准差表示。符合正态分布的计量资料, 组间比较选择独立样本t检验, 组内比较选择配对t检验。计数资料比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组体质量与BMI比较
治疗过程中成功受孕的患者不再进行治疗与检测。肥胖组有1例成功受孕, 非肥胖组有3例成功受孕。表1显示, 同组治疗前后体质量、BMI比较, 肥胖组差异有统计学意义 (P<0.05) , 非肥胖组差异无统计学意义 (P>0.05) 。说明雷火灸配合穴位埋线可降低肥胖组的体质量、BMI。
表1 两组体质量、BMI比较
注:与治疗前比较, *P<0.05, △P>0.05。
2.2 两组空腹血糖 (GLU) 、空腹胰岛素 (INS) 、HOMA-IR比较
同组治疗前后GLU、INS、HOMA-IR比较, 两组差异均有统计学意义 (P<0.05) , 治疗后两组间差异有统计学意义 (P<0.05) , 说明雷火灸配合穴位埋线可降低两组GLU、INS、HOMA-IR, 且对肥胖组疗效更优。见表2。
2.3 两组性激素 (LH/FSH、T) 和抗苗勒氏管激素 (AMH) 比较
同组治疗前后LH/FSH、AMH比较, 两组差异均有统计学意义 (P<0.05) , LH/FSH治疗后两组间差异有统计学意义 (P<0.05) , 说明雷火灸配合穴位埋线可降低两组LH/FSH, 且对肥胖组疗效更优。AMH治疗后两组间差异无统计学意义 (P>0.05) , 说明穴位埋线配合雷火灸法改善两组AMH疗效相当。同组治疗前后T比较, 两组差异均无统计学意义 (P>0.05) , 说明穴位埋线配合雷火灸法均不能改善两组T值。见表3。
表2 两组GLU、INS、HOMA-IR比较
注:与治疗前比较, *P<0.05;与非肥胖组比较, #P<0.05。
表3 两组治疗前后LH/FSH、T、AMH比较
注:与治疗前比较, *P<0.05, △P>0.05;与非肥胖组比较, #P<0.05, &P>0.05。
2.4 两组患者不良反应比较
在穴位埋线时, 非肥胖组有1例患者因首次治疗, 出现剧烈疼痛和头晕, 马上停止治疗。嘱患者放松平躺, 予服温开水, 20 min后不适感消失, 查其生命体征均正常, 继续治疗。另有1例非肥胖组患者治疗后, 出现埋线局部红肿疼痛, 嘱其热敷, 每天3次, 每次15 min, 2天后症状消除。肥胖组没有出现严重的不良反应。
3 讨论
在中医学, 多囊卵巢综合征按其临床症状主要归属于“月经后期”“月经量少”“不孕”“崩漏”“闭经”“癥瘕”等范畴。该病是由肾气-天癸-任冲-胞宫轴之间相互调节失约引起的, 同时与肝脾肾功能失调, 痰湿瘀互结阻滞密切相关。明代张景岳《妇人规》云:“经候不调, 病皆在肾经”。清代吴道源《女科切要》云:“肥白妇人, 经闭而不通者, 必是湿痰与脂膜壅塞之故也”。指出肾虚是发病的关键, 痰湿为主要致病因素[8]。脾胃虚弱容易引起水湿内生, 脾失健运, 郁结而成痰浊。痰浊瘀阻胞宫, 则致癥瘕成型, 经水稀发。因此临床上除了补肾之外, 兼以健脾化湿祛瘀。元代朱丹溪《丹溪心法》曰:“若是肥盛妇人……经水不调, 不能成胎, 谓之躯脂满溢, 闭塞子宫”。可见出现月经量少、闭经、甚至不孕等, 多是素体肥胖之人。然而临床上亦可见体型正常或偏瘦的PCOS患者, 由此引起笔者的思考, 以体重指数划分, 运用雷火灸配合穴位埋线治疗肥胖型和非肥胖型患者, 两者的影响有何异同。从两组体重和BMI比较可得出艾灸埋线法只降低肥胖型患者的体重、BMI, 不影响非肥胖型的。
PCOS患者内分泌代谢失调以高胰岛素血症与胰岛素抵抗为主要特征。有研究提出, 高胰岛素血症及胰岛素抵抗在PCOS不孕症中有着重要影响[9]。另有学者认为, PCOS的高胰岛血症会加重高血压、2型糖尿病和心血管疾病的风险[10]。胰岛素抵抗既会引起高血脂、肥胖糖耐量异常等, 也会影响AMH的水平[11]。本实验表明, 艾灸埋线法均可降低肥胖组和非肥胖组患者的GLU、INS、HOMA-IR (P<0.05) , 且对肥胖组患者的疗效更优 (P<0.05) 。
FSH、LH、T等生殖激素是常规用于PCOS诊断的血清标志物。下丘脑-垂体-卵巢轴功能对生殖内分泌起到至关重要的作用。PCOS患者的垂体失调, 增加了促性腺激素释放激素 (GnRH) 的敏感度, 导致过量分泌LH。大量LH刺激卵巢生成过量T, 一方面抑制卵泡发育, 引起排卵障碍;另一方面过量T可转化为雌激素E2, E2作用于下丘脑-垂体轴, 与LH呈正反馈, 与FSH呈负反馈[12]。本研究艾灸埋线法均可降低肥胖组和非肥胖组患者的LH/FSH值 (P<0.05) , 且肥胖组下降明显优于非肥胖组 (P<0.05) 。但是该疗法均不能影响两组患者的T值 (P>0.05) 。
抗苗勒管激素 (AMH) 是一种由颗粒细胞产生的唯一从初级卵泡到窦卵泡期的激素。AMH能抑制卵巢始基卵泡募集和由FSH诱导的卵泡生长, 因此AMH与卵泡发育、卵巢储备功能密切相关。有学者提出, 将AMH水平当作多囊卵巢综合征卵泡发育障碍程度的血清学标志物[13], 有助于评估PCOS的治疗效果。实验结果得出, 艾灸埋线法均可降低两组的AMH值 (P<0.05) , 而且疗效相当 (P>0.05) 。
治疗上取穴以任脉、脾胃经穴及背俞穴为主。任脉上的胃之募穴中脘、膀胱之募穴中极、小肠之募穴关元, 既可健脾益气, 调理胃肠以祛痰湿, 又可培元固脱, 调节冲任以通经下血。三阴交是肝脾肾经交会的1个妇科要穴, 肝主疏泄, 脾主运化, 肾主生殖, 故能通冲任调脏腑, 达到疏通经血、健脾利水、孕育受胎的目的。大肠之募穴天枢、胃之下合穴足三里、妇科经验要穴归来均位于胃经上, 具有调理脾胃、通降腑气的作用。背部的脾俞、肾俞及次髎, 据“阴病治阳”“背部为阳”, 刺之可补肾健脾活血通经。遵循脏腑辨证, 结合循经取穴、经验取穴等原则, 共奏补虚泻实之效, 以期经期恢复, 妊娠得子。
艾灸法属于温通法的一种, 有温经散寒、温阳补肾、调和气血的作用。早在《素问·调经论》就有记载:“血气者, 喜温而恶寒, 寒则凝而不流, 温则消而去之”。PCOS患者多有肾气亏虚、痰湿凝滞、气血瘀滞的病况, 选用艾灸法能使局部的血液循环加快, 达到通经下血、温阳祛湿的目的[14]。本实验采用效力更强的雷火灸, 燃烧温度是普通艾条的2～3倍, 药力内渗迅速, 作用持久[15], 配合具有综合针刺效应的穴位埋线疗法, 增强了治疗作用。有文献表明, 穴位埋线可调节下丘脑-垂体-卵巢轴, 改善过量分泌的LH, 降低T水平, 促进卵泡发育, 产生良性效应[16]。雷火灸与穴位埋线相结合, 既有针刺的强烈刺激量, 又有艾灸的温热效应, 从整体上调整了PCOS患者的内分泌生殖系统, 使其症状逐步得到改善。
研究结果显示, 雷火灸配合穴位埋线治疗PCOS患者, 与治疗前相比, 肥胖组与非肥胖组的GLU、INS、HOMA-IR、LH/FSH均下降 (P<0.05) , 且肥胖组的改善更优 (P<0.05) 。两组AMH值均下降, 且疗效相当 (P>0.05) 。该疗法对肥胖型和非肥胖型PCOS均适用, 且对肥胖患者疗效更显著。该疗法能有效调节患者的内分泌激素水平, 且不需每日治疗, 每次治疗时间短, 作用持久, 患者容易接受, 是治疗PCOS的一种新途径。
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来源：针灸临床杂志 作者：陈丹姗 黄建业
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