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加味清经散预防子宫内膜息肉术后复发的临床观察 子宫内膜息肉（ ｅ ｎ ｄ ｏ ｍ ｅ ｔ ｒ ｉ ａ ｌ ｐ ｏ ｌ ｙ ｐ ， Ｅ Ｐ ） 是由子宫内 膜腺体和含有厚壁血管的纤维化子宫内膜间质构成的 突出于子宫内膜表面的良性结节， 宫腔镜经宫颈子宫内 膜息肉切除术（ Ｔ Ｃ Ｒ Ｐ ） 是治疗Ｅ Ｐ的有效方法。但单纯 Ｔ Ｃ Ｒ Ｐ 手术后 Ｅ Ｐ 复发率较高； 尤其是有生育要求的女 性， 以及虽无生育要求、 但年龄在４ ５岁以下并要求保持 正常月经来潮的女性， Ｅ Ｐ的切除深度不足， 更易导致 Ｅ Ｐ复发 ［ １ ］ 。目前， 临床上一般通过口服避孕药和使用 左炔诺孕酮宫内缓释系统预防 Ｅ Ｐ术后复发， 但不适用 于有生育要求的患者， 且有明显副作用。而采用中医药 进行术后干预， 既可预防 Ｅ Ｐ再次复发， 又能保持子宫 内膜的完整性和恢复生育功能 ［ ２ ］ 。本研究将古方清经 散加味干预 Ｔ Ｃ Ｒ Ｐ术后患者， 探讨 Ｅ Ｐ复发的疗效， 现 报道如下。 １ 临床资料 １ ． １ 一般资料 选择２ ０ １ ２年９月至２ ０ １ ５年１ ２月山西 省中医院妇科拟行 Ｔ Ｃ Ｒ Ｐ术的１ ３ ０例患者， 按照临床治 疗小组分为对照组、 妈富隆组及中药治疗组。完成病例 １ ２ １ 例， 剔除 ９ 例， 其中 ８ 例术后病理不支持 Ｅ Ｐ ， １ 例失 访。所有患者术前经阴道超声检查考虑子宫内膜息肉， 无宫腔 镜 手 术 的 禁 忌 证。 ３ 组 患 者 年 龄、 体 重 指 数 （ ｂ ｏ ｄ ｙ ｍ ａ ｓ ｓ ｉ ｎ ｄ ｅ ｘ ， ＢＭ Ｉ ） 、 Ｅ Ｐ 数目及合并子宫肌瘤情 况等一般资料比较差异均无统计学意义（ Ｐ ＞０． ０ ５ ） 。 见表 １ 。 表 １ ３ 组子宫内膜息肉患者一般资料比较 组别 例数 年龄 （ 岁， ｘ ± ｓ ） 身体质量指数 （ ｘ ± ｓ ） Ｅ Ｐ数目（ 个） 单发 多发 子宫肌瘤 （ 个） 妈富隆组 ２ ９ ３ ７ ． １ ６±６ ． ７ ８ ２ ５ ． ２ ８±４ ． ８ ２ ７ ２ ２ ２ １ 中药治疗组 ６ ４ ３ ９ ． ４ ６±６ ． ９ ７ ２ ４ ． ２ １±３ ． １ ５ ２ ０ ４ ４ ４ ２ 对照组 ２ ８ ４ ０ ． ９ ０±９ ． ０ ２ ２ ３ ． ６ ６±３ ． ２ ９ １ ０ １ ８ １ ７ Ｆ 值／!２值 — １ ． ２ ９ ０ ． ７ ２ ０ ． ９ ４ １ ． ６ ０ Ｐ 值 — ０ ． ２ ８ ０ ． ４ ９ ０ ． ６ ３ ０ ． ４ ５ １ ． ２ 诊断标准 ① 宫腔镜下诊断标准： 参考《 宫腔镜学 及图谱》 ［ ３ ］ 。宫腔镜下子宫内膜息肉表现为子宫内膜表 面突出赘生物， 外表呈现细长的圆锥形或卵圆形， 光滑， 表面有血管， 可为单发或多发， 大小不一。 ② 中医辨证 标准： 参照《 中药新药临床研究指导原则》 ［ ４ ］ 《 中医妇科 学》 ［ ５ ］ 。血热兼瘀证主症： 月经提前或经行量多或淋漓 不净， 色红质黏， 夹有小血块， 或不孕； 次症： 烦热口干， 尿黄便艰； 舌紫黯或舌红有瘀斑、 瘀点， 苔黄， 脉细涩或 弦涩或弦紧。具 备以 上主 症及次 症 ２ 项， 结 合 舌 脉 辨证。 １ ． ３ 纳入标准 符合上述诊断标准及中医辨证标准， 有手术指征且于观察期间已行 Ｔ Ｃ Ｒ Ｐ者； 手术顺利且 无严重并发症者； Ｔ Ｃ Ｒ Ｐ术后病理检查结果为子宫内膜 息肉者； 自愿参加临床试验， 经伦理委员会同意， 并已签 署知情同意书者； 能按要求坚持治疗者。 １ ． ４ 排除标准 不符合纳入标准者； Ｔ Ｃ Ｒ Ｐ 后病理检 査结果未提示子宫内膜息肉者； 妇科恶性肿瘤者； 合并 严重全身系统 疾 病 及精神病者； 擅自停药或终止治 疗者。 ２ 治疗方法 ２ ． １ 手术器械 器械选用 Ｏ ＬＭＰ Ｕ Ｓ等离子宫腔电切 镜系统及膨宫机。 ２ ． ２ 手术时间 手术时间选择不限定。育龄期者增殖 期及分泌期均可， 绝经患者随时进行， 月经紊乱者选择 出血量少时手术。 ２ ． ３ 手术方法 术前常规检查准备， 取膀胱截石位。 采用静脉麻醉， 膨宫液为０ ． ９ ％氯化钠注射液３ ０ ０ ０ｍ Ｌ ， 压力８ ０～１ ０ ０ｍｍ Ｈ ｇ （ １ｋ Ｐ ａ＝７ ． ５ｍｍ Ｈ ｇ ） ， 流速为 ３ ０ ０ｍＬ ／ ｍ ｉ ｎ 。扩宫术后将宫腔镜置入子宫， 待冲洗液 清亮、 子宫显示清晰时， 镜管缓慢移动， 观察子宫内膜厚 薄及宫腔大小， 依次检查宫腔底和前、 后、 左、 右壁， 双侧 宫角、 输卵管开口， 最后检查宫颈内口和宫颈管， 有无合 并宫颈息肉， 记录子宫内膜息肉大小、 数目、 根蒂部位。 手术器械的电凝功率为 ８ ０Ｗ ， 电切功率 ２ ８ ０Ｗ ， 环状电 极自根蒂部将息肉逐枚切除， 组织送病理检查。操作时 避免用力过度导致子宫穿孔， 术后常规抗感染治疗， 观 察出血情况并酌情应用止血药。 ２ ． ４ 术后处理 对照组术后无干预治疗。妈富隆组 手术次日开始口服妈富隆（ Ｎ ， Ｖ． Ｏ ｒ ｇ ａ ｎ ｏ ｎ ， 注册证号 Ｈ ２ ０ １ ３ ０ ４ ９ ） ， 每日 １ 片， 连服 ２ １ｄ 为 １ 个疗程， 共服用 ３ 个疗程。中药治疗组于术后 １ 日口服加味清经散（ 清 经散加墨旱莲、 女贞子各 １ ５ｇ ， 失笑散各 １ ５ｇ ， 干益母草 １ ５ｇ ， 马齿苋 １ ５ｇ ， 茜草 １ ５ｇ ） 水煎服， 每日 １ 剂， 早晚各 服 １ 次， 连服 １ ５ｄ 为 １ 个疗程， 共服用 ３ 个疗程。 ２ ． ５ 术后随访 术后 １ 、 ３ 、 ６ 、 １ ２ 、 ２ ４ 个月回访患者月经 情况， 于月经干净 １ 周内做盆腔彩超， 对 Ｂ 超提示子宫 内膜厚或不均或内见高回声者复查宫腔镜， 必要时送病 理检查。 ３ 疗效观察 ３ ． １ 观察指标 ① 术后出血时间。 ② 复发情况： 复发 标准参照《 妇科内镜学》 ［ ６ ］ 。复发： Ｂ超提示子宫内膜声 像图表现为宫腔内高回声团， 或见内膜增厚回声不均 匀， 或宫腔镜检查显示子宫内膜息肉。无复发： 检查宫 腔情况均在正常范围。 ③ 月经异常改善情况。改善： 经 量、 经期、 周期恢复正常或经量减少， 或经期缩短； 未改 善： 阴道出血无变化。 ④ 不良反应观察和处理， 包括一 般体检项目， 血、 尿、 便常规， 心、 肝、 肾功能检查。详细 记录不良反应的临床表现， 出现的时间、 频率、 严重程 度， 与治疗方案的关系及处理措施、 结局等。 ３ ． ２ 统计学方法 采用Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ７ ． ０统计学软件处理数 据， 计量资料数据正态分布者以均数±标准差（ ｘ ± ｓ ） 表示， 采用方差分析， 非正态分布者以中位数（ ｍ ｅ ｄ ｉ ａ ｎ ， Ｍ ） 、 极差（ ｒ ａ ｎ ｇ ｅ ， Ｒ ） 和四分位数间距（ ｑ ｕ ａ ｒ ｔ ｉ ｌ ｅ ， ＱＲ ） 表 示， 采用非参数分析； 计数资料采用! ２ 检验和非参数分 析， Ｐ ＜０ ． ０ ５为差异有统计学意义。 ３ ． ３ 结果 （ １ ） Ｔ Ｃ Ｒ Ｐ术后出血时间比较 ３组患者 Ｔ Ｃ Ｒ Ｐ术 后出血时间比较， 差异有统计学意义（ Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） ， 表明３组 改善Ｔ Ｃ Ｒ Ｐ术后出血作用不同。且中药治疗组和妈富隆 组作用相似， 均能缩短术后近期出血时间， 改善术后近期 出血。见表２ 。 表 ２ ３ 组 Ｔ Ｃ Ｒ Ｐ 术后患者出血时间比较（ ｄ ） 组别 例数 Ｍ Ｒ Ｑ Ｒ ! ２ 值 Ｐ 值 妈富隆组 ２ ９ ３ １ ９ ５ ６ ． １ ３ ０ ． ０ ４ ６ 中药治疗组 ６ ４ ４ ． ５ ９ ４ 对照组 ２ ８ ６ ２ ８ ． ５ ７ （ ２ ） ２年内Ｅ Ｐ复发情况比较 ２年内， 对照组复发 率为１ ７ ． ８ ６ ％ （ ５ ／ ２ ８ ） ， 妈富隆组复发率为３ ． ４ ５ ％ （ １ ／ ２ ９ ） ， 中药治疗组复发率为 ３ ． １ ３ ％ （ ２ ／ ６ ４ ） ， 经 ｆ ｉ ｓ ｈ ｅ ｒ 精确概率 法检验， ３组２年内Ｅ Ｐ复发率比较差异具有统计学意义 （ Ｐ ＝ ０ ． ０ ４ ＜ ０ ． ０ ５ ） 。 （ ３ ） 异常子宫出血改善情况比较 对照组、 妈富隆 组、 中药治疗组异常子宫出血改善率分别为 ７ ６ ． ０ ０％ （ １ ９ ／ ２ ５ ） 、 ８ ４ ． ６ ２％ （ ２ ２ ／ ２ ６ ） 、 ９ ６ ． ０ ８％ （ ４ ９ ／ ５ １ ） ， ３ 组比较 差异具有统计学意义（ Ｐ ＝０． ０ ２＜０ ． ０ ５ ） 。 （ ４ ） 安全性监测 手术并发症： 在手术及治疗过程 中， ３组均未出现术中、 术后严重并发症影响手术进行 及术后治疗者。不良反应： 在治疗及观察过程中中药治 疗组１ 例患者出现胃痛加入生姜 ３ 片后症状消失， 其余 患者在治疗过程中未发现明显不良反应。 ４ 讨论 ４ ． １ Ｅ Ｐ患者的临床表现 Ｅ Ｐ患者部分无症状， 部分 表现为不孕症， 大多临床表现为不规则阴道出血。出血 原因与息肉组织和正常子宫内膜组织不同步、 息肉组织 不易脱落有关； 月经量增多者可能与息肉组织使宫腔面 积增大有关， 尤其是多发性及较大的息肉者。 Ｅ Ｐ导致 的异常子宫出血是由于子宫内膜表面布满小血管， 改变 了宫腔形态， 导致血管出血或息肉皮下血管破裂出血， 这些微血管的破裂引起月经间期点滴状出血及绝经后 出血 ［ ７ ］ 。本研究结果表明中药治疗组和妈富隆组均能 改善月经异常， 中药治疗组改善率高于妈富隆组， 但差 异无统计学意义， 可能与观察病例不足有关。 ４ ． ２ Ｔ Ｃ Ｒ Ｐ术后出血 现代医学对 Ｅ Ｐ的治疗以手术 为主。在Ｅ Ｐ治疗中利用宫腔镜的放大效果能及时发 现宫腔病变， 观察宫腔情况， 了解宫腔病变， 并在直视下清除病灶， 恢复子宫腔的正常组织。 Ｔ Ｃ Ｒ Ｐ术对组织创 伤小， 术后恢复快， 无手术瘢痕， 患者易于接受， 在子宫 内膜息肉的诊治中具有其他诊断技术不可比拟的效果， 具有较高的临床应用价值。但是术中、 术后出血发生率 居宫腔镜手术最常见并发症的第２ 位， 且单纯 Ｔ Ｃ Ｒ Ｐ 术后出血时间长 ［ ８ ］ 。常见原因为术中电极切割过深， 所 以手术操作者需注意切割的深度。本研究结果表明加 味清经散和妈富隆可缩短 Ｔ Ｃ Ｒ Ｐ术后近期出血时间， 改善术后出血。 中医文献中无子宫内膜息肉的病名记载， 据本病的 主要临床表现可归于“ 崩漏” “ 月经过多” “ 经期延长” 等 范畴 ［ ５ ］ 。清经散出自《 傅青主女科》 ： “ 月经先期量多者， 为水火俱旺所致。 ” 遂立清经散治疗肾中水亏火旺， 阳盛 血热， 经行先期量多者。《 万全妇人秘科》 云：“ 经水来 太多者， 不问肥瘦皆属热也。 ” 素体阳盛或感受热邪， 热 扰胞宫冲任， 迫血妄行， 胞宫冲任失调， 经血失约可见月 经先期、 月经过多、 经期延长甚则崩漏。清经散全方清 热凉血。本观察在原方基础上加墨旱莲、 女贞子滋肾 阴、 益冲任， 既防血热伤阴， 又有安血室之要， 宗壮水制 火之意； 茜草根凉血止血； 益母草苦泄辛行， 入血分， 善 活血调经属妇科经产要药， 药理研究证实其对离体子宫 和在体子宫均有兴奋作用， 有利于排出瘀血， 使旧血祛 而新血生， 火热泄而血海宁。失笑散活血止痛， 化瘀止 血， 加强原方养阴清热、 活血止血之效。 ４ ． ３ 复发的干预 Ｔ Ｃ Ｒ Ｐ 是治疗子宫内膜息肉的标准 术式， 尽管 Ｔ Ｃ Ｒ Ｐ 术能清除子宫内膜息肉， 但未改变形 成子宫内膜息肉的内环境， 因此术后极易复发。研究表 明， 其术后复发率为 １ ． ６％～４ ０％ ［ ９ － １ ０ ］ ， 且随着手术年限 的增加， 复 发 率 也 呈 增 高 趋 势 ［ １ １ ］ 。因 此， 如 何 降 低 Ｔ Ｃ Ｒ Ｐ术后子宫内膜息肉的复发率具有重要的临床 价值。 多数学者认为 Ｅ Ｐ 复发与雌激素水平过高有关。 长期不排卵和伴发子宫内膜增生症者复发率增加， 复发 原因可能为息肉本身及周围内膜处于增殖活力异常和 过度增生状态。因此 Ｔ Ｃ Ｒ Ｐ 术后应用孕激素含量较高 的妈富隆可抑制子宫内膜的生长、 子宫内膜局部过度增 生及残留的基底内膜的增生， 从而改善症状并降低 Ｅ Ｐ 复发率 ［ １ ２ ］ 。本研究结果表明， 清经散加味与妈富隆同 样可预防Ｅ Ｐ复发， 降低 Ｔ Ｃ Ｒ Ｐ术后 Ｅ Ｐ复发率。然而 长期服用孕激素将会增加肝脏等脏器负担， 增加肥胖几 率， 尤其是有生育要求者接受度差， 而采用本方进行术 后干预， 避免了上述风险。 中医认为本病的核心病机为血瘀 ［ １ ３ ］ 。瘀滞停留胞 宫， 血不归经， 离经之血妄行而成崩漏， 此乃邪实而致血 瘀， 属实证范畴。又因血瘀日久， 积而化热， 热迫血妄 行， 致崩漏益甚， 故又属热证范畴。因此治疗时应化瘀 与清经合用， 方能取得应有效果， 单用化瘀或清经均有 不足。热扰血海， 迫血妄行， 冲任失固， 故月经提前且量 多。清经散为清热凉血而不伤阴之剂， 加墨旱莲、 女贞 子滋肾阴、 益冲任， 加强祛热而不伤阴， 血安而经自调。 失笑散是治疗血滞腹痛、 产后恶露不下的常用方剂， 合 之可活血止血、 化瘀止痛。 总之， 加味清经散安全有效， 可改善 Ｔ Ｃ Ｒ Ｐ术后出 血时间， 改善月经异常， 降低 Ｔ Ｃ Ｒ Ｐ 术后患者的复发， 避免了口服避孕药的不良反应， 充分体现了中医中药治 疗本病的优势及特色， 值得临床推广。 来源：中国民间疗法 作者：薛勤梅 张晋峰 赵亚妮 |
