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李伟莉应用薏苡附子败酱散治疗妇科疾病经验撷萃
薏苡附子败酱散来源于《金匮要略》, 主治肠痈脓已成, 组方精炼, 具有温阳健脾、清热祛湿之效, 其应用范围广泛, 涉及内、外、妇、肛肠等科室的疾病, 尤其是妇科。该方具有减轻疼痛症状, 促进盆腔积液吸收, 消除盆腔肿块的作用[1], 可用于治疗盆腔积液、盆腔脓肿、慢性盆腔炎等妇科疾病[2,3,4]。安徽中医药大学附属医院李伟莉主任擅长运用经方治疗各种妇科疑难杂症, 其以薏苡附子败酱散为基础方治疗多种妇科疾病, 疗效显著, 积累了丰富的临床经验, 简述如下。
1 薏苡附子败酱散的方义、方证
薏苡仁附子败酱散由薏苡仁、附子、败酱草组成。其中薏苡仁利肠胃、破毒肿为君药;败酱草排脓破血, 附子可行郁滞之气, 败酱草、附子寒热并用共为臣药, 直接作用于大肠中的寒热胶结之邪。该方的方证为阳气不足, 湿浊血瘀。仲景明言“此为肠内有痈脓”;《张氏医通》云:“用薏苡附子败酱散……即内经肾移寒于脾。则为痈脓是也。”《医宗金鉴》云“系肠内阴冷”。阳虚可能是素体使然, 亦可能是疾病迁延慢性消耗所致[5], 正虚邪实, 炎症虽不剧烈但不易根治。腹无积聚是虚证的表现, 肠痈脓已成, 故无明显痞块[6]。林娟[7]认为该方证核心病机为营气郁滞化热, 兼有阳气不足, 故见脉数;脉数无力而不发热是肠痈已化脓之故。
2 病案举隅
2.1 盆腔脓肿
患者, 女, 39 岁, 2014年3月15日初诊。主诉:间断性小腹疼痛伴发热21 d。患者2014年2月25日无明显诱因出现小腹痛呈持续性绞痛, 伴腰痛、呕吐, 于当地医院就诊, 治疗后有所缓解, 但停药后腹痛、发热复发, 故求治于李伟莉主任。末次月经:2014年2月18日。刻下症:体温37.5 ℃, 神疲乏力, 小腹坠胀疼痛, 腰酸胀, 右下腹压痛明显, 局部有肌紧张, 食欲、睡眠差, 大便稀溏, 每日1～2次, 小便正常。舌质淡暗, 苔黄腻, 脉细滑。彩超检查:子宫呈前位, 宫体大小约58 mm×66 mm×52 mm, 形态饱满, 体积大, 实质回声不均匀, 宫壁可见数个团状低回声, 边界清晰, 内回声欠均匀, 有血流信号, 子宫内膜厚6 mm, 居中。右侧卵巢内见1个大小约46 mm×41 mm×38 mm的囊性暗区, 界限不清, 内部透声欠佳, 可见絮状回声, 周边见半环状血流信号。子宫直肠窝内可见液性暗区, 大小约51 mm×20 mm;左侧附件区未见明显异常。实验室检查:降钙素原 (PCT) 1.25 ng/mL, 血白细胞 (WBC) 13.6×109/L, 中性粒细胞比例 (NEUT%) 76.1%, C-反应蛋白 (CRP) 78.5 mg/L。诊断:肠痈病, 阳气亏虚、湿热内蕴型。治则:清热除湿, 排脓化瘀。给予薏苡附子败酱散、桂枝茯苓丸加味及四妙勇安汤加味治疗。具体组方如下:败酱草30 g, 薏苡仁15 g, 麸炒薏苡仁15 g, 黑顺片15 g (先煎) , 桂枝15 g, 茯苓30 g, 桃仁12 g, 赤芍12 g, 牡丹皮12 g, 当归15 g, 玄参15 g, 金银花15 g, 三棱6 g, 莪术6 g, 大血藤30 g, 甘草片6 g, 共10剂。
2014 年3月25日二诊:自诉服上药1周后体温恢复正常, 现仍感轻微小腹坠胀及腰部酸痛, 体温36.8 ℃, 右下腹轻微压痛, 腹力中等。舌淡暗, 苔薄略黄腻, 脉细滑。实验室检查:PCT 0.78 ng/mL, WBC 9.3×109/L, NEUT% 70.3%, CRP 35.6 mg/L。复查彩超:子宫肥大, 多发肌瘤, 右侧附件区可见数个液暗区, 其中较大者约29 mm×26 mm, 形态不规则。仍以前方加减治疗, 具体组方如下:薏苡仁30 g, 败酱草30 g, 黑顺片10 g (先煎) , 桂枝10 g, 茯苓30 g, 牡丹皮10 g, 白术15 g, 当归15 g, 桃仁10 g, 玄芍12 g, 金银花15 g, 元参12 g, 大血藤30 g, 甘草片6 g, 15剂。
2014 年4月10日三诊:自诉3月27日月经来潮, 4月4日结束, 仍有少量血块, 无明显腰腹疼痛。舌质略暗, 苔薄白, 脉细。B超示:子宫肌瘤, 双侧卵巢未见明显异常。给予健脾丸、桂枝茯苓丸中成药治疗, 早晚服用, 以巩固疗效。
按语:盆腔脓肿多由急慢性盆腔炎引发, 多合并瘀血。有学者认为其主要由感受邪毒、起居失常、跌打损伤或急性输卵管炎治疗不及时等因素影响, 导致毒邪侵袭, 气滞血瘀, 瘀热互结而形成[8], 故治疗盆腔脓肿时要注意加强活血化瘀药物的使用。李伟莉主任认为, 盆腔脓肿的主要病因为湿热邪毒, 临床治疗要首先辨识素体阴阳虚实, 多数患者素体脾肾阳虚, 寒凝血瘀, 日久湿瘀互结, 若感受邪毒形成盆腔脓肿, 治疗时切忌大剂量清热解毒凉血药, 否则必然导致阳虚更甚, 加重寒凝血瘀之证, 致使疾病复杂化、迁延化。薏苡附子败酱散是针对这种多元病机而设, 用于肠痈脓已成, 阳气不足, 不能透邪外出之证, 甚是贴切。桂枝茯苓丸在妇科血瘀证方面应用甚广, 陶晓倩等[9]报道该方含有没食子酸等多种成分, 研究显示其可明显抑制小鼠离体子宫平滑肌增殖。本案患者虽有发热, 苔黄腻, 但神疲乏力、大便稀溏、舌质淡暗、脉细滑等阳虚之象明显, 且伴子宫肌瘤病史, 为素体寒凝血瘀之象, 加之近期感受邪毒, 湿瘀热互结而成痈, 故选用薏苡附子败酱散治疗;患者素有癥瘕, 故合用桂枝茯苓丸;三棱、莪术可加强活血化瘀消癥之效;大血藤可活血通络、败毒散瘀;玄参、金银花、当归、甘草则仿陈士铎治肺痈之意。全方共奏清热利湿、温阳化瘀、散血消症之功。
2.2 慢性盆腔炎
患者, 女, 44岁, 2012年3月18日初诊。主诉:小腹疼痛半年余。患者半年前淋雨后出现小腹冷痛, 每逢劳累、阴雨天、经期疼痛明显, 常感乏力, 有时伴尿急、尿频, 咳嗽时偶有尿失禁, 曾在某医院治疗无明显缓解, 诸症时轻时重。末次月经:2012年3月2日。刻下症:月经量少, 有血块, 带下量多, 色白无味, 大便不成形, 每日2次, 面色白。舌黯有瘀点, 苔白, 脉沉弦。腹诊见双附件区压痛, 右侧尤甚。诊断:腹痛病, 寒湿凝滞、气滞血瘀型。治则:温化寒湿、活血通络。处方:薏苡仁30 g, 黑顺片15 g (先煎) , 败酱草30 g, 大血藤30 g, 红花12 g, 桃仁10 g, 白术30 g, 天花粉15 g, 牡蛎15 g, 皂角刺10 g, 炙甘草6 g, 15剂, 每日1剂。
2012年4月10日二诊:诉间断服用上药20余日, 共15剂, 其间于4月1日月经来潮, 持续6 d, 经期腹痛不明显。自诉腹痛减轻, 带下减少, 大便为成形软便, 每日1次, 食欲尚可。舌质稍暗, 苔薄白, 脉沉细。前方减量, 加茯苓15 g, 继服15剂巩固疗效。处方:薏苡仁20 g, 黑顺片10 g (先煎) , 败酱草15 g, 大血藤20 g, 红花10 g, 桃仁10 g, 白术30 g, 茯苓15 g, 炙甘草6 g, 天花粉15 g, 牡蛎30 g, 皂角刺10 g。
按语:盆腔炎性疾病是女性上生殖道感染性疾病的统称, 主要包括输卵管炎、子宫内膜炎、盆腔腹膜炎等, 治疗不当, 日久可引起慢性盆腔痛、不孕症、异位妊娠等疾病, 严重影响患者身心健康, 使其生活质量明显下降, 加重患者经济负担。慢性盆腔炎患者多素体虚弱, 正气不足, 临床多见小腹冷痛, 倦怠乏力, 劳则加重, 月经量少有血块, 带下增多等症。薏苡附子败酱散可有效促进盆腔血液循环, 有利于炎症吸收消散[10]。李伟莉主任在临床中对素体阳虚寒凝之慢性盆腔炎患者多以薏苡附子败酱散为基础方进行调理, 处方多加桃仁、红花、大血藤等以活血化瘀, 同时不忘健脾渗湿, 以顾护胃气。该案患者因素体阳虚, 感受湿冷进而发病, 一派阳虚湿瘀之象, 故选薏苡附子败酱散加味治疗。方中薏苡附子败酱散温阳利湿;大血藤、红花、桃仁活血化瘀止痛;天花粉、牡蛎、皂角刺消痈散结;白术、茯苓、甘草健脾益气, 以益生化之源。
3 小结
现代药理学研究表明, 薏苡仁具有抗菌及增强免疫的作用[11,12], 其所含薏苡素具有温和的镇痛及抗炎作用[13]。败酱草配伍附子合煎可减少附子中苯甲酰新乌头原碱的溶出, 促进败酱草中原儿茶酸、绿原酸的溶出;从药效成分角度说明了配伍后败酱草可缓和附子辛烈之性, 而附子可加强败酱草化瘀、散结之力[14]。李伟莉主任认为, 薏苡仁除湿但不助燥, 清热而不损阴, 湿盛在下, 最为适宜;附子补命门之火, 火旺则土生, 土旺则湿自除;败酱草辛、苦、寒, 可以破凝血、化脓水。三药合用有效消除阳虚与湿热 (或寒湿) 这一复杂病理病机。妇科临证中, 只要病位在下焦, 且符合“阳气不足, 湿浊血瘀”这一病机, 均可大胆使用此方, 寒湿重阳虚轻者, 最为恰当。
来源：中国民间疗法 作者：吴艳敏 罗卫
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