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汪某，女，21岁，2014年5月12日初诊。
主诉：反复呃逆2月余，加重3日。患者2月前无明显诱因出现呃逆，呃声连连，声轻不能自制，时呕吐宿食之物，伴咳嗽咯痰，痰少色白。发病期间，胃纳差，大便量少，小便可，夜寐一般。 在某三甲医院入院治疗，诊断为心因性呕吐；予止吐、抑制胃酸、促胃动力、止咳等对症治疗，未见缓解。后又转诊各院，皆未见好转。形体消瘦近20斤，精神萎靡，乏力纳差，不欲饮食，每日靠滴注葡萄糖维持营养，夜寐欠安。近3日症情加重，遂来诊。 诊时：持续性呃逆，呕吐宿食，咳嗽咯痰，舌红苔黄腻边有齿痕，脉浮细弦。 查体：神清，精神不振。甲状腺无肿大。两肺可闻及湿啰音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，移动性浊音（—），肠鸣音正常。 辅检：2014年4月25日查肝肾功能：总蛋白102g/L，白球比例0.96，总胆红素21.2umol/L，直接胆红素8.6umol/L。TSH0.31。 5月6日肝肾功能：总蛋白102g/L，球蛋白51g/L，白蛋白51g/L，白球比例1.00，丙氨酸氨基转移酶220u/L，门冬氨酸氨基转移酶105u/L；总胆红素18.7umol/L，直接胆红素8.2umol/L。TSH0.06；急诊淀粉酶194u/L。血常规：白细胞6.6×109/L，中性粒细胞71.2%，淋巴细胞18.5%。电解质：钾3.3mmol/L，葡萄糖6.2mmol/L，血浆D-二聚体0.52ug/ml。胃镜诊断：反流性食管炎，浅表性糜烂性胃窦炎，胆汁反流。 西医诊断：反流性食管炎，浅表性胃炎，急性支气管炎。 中医诊断：呃逆（肝郁脾虚兼胃寒证）， 咳嗽（肺热证）。 治疗：针灸+中药（温胆汤+金平饮加减）+食疗方。 针灸：针刺取人中、内关、足三里、丰隆、昆仑等穴，留针30分钟，其间行泻法。 方药：茯苓15克，半夏9克，枳壳9克，陈皮12克，竹茹6克，甘草9克，大枣9克，炙麻黄6克，杏仁9克，黄芩9克，炙枇杷叶9克，炒葶苈子15克，百部9克，荆芥9克，前胡9克，陈皮9克，连翘18克，七叶一枝花15克，鸡骨草30克，垂盆草30克，生姜3片。日1剂，水煎服。 食疗方：生姜、红糖、大枣各50克，柿蒂12枚煮水，当茶饮用。 患者施针30分钟后呃逆次数明显减少。 5月15日二诊：内服中药及食疗方3日后，呃逆、咳嗽明显改善，仅偶有发作；但时有呕吐，胃纳可，舌红苔薄黄脉弦。复查肝功能指标正常，去温胆汤，呕吐时加旋覆花、代赭石消痰降逆。针灸及食疗方不变。 5月18日三诊：呃逆、咳嗽基本已止，仅时有呕吐，精神可，面色有华，胃纳可，舌红苔薄黄脉小弦。 予针灸30分钟。上方中药及食疗方继续治疗，获愈。 按：呃逆其主要病机是胃气上逆，中医学认为六腑以通为用，以顺为降。此案属呃逆之肝郁脾虚兼胃寒证，患者素体亏虚，脾胃虚弱，运化失司，升降失常而致胃气上逆；加之整日忧疾寡欢，肝郁日久而失疏泄，致呃逆不止，兼有寒邪袭表，入里化热，肺热失宣，寒浊之气夹杂相博于上焦致使肺气失宣，咳嗽咯痰。 心包经起于胸中，络上中下三焦，内关穴既是络穴又是八脉交会穴，有理气、止呃、宁心安神之效；足三里、丰隆为足阳明胃经之穴，具有调理脾胃之功；人中乃胃经、大肠经与督脉之交汇，针刺人中可通大肠腑气以降浊平逆。《内经》有：“黄帝曰：人之哕者，何气使然？岐伯曰：谷入于胃，胃气上注于肺。今有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。补手太阴，泻足少阴。”故又取穴昆仑，泄其经气。 中药处方中，以《三因极一病证方论》温胆汤和胃疏肝利胆，加之金平饮宣肺化痰。以二陈汤半夏、茯苓、陈皮理气和胃；加之竹茹化痰止呕、枳壳行气消满；麻黄、杏仁疏风宣肺；黄芩、连翘、七叶一枝花清热解毒；百部、炙枇杷叶止咳降逆；甘草调和诸药。患者肝功能异常，加鸡骨草，垂盆草保肝降酶。 食疗方生姜温中止呕，大枣补气养血，红糖补血暖肝，加之柿蒂降逆止呕，共奏健脾益胃止呕之功。 |
