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中医学积累了许多行之有效的医学经验，经络学说为千百年来指导针灸临床最重要的理论核心，如《灵枢·脉度》言:“气之不得无行也，如水之流，如日月之行无休”，经络可运行气血，联络脏腑，沟通内外，贯穿上下。传统中医理论认为“经脉所过，主治所及”，循经取穴是运用经络学说治疗疾病的基本原则。四总穴歌中“面口合谷收”是循经取穴最具代表性的选穴原则之一，具体上指针刺合谷穴能治疗多种面口部疾病[1]，一直以来，对于头面部的病痛，如耳聋、头痛、齿痛、面肌痉挛和面神经麻痹等疾病选取合谷穴有良好的治疗效果[2,3,4,5]，在千百年的医疗实践中，古代医家便注意到人体表里上下之间有一种特殊的联系，当体表特定部位 (如肢体末端) 受到特定的刺激时，可以治疗与其相距甚远部位 (如头面部) 的病症。大量研究表明，当灵长类动物和人类的躯体感觉传入发生障碍时，体表与体表之间显现出某种特定的联系，且与大脑功能重组密切相关[6]。
1 合谷穴与面口部在经脉循行上的关系
“面口合谷收”的名词最早记载于《乾坤生意》[7]，是我国医学在医疗实践中的经验总结。合谷穴位于手背上，当第1、2掌骨间，当第2掌骨桡侧的中点处，与面口部的位置相差甚远，合谷穴如何能治疗面口部的疾患。合谷穴在手阳明大肠经上，大肠经起于食指端，沿着上肢桡侧上行，止于鼻旁口面部。《灵枢·经脉》所记载:“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端，循指上廉，出合谷两骨之间……其支者:从缺盆上颈，贯颊，入下齿中;还出夹口，交人中———左之右、右之左，上夹鼻孔”，提示了合谷穴在经脉上跟面部关联密切;《灵枢·经别》言:“手阳明之正，从手循膺乳，……上循喉咙，出缺盆。合于阳明也”，提示合谷穴所在的手部与头面部的关系;《灵枢·经筋》曰:“手阳明之筋，起于大指次指之端，……其直者从肩髃上颈。其支者上颊，结于颉;……上左角，络头，下右颔。”手阳明大肠经的经脉、经别、经筋均上行于头面，这是合谷穴治疗面口部位在经脉上的关联。
2 合谷穴治疗面口部的疾病在临床上广泛应用
合谷穴是手阳明大肠经的原穴，原穴是脏腑的原气经过和留止的部位[8]。《灵枢·九针十二原》曰:“五脏有疾也，应出十二原。十一原各有所出，明知其，其应，而知五脏之在矣”。《难经·六十六难》阐述原穴的意义，曰:“脐下肾间动气者，人之命也，十二经之根本也，故名曰原气。三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六六腑者，三焦之尊号也，故所止辄为原穴，五脏六腑之有病者皆取其原穴也”。且因手三阳经其病候 (是动病和所生病) 所反应的多为经脉病，甚少涉及脏腑病。《灵枢·经脉》曰:“大肠手阳明之脉……是动则病:齿痛，颈肿。是主津所生病者:目黄，口干，鼽衄，喉痹，肩前臑痛，大指次指痛不用”。因此，合谷穴常常用来治疗大肠经所候的经脉病。千百年来，针灸合谷穴治疗面口部疾病甚佳，如《玉龙歌》曰:“头面纵有诸般疾，一针合谷效神”;《千金十一穴歌》云:“曲池与合谷，头面病可彻”;《肘后歌》云:“口噤眼合药不下，合一针效堪奇”;亦云:“头面耳目口鼻病，曲池、合谷为之主”。不仅歌诀有记载，在常见的针灸医书上也有记录，《备急千金要方》有“紧唇，灸虎口，男左女右”的说法;《铜人》载:“合谷治目视不明，头痛，齿龈痛，喉痹，痿痹，面肿，唇口不收，喑不能言，口噤不开”，特别是在《世医得效方》中详细记载了针刺合各穴治疗口噤，曰:“合谷穴，穴法口授，牙关不开，……又有一证潮热者，有作寒者，于合谷穴用，转发寒，右转发热”。现在，合谷穴治疗面口疾病仍在临床上运用广泛，临床上主要用于治疗头痛、发热、目赤肿痛、口眼歪斜、耳聋、经闭及滞产等病症。
3 针刺合谷穴引起大脑皮层手面区的变化
从现代医学角度来说，经络学说中循经远道取穴如何取效的作用机理长时间困扰着从事针刺研究的学者，本研究从大脑皮层手面区之间的功能重组探讨“面口合谷收”的理论基础。谷穴与面口部在大脑皮层中可对应为手区以及面区，针刺合谷穴可使大脑皮层手面区交叉区发生改变，这是合谷穴治疗面口部疾病可能的中枢机制。有研究表明，李落意等发现，对健康志愿者针刺左侧合谷穴，激活了对侧中央后回的中下部及中央前回的下部，即手部和面口部的躯体感觉代表区及面口部的运动代表区，这个实验直接反映了合谷穴和面口部的密切联系，为合谷穴治疗面口部疾病提供了客观的证据[1]。唐宏图等观察电针周围性面瘫患者患侧穴位对脑皮层激活情况，发现电针左侧合谷穴，左侧皮层中央前回及中央后回被激活，不仅左侧手代表区被激活，同时其相邻的颜面代表区也对针刺产生了反应。电针地仓穴也引起相邻手区皮层区域产生反应[9]。究竟针刺合谷穴如何影响面区仍未能在这些现象中得出，现试从大脑皮层手面区之间的关系进行论述。
4 生理情况下大脑皮层手面区之间相互毗邻
功能重组是指通过学习和训练，大脑某一代表区的功能可以由邻近的脑区代替，也表现为脑损伤患者在经过学习、训练后脑功能在一定程度上的恢复[10,11]。由Penfield的脑皮层位域图可知，由于面和手在感觉的敏感程度和精细运动的复杂程度方面较躯体的其他部位具有明显的优势，面区和手区占据了大脑皮层躯体定位图的大部分区域，且互相毗邻[12]。Tamura等研究发现在S1皮层代表区内食指、上下唇、舌的前后部、上下颊黏膜的区从上到下依次排列，并覆盖了S1皮层代表区30%的区域[13]。刘健华等采用单电极和阵列电极电生理技术发现在恒河猴3b区，来自手部的传入与来自面部的传入所投射的脑区位置相互毗邻但分界明显，特别是拇指区和下唇及下颌区的大脑皮层位域的神经元相互接壤，虽有明确的分界，但出现相互渗透，记录显示存在一定数量的拇指-下唇双感受野的汇聚神经元[14]。Suzuki等通过全脑-脑磁波描记术 (whole-head magnetoencephalography) 研究6名健康志愿者大脑初级躯体感觉皮层中，电刺激面部及拇指时其在S1区中产生的体感诱发磁场 (somatosensory evoked magnetic fields) 的位置相互毗邻甚至有所重叠[15]。Pons等在研究猴子的实验中观察到下颌部与拇指在感觉皮层的定位域是相互重叠的[16]。综上，说明在生理情况下大脑皮层手区与面区之间相毗邻，这为是“面口合谷收”提供西医上位置基础。
5 病理情况下大脑皮层手面区发生功能重组
来自灵长类动物及人体的诸多研究表明，病理状态下运动皮层手区和面区存在功能重组。Rijntjes等应用经颅磁刺激 (Transcranial magnetic Stimulation, TMS) 和正电子发射断层摄影术 (Positron emission tomography, PET) 研究发现，周围性面瘫患者对侧运动皮层手区面积明显扩大，向外一直延伸至面部[17]。相反，Liepert等应用TMS观察了面肌痉挛患者运动皮层的功能重组情况，发现运动皮层手区面积明显缩小，经过面部注射肉毒素完全治愈后，手区面积恢复至正常水平[18]。应用功能磁共振 (f MRI) 技术对截肢导致手部去运动传出的患者开展的系列研究也发现，运动皮层手面区发生功能重组，面区向手区扩展[19,20,21]。此外，应用微电极皮层内刺激技术等电生理学技术在啮齿类动物 (大鼠) 和灵长类动物 (恒河猴) 身上均观察到，由面神经切除导致面部的去运动传出，运动皮层手区向面区扩展，且占据部分原面区支配的区域;相反，前臂截肢导致手部去运动传出，面区向手区扩展，且占据部分原手区支配的区域[22,23,24]。Farne曾观察双手重新移植5个月后的患者，手的触觉敏感性恢复，但同时触摸患者右侧手面部时，患者手的感知明显被面部遮盖，进一步研究发现，上肢截肢后，大脑皮层面区扩展至手区，手区对面部的刺激产生反应，但双手重新移植后，大脑皮层手区逐步扩展，恢复其原有的区域，并产生手、面区的重叠区域，随着移植时间的延长，大脑皮层手区终将与面区分离并恢复其原来的状态[25]。这也就解释了为什么针刺合谷可以治疗面部的疾病，比如说面瘫、面肌痉挛及三叉神经痛。
6 总结
“面口合谷收”是对针灸治疗疾病进一步的总结，合谷穴与面部之间关系反映了针灸研究中显示的经络中的经脉系统作为沟通人体体表-体表之间联络、整合、反应系统。在大脑皮层中，手区与面区感觉和运动皮层的位置相互接壤，甚至有所交叠。无论是在生理还是病理情况下，手区及面区均可发生功能重组，并且两者存在着相互竞争、相互依赖的关系。尽管针刺合谷穴引起手区和面区的功能重组的作用相对较明显，但手区与面区之间的相互作用的表现形式、相互作用的机制是什么及其发生的条件尚未明了;针刺作为一种外来的刺激作用于合谷穴使大脑皮层口面区发生功能重组，但作用的表现形式、神经生物学机制究竟是什么?以上各问题不解决，则“面口合谷收”的脑可塑性机制是无法从根本上彻底明了的。本研究试从大脑功能重组角度探讨“面口合谷收”的内在联系，深入阐明其内在机制，对于揭示经络学说的科学内涵，发展现代针灸，指导针灸临床具有重要的指导意义。
来源：针灸临床杂志 作者：何晓玲 彭伟钦 杨一玲 黄键澎 刘健华
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