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异病同治法针刺综合治疗黄斑水肿临床观察 黄斑是视网膜后极部无血管凹陷区，是视觉最 敏锐的部位，产生中心视力。黄斑区发生病理性损 害而导致中心视力的损害称为黄斑变性，其中黄斑 水肿是导致视力严重损害的常见原因之一。黄斑水 肿不是一种独立疾病，而是很多疾病在眼底的一种 表现，是严重损害视力的病变 ［1］ ，临床上常见的引 起黄斑水肿的眼底疾病有糖尿病视网膜病变（DR） 、 视网膜静脉阻塞（RVO） 、湿性年龄相关性黄斑变性 （wAMD） 、脉络膜新生血管（CNV） 、病理性近视 （PM）等。黄斑水肿是难治性眼病研究领域的一个 重要课题。 张仁主任医师从事眼病针灸治疗已有 40 多年， 对多种难治性眼病均有独到经验， 并总结出较为规范 的治疗方案，其中，“异病同治”法治疗不同病因所 致的黄斑水肿是其重要学术经验之一。因此，本研究 通过对张仁主任医师治疗该病的临床疗效进行系统 客观的评价，探索针刺综合治疗的规范化方案，以供 临床推广运用， 同时为进一步的临床和实验研究打下 基础。 1 临床资料 1.1 一般资料 本研究中针刺组来自于张仁主任医师2014年10月 至 2015 年 12 月上海市中医文献馆、 上海市气功研究 所、岳阳中西医结合医院名医特诊部、上海市中医院 名老中医诊疗所和上海市中医院门诊部接受针刺综 合治疗的黄斑水肿患者 20 例 （24 只患眼)； 雷珠单抗 组来自于 2014 年 12 月至 2015 年 3 月复旦大学附属 眼耳鼻喉科医院门诊接受雷珠单抗治疗的黄斑水肿 患者 22 例（23 只患眼） 。两组患者的性别、年龄、 病程、原发病类型，治疗前黄斑水肿程度、视力、生存 质量量表评分比较差异均无统计学意义（均 P ＞0.05） ， 组间具有可比性，详见表 1~表 3。  1.2 诊断标准 （1）黄斑水肿定义参照《眼科学》 ［2］ ：患者自觉 视力下降，视物变形，眼底荧光血管造影可出现花瓣 状强荧光。 （2）光学相干断层扫描技术（optical coherence tomography，OCT）诊断标准参照《频域光学相干视 网膜断层扫描仪》 ［3］ 。囊样水肿：OCT 表现为视网膜 不同层次内形成蜂窝状的液性暗腔，以外网状层为 主，表面组织菲薄，也可伴有神经上皮层脱离。弥漫 性水肿： OCT 表现为弥漫性， 视网膜层间海绵状膨胀， 黄斑区和周围视网膜厚度增加，反射性降低。 （3） 有临床意义的黄斑水肿 （clinical significance of macular edema，CSME）参照文献 ［4］ ：中心凹 500 μ m 范围内的视网膜增厚，或中心凹 500 μm 范围内 的渗出伴邻近视网膜增厚， 或至少 1 个视盘面积的视 网膜增厚，位于中心凹 1 个视盘直径范围内（注：诊 断 CSME 根据黄斑的立体图像观察到视网膜增厚， 与 视力或荧光血管造影无关） 。 （4） 黄斑水肿分级参照糖尿病性黄斑水肿分级 ［5］ ： ①轻度黄斑水肿：后极部存在部分视网膜增厚，或硬 性渗出，但远离黄斑中心；②中度黄斑水肿：视网膜 增厚，或硬性渗出接近但未涉及黄斑中心；③重度黄 斑水肿：视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心。 1.3 纳入标准 ①当前有黄斑水肿的有关症状，并有 OCT 检查 显示黄斑中心区厚度超过正常值， 表现符合诊断标准 前 3 项及第 4 项重度黄斑水肿；②固视功能良好,未 见明显的屈光介质浑浊；③无其他青光眼病史，无高 眼压症病史， 眼压＜21 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa） ； ④无葡萄膜炎、视神经萎缩、干性黄斑变性、眼外 伤、 眼内手术等其他严重影响视力及视网膜状况的 眼病史；⑤全身情况控制良好，血压、血糖能够控 制在较平稳状态（空腹血糖＜7.0 mmol/L，随机血 糖＜11.1 mmol/L，血压＜160/90 mm Hg） ，无严重全 身疾病如恶性肿瘤、严重肺炎等；⑥年龄性别不限， 病程病因不限； ⑦自愿接受临床试验并签署知情同意 书，对观察内容有较好的依从配合；⑧治疗首选雷珠 单抗治疗的患者，并无需其他治疗方法。 1.4 排除标准 ①治疗手段不是以雷珠单抗为首选， 需要其他治 疗手段的，并且影响视力，如合并其他视网膜病变， 以及视神经病变，如视网膜脱离、视网膜色素变性、 青光眼性视神经病变、青光眼病、高眼压症、黄斑前 膜、糖尿病性视神经病变、黄斑裂孔等，合并严重眼 前节病以及玻璃体切割和视网膜手术史，存在活动 性炎性反应、形成虹膜新生血管、色素层炎等病史； ②患眼入组前用过其他有长期治疗效应的治疗手段； ③需要长期服用抗凝剂治疗或视神经毒性药物的治 疗，如阿司匹林、乙胺丁醇等药物；④患有严重的高 血压、高血糖、心肺肝肾功能不全、造血功能障碍、 水电解质紊乱；⑤容易过敏的体质，或有过多种药物 过敏的病史，妊娠期及哺乳的妇女；⑥不能按研究计 划完成治疗，不配合全部检测项目。 2 治疗方法 2.1 针刺组 （1）体针 取穴：新明 1（位于耳郭之后下方，耳垂后皮肤 褶皱之中点， 或耳后乳突与下颌角后缘间之凹陷前上 5 分处） 、上健明（眶上缘内上角凹陷处，内眦角上 约 0.5 寸） 、丝竹空、承泣、瞳子髎、球后、太阳、 新明 2（眉梢上 1 寸，外开 5 分处） 、上天柱（天柱 穴上 5 分） 、风池。其中丝竹空和瞳子髎、上健明和 承泣与球后、 新明 2 和太阳、 风池和上天柱交替取穴。 操作：患者取坐位，穴位皮肤常规消毒。选用 0.25 mm×25 mm 或 0.25 mm×40 mm 的一次性毫针， 新明 1 左侧穴要求术者以右手进针， 右侧穴要求术者 以左手进针， 针体与皮肤呈 45°～60°角， 向前上方快 速进针， 针尖达耳屏切迹后， 将耳垂略向前外方牵引， 针体与身体纵轴呈 45°角向前上方徐徐刺入，当针体 达下颌骨髁状突前面深度 25～40 mm 时，耐心寻找 满意针感，针感以热胀酸为主，如针感不明显时，可 再向前上方刺入 3～5 mm，或改变方向反复探寻，针 感可传至颞部及眼区。用捻转加小提插手法，提插幅 度 1 mm 左右，一般运针时间为 1 min，捻转速度与 刺激量灵活掌握。 新明 2： 取直径 0.25 mm或 0.30 mm、 长 25 mm 毫针，找准穴区后针尖与额部成水平刺入， 缓慢进针 10～20 mm， 找到酸麻沉胀感后用快速捻转 结合提插手法，使针感达到颞部或眼区，针感性质同 新明 1。运针手法及时间亦同新明 1。上健明穴直刺 25～30 mm，得气为度，略做小幅度捻转后留针。 承泣及球后针刺时，针尖略向上进针 25 mm 左右， 要求针感至眼球有胀感。 上天柱穴向正视瞳孔方向刺 入，用徐入徐出导气法，使针感向前额或眼区放散。 风池穴针尖向鼻尖方向快速进针，运用导气法，以针 感达眼部为佳。 采用 G6805 电针仪， 左右各接新明 1、 丝竹空或者瞳子髎，连续波，频率 2 Hz，刺激大小 以患者可以忍受的最大强度为度，电针刺激 30 min。 起针时注意眶内穴位应缓慢退出，起针后立即按压 5 min 以预防出血。隔天 1 次，每周治疗 3 次。获显 效后予每周 1 次治疗以维持治疗效果预防复发。 （2）穴位注射 取穴：患眼球后、太阳。操作：复方樟柳碱注射 液 2 mL（生产厂家：华润紫竹药业有限公司，批准 号：14171112） ，每次 1 支，每穴 1 mL，双眼发病则 两穴交替使用。甲钴胺注射液 0.5 mg（生产厂家：日 本卫材株式会社，批准号：161083） ，注射球后穴， 每穴注射 1 mL （单眼发病取患眼侧） 或者 0.5 mL （双 眼发病取双侧） 。甲钴胺与复方樟柳碱注射液交替使 用。穴位注射在每次针刺治疗结束后进行。 （3）梅花针叩刺 取穴：正光 1（眶上缘内 1/4 与外 3/4 交界处） 、 正光 2（眶上缘内 3/4 与外 1/4 交界处） 。操作：用梅 花针在穴区均匀叩打，以局部红润微出血为度，每穴 叩 50~100 下。隔天 1 次，每周治疗 3 次，在针刺操 作前进行。 （4）耳穴贴压 取穴：眼、肝、肾、神门、耳中；有高血压者加 耳背降压沟，有糖尿病者加内分泌。操作：用磁珠贴 压，嘱咐患者每日按压 3 次，力度为感觉局部胀痛 但不弄破皮肤为佳，按至耳郭发热感，每穴按压约 1 min。每次一耳，两耳交替，每周贴换 2~3 次。 2.2 雷珠单抗组 采用国内临床常用的 3+PRN 方案 ［6］ ：即给予雷 珠单抗 0.5 mg 玻璃体腔内注射，每月 1 次，连续 3 次， 维持期 OCT 指导下进行个性化雷珠单抗再治疗。重 复注射的标准：根据每个月的复查结果决定是否再 次治疗。有下列情况者，即再予雷珠单抗球内注射： ①视力丧失或者视力下降， 糖尿病视网膜病变早期治 疗研究（ETDRS）视力表得分下降≥10 分，同时 OCT 示黄斑积液；②在 OCT 的 6 个方向扫描中，有任何一 条示中央视网膜厚度与上一次测量值增加量>100 μm； ③OCT 示视网膜内有新的积液。 3 疗效观察 所有患者总观察时间为 12 个月。分别记录治疗 前和治疗 3、6、9、12 个月后的观察指标。雷珠单抗 组由于药效持续期约为 1 个月， 故每个月复查 1 次普 通视力和 OCT 以供指导治疗。 3.1 观察指标 （1）最佳矫正视力（BCVA） ［7］ ：采用糖尿病视 网膜病变早期治疗研究（early treatment diabetic retinopathy study，ETDRS）视力表（该表是国外临床 试验标准方法，在国内尚未推广）记录患者能读出的 字母总个数，作为得分。 （2）黄斑中心凹厚度：使用 OCT 测量视网膜黄 斑中心凹位置的厚度。仪器：海德堡 HTA2-KT 型 OCT。 （3）生存质量量表 ［8］ ：选用视功能损害眼病患 者生存质量量表评价患者的生存质量。 该量表对于评 价我国的视功能损害患者的生存质量有较好的效度、 信度以及反应度。其中症状和视功能 8 个指标，身体 机能、社会活动和精神心理各 4 个指标，每个指标 10 分，共 200 分。分值越高，表示患者的生存质量 越差。 3.2 疗效评定标准 以 ETDRS 视力表得分为主，读出字母数增加≥ 15 个，也就是得分提高≥15 分为显效 ［9］ ，分数提高 ≥5 且＜15 且为有效，分数提高＜5 为无效 ［10］ 。 3.3 统计学处理 所有数据采用 Excel 2007 存储。采用 SPSS 18.0 统计软件包进行分析。计量资料重复测量，数据采用 均数±标准差（ x s ）表示，服从正态性分布者， 采用两独立样本 t 检验，不符合正态分布者行非参数 检验；构成比资料采用 χ 2 检验，单向有序资料采用 秩和检验。双侧检验，以 P ＜0.05 为差异有统计学意 义。相关性分析符合正态性用直线回归分析。 3.4 治疗结果 （1）两组患者治疗前后最佳矫正视力比较 两组各观察时间点较治疗前视力均有提高（均 P ＜0.05） ；两组在治疗 3 个月后视力比较，差异无 统计学意义（ P ＞0.05） ；而在治疗 6、9、12 个月后， 组间视力比较差异有统计学意义（ P ＜0.05， P ＜ 0.01） ，针刺组优于雷珠单抗组。见表 4。 （2）两组患者治疗前后黄斑中心凹厚度比较 两组各观察时间点黄斑中心凹厚度较治疗前均 有降低 （均 P ＜0.05） ， 各时点两组比较差异均无统计 学意义（均 P ＞0.05） 。见表 5。 （3）两组患者治疗前后视功能损害生存质量量 表评分比较 针刺组治疗后各时点生存质量评分较治疗前下降 （均 P ＜0.05） ，雷珠单抗组治疗后各时点与治疗前比 较差异无统计学意义 （均 P ＞0.05） ； 两组在治疗 3、 6、 9、12 个月后生存质量评分组间比较差异有统计学意 义（ P ＜0.05， P ＜0.01） ，针刺组优于雷珠单抗组。见 表 6。  （4）两组患者治疗后最佳矫正视力疗效比较 两组最佳矫正视力疗效比较， 针刺组对于视力的 提高明显优于雷珠单抗组（ P ＜0.05） 。见表 7。 表 7 两组黄斑水肿患者视力疗效比较 患眼数/只 组别 例数 患眼数/只 显效 有效 无效 总有效率/% 针刺组 20 24 11 8 5 79.2 1） 雷珠单抗组 22 23 1 6 16 30.4 注：与雷珠单抗组比较， 1） P ＜0.05。 （5）黄斑水肿患者视力与病程回归直线分析 治疗前，病程与视力的相关系数为-0.755（ P ＜ 0.05） ；治疗 12 个月后，病程与视力的相关系数为 -0.845（ P ＜0.05） 。说明治疗前后视力与病程呈负相 关，即病程越长，疗效越差；病程越短，疗效越好。 4 讨论 古代中医眼科没有关于黄斑水肿的记载， 但古医 籍中有类似病证记载，如“视瞻昏渺” “视瞻有色” “视直如曲” “视大为小” “视物异形”等。现代医学 认为本病是指黄斑区局部毛细血管内皮细胞屏障 （血-视网膜内屏障） 或/和视网膜色素上皮细胞屏障 （血-视网膜外屏障）功能损害，致液体渗漏造成的 一种细胞外水肿。其发病机制较为复杂，目前认为与 血-视网膜屏障的破坏、玻璃体-黄斑界面的牵引及 内界膜的作用有关。 现代医学治疗黄斑水肿的方法目 前有激光治疗、抗新生血管生成药物、皮质类固醇激 素、药物与激光联合治疗，以及手术治疗等 ［10 - 14］ 。其 中，由于抗血管内皮生长因子（VEGF）药物能通过 拮抗作用抑制新生血管生成、降低血管通透性、调控 血-视网膜屏障通透性，从而起到促进视网膜内渗液 吸收和改善黄斑水肿的作用，因而越来越受到重视， 并成为目前治疗黄斑水肿的主要方法之一 ［11 - 12,15］ 。最 具代表性的是雷珠单抗（lucentis） ，但由于该药维持 时间短，而黄斑水肿的复发常需多次进行玻璃体腔 注射，增加了白内障、眼内感染、玻璃体腔出血等 风险 ［16 - 17］ ； 此外由于费用较高， 给病人带来沉重的经 济负担，且其远期疗效及安全性仍需进一步验证 ［11 - 12］ 。 鉴于在目前的治疗方法中， 大多无法兼顾疗效和安全 性，影响治疗效果，因此探索在提高患者视力、改善 眼部情况的同时，又能降低治疗的不良反应的方法， 是目前难治性眼病研究中的重要课题。 针灸治疗类似病症在古代文献中记载不多，至 20 世纪 50 年代起，才逐渐有临床报道 ［18］ 发现针灸 对眼底黄斑病变有一定的疗效。 张仁老师总结各家观 点，结合临床经验，整理出治疗该病症的有效针刺综 合治疗处方。 张师认为针刺治疗黄斑水肿是通过针刺 激发经气至眼，增强机体自身的抗病积极因素，调整 全身血液循环，并能促进眼底和眼球周围的气血运 行， 疏通眼底脉络， 使眼周的微循环得到进一步改善， 达到血脉通利、目得所养、治疗疾病的目的。 新明 1、新明 2 均为经外奇穴，是治疗眼病的经 验穴 ［19］ ，其针感强烈，能疏调眼底和眼周经气，化 瘀明目；足少阳胆经之风池穴，是连络脑、目之脉络 要穴，也是治疗目疾的常用穴位，可清利头目；上天 柱位于天柱上 5 分处，其位置属于足太阳膀胱经，内 邻督脉之风府， 外近足少阳之风池， 挟持三阳之经气， 而阳经均会集于头部， “其精阳气上走于目而为睛” ， 故刺之可通窍明目、散结清瘀，从而疏导眼部气血之 凝聚，也是治疗眼底病要穴。而球后、承泣、上健明 以及丝竹空、瞳子髎、太阳均为眼局部取穴，有疏通 局部经气、疏通阻滞之功。以梅花针叩刺正光 1、正 光 2 穴亦有疏经活络以明目之效。 黄斑水肿是难治性眼科病症之一， 单用针刺方法 难以达到理想效果， 张师采用针刺和西药相结合的方 式，选用复方樟柳碱注射液及甲钴胺注射液穴位注 射。 前者成份为樟柳碱和普鲁卡因， 可解除血管痉挛， 恢复管壁通透性， 使缺血区视网膜的血管活性物质保 持正常 ［20］ 。而甲钴胺注射液通过促进髓鞘形成和轴 突再生， 修复受损的神经细胞， 改善神经传导速度 ［21］ 。 穴位注射选择球后穴与太阳穴交替使用。 球后穴下有 眼动脉， 而太阳穴内的颞浅动脉通过脑膜中动脉与眶 内动脉相连，选此二穴有助于药物进入眼底病变部 位。目疾多责之于肝肾心，故选用耳穴以滋养肝肾、 宁心安神，对患者施以整体调节，并使治疗作用时间 延长。如此综合多种治法，诸穴相配，可达到散结清 障、通窍明目之功。 本项研究结果表明， 针刺综合疗法不仅能有效消 退水肿，提高视力，还能改善患者的生存质量。与雷 珠单抗相比，针刺综合疗法的治疗成本更低，且避免 反复注射带来的球内感染的风险，更易被患者接受。 由于针刺综合疗法损伤小、成本低、安全性高、患者 接受度高并且疗效确切，因此，可以作为今后治疗黄 斑水肿的一个重要方法， 以供在临床上更加广泛的推 广应用，为更多的患者带来新的希望。 来源：中国针灸 作者：杨伟杰 刘文婷 崔若林 刘坚 干德康 徐红 |
