治疗“口疮”一案

患者，女，56岁，主诉口腔溃疡反复发作十余年，加重一月，就诊时见口唇溃疡，饮水吃饭时疼痛明显，溃疡呈黄色陷状，周围红晕明显，纳差，大便偶有不成形，舌质淡红，苔白腻，脉濡缓。

处方：柴胡9克，羌活9克，升麻6克，葛根12克，白术12克，防风9克，甘草6克，白芍15克，党参15克，藿香9克。患者3剂后复诊，病去十之七八，再以3剂调理而愈。

这个病例该怎样考虑，一是患者有没有热？二是热从哪里来，是实火还是虚火？三是该怎样治，养阴清火是否合适？患者口唇溃疡呈黄色陷状，周围红晕明显，热是明显的，但是局部之热，不是全身之热。患者无口干喜饮，无大便干，小便黄，实火虚火均不是。此是郁火，那么何为郁火？

仝小林继续讲，《外经微言》云，肝性急，不能久安于胁肋之间，循喉咙之后，上入颃颡，连于目系，上出额间而会于督脉巅项，乃木火升上之路也。其支者，从目系下颊，环唇，欲随口舌之窍以泄肝木之郁火也。

那什么样的病人会出现郁火？仝小林指出，一个是虚，能量散不出去，郁于体表或上焦；一个是不通，火散之通道被堵了。前者补中益气，用补中益气汤；后者升阳益胃，用升阳散火汤。升阳散火汤偏于不通，补中益气汤偏于虚。

升阳散火汤原载于李东垣《内外伤辨惑论·卷中》，为治内伤发热的名方，李东垣之《脾胃论》云，治疗男子妇人四肢发热，肌热，筋痹热，骨髓中热，发困，热如燎，扪之烙手，此病多因血虚而得之，或胃虚过食冷物，遏抑阳气于脾土，火郁则发之。李东垣讲的是郁于肌表，我们治疗的糖尿病周围神经病变很多是这样，治疗“口疮”道理也是同样的，升阳散火汤方中用柴胡、升麻、葛根、羌活、防风、独活、炙甘草、生甘草、人参、白芍。其中柴胡以发少阳之火为君，升麻、葛根以发阳明之火，羌活、防风以发太阳之火，独活以发少阴之火为臣。用药味薄气轻，所以升举清阳，使三焦畅遂，而火邪可散矣。人参、甘草益脾土而泻热，芍药泻脾火而敛阴，且酸敛甘缓，散中有收，又不致升散而伤其阴气。

临床上有人常见口腔溃疡便以清热解毒治之，是未明《内经》之旨，尤其是对于脾胃虚弱的口腔溃疡患者，患者常常服用清热降火药治疗，常用牛黄、银花、生地、连翘、石膏、大黄之类，反而更加伤其胃阳，不仅无效果，有的反而会加重。唯李东垣升阳散火汤一则散脾胃之火，二则升举诸阳，使清阳得升，郁热得除。

那么脾胃不虚的“口疮”能否用升阳散火汤呢？我们再来看一个病例。

患者，男，49岁，主诉口腔溃疡反复发作5年，多方治疗未果，就诊时见口唇两边散在多个溃疡，有的呈血泡状，疼痛影响进食，甚为苦恼，小便调，大便干，舌红，苔薄黄而腻，脉弦滑。

处方：柴胡9克，羌活9克，升麻6克，葛根12克，白术15克，防风9克，甘草6克，白芍15克，党参15克，藿香9克，银花9克，酒大黄9克，丹皮12克。7剂而病除。

同样是“口疮”，表现却不同，此例是脾胃不虚、郁火动血之证，故用升阳散火汤去党参，佐以酒大黄、丹皮散血、活血。这两个案例症状表现不同，但是病位病机却相同，治疗“口疮”，切忌盲目清火攻下，《素问·阴阳应象大论》云：“其高者因而越之”， 指病所在上部，如咽喉、胃脘等病症，可用升散或涌吐的方法治疗，用升散郁火的方法，正是因势利导。

火郁之火，阳气也，机体代谢产生之热能也。阳气，随脾胃气机升降，向外发散。主要靠皮肤、头部、呼吸、大小便，将体内之热散发和排泄出去，但最主要的器官是皮肤和头部。当散发或排泄阳气的脾胃之气机拥塞，或阳气不足无力散发阳气时，就会出现火郁证。郁在外，则四肢、背、胸、腹等发热；郁在上，或为咽炎、唇炎、舌炎、口腔炎，或为喉炎、鼻炎、耳炎、结膜炎，或为甲状腺炎、淋巴结炎等等。为医者当能化简就繁，举一反三，不囿于一病一方，灵活变通才是。