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中风后尿失禁是由于脑卒中损伤导致大脑失去 对脊髓排尿中枢的随意控制而引起的尿失禁。据相关 研究报道 [1] ,脑卒中后尿失禁总发生率为 44.4%%,其中 急性期尿失禁发生率为 34.6%,而恢复期发生率为 50.9%。中风后尿失禁不仅给患者带来了直接的痛苦, 也是褥疮、 泌尿系感染发生的主要原因 [2] ,严重影响了患者的康复进程和生活质量。 临床上,针灸治疗中风后 尿失禁有较好的疗效。笔者采用隔药饼灸配合针刺治 疗中风后尿失禁患者26例,并与单纯针刺治疗24例相 比较,现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 50 例中风后尿失禁患者均为 2015 年 1 月至 2016 年 1 月湖南中医药大学第一附属医院针灸推拿科、神 经内科及神经外科住院患者。按就诊先后顺序采用查 随机数字表法将患者随机分为治疗组 26 例和对照组 24 例。两组患者性别、年龄、病程及治疗前尿失禁程 度比较,差异无统计学意义( P ＞0.05),具有可比性。 详 见表 1、表 2。 表 1 两组一般资料比较 组别 例数 性别(例) 平均年龄 平均病程 男 女 ( x ± s ,岁) ( x ± s ,月) 治疗组 26 16 10 57±9 2.28±1.37 对照组 24 15 9 57±9 2.56±1.44 表 2 两组治疗前尿失禁程度比较 (例) 组别 例数 Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 Ⅳ度 治疗组 26 0 2 6 18 对照组 24 0 1 7 16 1.2 诊断标准 1.2.1 中医诊断标准 中风病诊断标准及分期标准参照 2008 年 《中医内 科常见病诊疗指南·中医病证部分》 [3] 中相关标准。 中医尿失禁的诊断参照王启才主编的《针灸治疗学》 中关于尿失禁的定义 [4] ,即在清醒状态下出现小便不 能自主控制而自行流出。 1.1.2 西医诊断标准 脑出血和脑梗死的诊断标准参照中华中医药学会 2009 年编著的《临床诊疗指南·神经病学分册》 [5] 中 所拟定的有关 “脑出血和脑梗死的诊断标准” 。 尿失禁 诊断标准参照 2004 年版 《泌尿外科学》 [6] 中相关标准, 即尿液不受主观意志控制而从尿道自主流出。 1.3 纳入标准 ①符合中风诊断标准和尿失禁诊断标准,属中风 恢复期的患者;②生命体征平稳,意识清醒,能配合相 关检查和治疗的患者;③认知及言语功能基本正常,能 进行有效沟通的患者;④年龄为 45～75 岁,性别不限; ⑤无尿路感染。 1.4 排除标准 ①中风前即有尿失禁的患者;②意识不清、 智能障 碍或精神病患者不能进行有效沟通及治疗者;③合并 有泌尿系感染、严重的前列腺炎、肿瘤、手术副损伤 等其他原因所造成的尿失禁者;④合并肝、心、肺、肾 或造血系统等严重原发疾病的患者;⑤患有其他的脑 部疾病,如老年性痴呆、 帕金森病、 多系统变性等伴随 尿失禁的患者;⑥过敏体质或施治局部有较大面积皮 肤破损的患者;⑦纳入前半个月内采用其他治疗尿失 禁方法者。 2 治疗方法 2.1 基础治疗 两组患者均进行中风病的常规针刺治疗及西药基 础治疗。 2.1.1 针刺治疗 参照王启才主编的全国高等中医药院校规划教材 《针灸治疗学》,头面部取四神聪、患侧地仓、颊车; 上肢取患侧臂臑、肩髃、曲池、合谷、内关;下肢取患 侧的风市、血海、伏兔、梁丘、阳陵泉、足三里。常 规消毒后,采用 0.30 mm×40 mm 毫针直刺 0.5～1.2 寸,行提插捻转平补平泻法,强度以患者能耐受为度, 留针 30 min。每日 1 次,6 d 为 1 个疗程,疗程间休息 1 d,共治疗 2 个疗程。 2.1.2 药物治疗 采用小牛血清去蛋白注射液(锦州奥鸿药业有限 责任公司,国药准字 H20041127)20 mg＋0.9%氯化钠注 射液 250 mL 静脉滴注,每日 1 次,共治疗 14 d。 2.2 对照组 取百会、关元、气海、神阙及双侧三阴交。患者 取仰卧位,常规消毒后,采用 0.30 mm×40 mm 毫针进行 针刺,其中百会平刺 0.5～1.0 寸,关元、 气海、 三阴交 直刺 1.0～1.5 寸,针刺得气后行捻转补法 1 min,留 针 30 min。 2.3 治疗组 在对照组基础上采用隔药灸治疗。本研究所用的 药饼采用金匮肾气丸中各中药成分碾成粉末调配而成, 药物组成为干地黄 24 g,山药 12 g,山茱萸 12 g,茯苓 9 g,泽泻 9 g,牡丹皮 9 g,附子 3 g,桂枝 3 g。上述药 材由湖南中医药大学第一附属医院的中药房提供,经 充分干燥后打成可过 200 目筛的细粉装瓶备用。针刺 治疗后,取备用药粉适量加用新鲜的姜汁调匀,制成直 径为 1.5 cm、厚 2～3 mm 的圆型薄饼。将药饼置于神 阙、 关元、 气海及双侧三阴交穴上,然后将高约 1.5 cm、 直径约 1 cm 的艾炷放置于药饼上,从艾炷上端点燃, 当燃尽后易炷再燃,每穴灸 3 壮。 两组均每日治疗 1 次,6 d 为 1 个疗程,疗程间休 息 1 d,共治疗 2 个疗程。 3 治疗效果 3.1 观察指标 两组治疗前后分别记录 24 h 排尿次数、 尿失禁程 度 [7] 及临床症状评分。 尿失禁程度分为 4 级,Ⅰ度为无 尿失禁;Ⅱ度为用力、屏气时尿失禁;Ⅲ度为行走、活 动时尿失禁;Ⅳ度为直立、 翻身时尿失禁。 临床症状评 分参考美国老年学会制定的尿失禁程度量表制定 [8] 。 3.2 统计学方法 所有数据采用 SPSS19.0 软件进行统计分析。 计量 资料以均数±标准差表示,先进行正态性的检验及方 差齐性检验,当满足正态性及方差齐性时,组内治疗前 后比较采用配对 t 检验,两组间比较则采用成组 t 检验; 当不满足正态或方差齐性时,则选用非参数检验。 计数 资料以构成比或率表示,采用卡方检验;等级资料采用 秩和检验。以 P ＜0.05 表示差异具有统计学意义。 3.3 治疗结果 3.3.1 两组治疗前后 24 h 排尿次数比较 由表3可见,两组患者治疗前24 h排尿次数比较, 差异无统计学意义( P ＞0.05)。两组治疗后 24 h 排尿 次数与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义 ( P ＜0.05)。治疗组治疗前后 24 h 排尿次数差值与对 照组比较,差异具有统计学意义( P ＜0.05)。 表3 两组治疗前后24 h排尿次数比较 ( x ± s ,次) 组别 例数 治疗前 治疗后 差值 治疗组 26 14.12±2.16 7.25±1.32 1) 6.87±1.26 2) 对照组 24 13.63±2.08 10.37±1.54 1) 3.26±1.47 注:与同组治疗前比较 1) P ＜0.05;与对照组比较 2) P ＜0.05 3.3.2 两组治疗前后尿失禁程度比较 由表 4 可见,两组治疗前后尿失禁程度比较,差异 无统计学意义( P ＞0.05)。 两组治疗后尿失禁程度与同 组治疗前比较,差异均具有统计学意义( P ＜0.05)。治 疗组治疗后尿失禁程度与对照组比较,差异具有统计 学意义( P ＜0.05)。 表 4 两组治疗前后尿失禁程度比较 (例) 组别 例数 时间 Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 Ⅳ度 治疗组 26 治疗前 0 2 6 18 治疗后 7 14 3 2 对照组 24 治疗前 0 1 7 16 治疗后 3 4 12 5 3.3.3 两组治疗前后临床症状评分比较 由表 5 可见,两组治疗前临床症状评分比较,差异 无统计学意义( P ＞0.05)。 两组治疗后临床症状评分与 同组治疗前比较,差异均具有统计学意义 (P ＜0.05)。 治疗组治疗前后临床症状评分差值与对照组比较,差 异具有统计学意义( P ＜0.05)。 表 5 两组治疗前后临床症状评分比较 ( x ± s ,分) 组别 例数 治疗前 治疗后 差值 治疗组 26 8.92±0.19 3.12±0.46 1) 5.81±0.47 2) 对照组 24 9.00±0.16 4.83±0.54 1) 4.17±0.50 注:与同组治疗前比较 1) P ＜0.05;与对照组比较 2) P ＜0.05 4 讨论 中风后尿失禁属中医学 “遗尿” “小便不禁” 范畴。 《素问· 脉要精微论》 : “水泉不止者,是膀胱不藏也。 ” 阐明了膀胱气化功能失调是遗溺、小便不禁的基本病 理变化。 《诸病源候论·小便不禁》进一步指出其病机 是 “肾气虚,下焦受冷也,不能制约其水液” 。 强调肾气 虚弱为尿失禁的主要病机。 《景岳全书》:“水泉不止, 膀胱不藏者,必以气虚而然……此惟非风证及年衰气 弱之人,或大病之后多有之。 仲景曰:下焦竭,则遗溺失 禁。此之谓也。 ”首次提出了中风后尿失禁,并认为其 发生是因肾气虚衰,致无力固涩、 水液外泻而致小便不 禁。 本研究结果显示,隔药饼灸配合针刺能减少患者 的排尿次数,改善尿失禁程度,减轻患者临床症状和体 征,且疗效优于单纯针刺。 其原因可能与本研究所选的 穴位及隔药饼灸的作用有关。 本研究选取百会、神阙、关元、气海及双侧三阴 交。其中百会是督脉经穴,“居一身之最高”,为诸阳 之会,其脉上达于脑,下连足太阳膀胱经,中风后尿失 禁的病位主要在脑,乃大脑元神失控所致,取百会刺之 能开窍醒神、 升阳固脱,达到醒神升举收摄之效。 神阙、 关元、气海均为任脉腧穴,任脉起于胞中,循行于身体前正中线,经过膀胱的体表投影,与膀胱、尿道紧密相 连,故任脉腧穴为临床治疗中风后尿失禁的常用穴位。 神阙,为任脉之要穴,有温补元阳、健运脾胃、复苏固 脱之效,是补肾回阳的重要穴位。 通过灸神阙穴可强肾 固本,调理三焦,鼓舞膀胱气化,以达启闭通便之功效。 关元为任脉与足三阴经交会之穴,是人身之元阴元阳 关藏之处,交关之所,为治疗溺溲异常之要穴,可培肾 固本、 调气回阳。 气海为先天元气会聚处,主一身气疾, 实证泻之,可疏导气机、 行滞止痛;虚证补之,可培补元 气,调补冲任,益气固摄。三阴交是足三阴经交会穴, 三阴经循行少腹或阴器,能通调下焦之气机,起补元 气、扶正固本之功。 隔药饼灸属灸法中的间接灸,集艾灸刺激、 药物吸 收和穴位刺激三位一体,借助艾草燃烧发出的药力与 红外线温热剌激及药物有效成分的透皮吸收,刺激机 体组织以调和气血、疏通经络,从整体上调节脏腑功 能 [9-12] 。中风后尿失禁患者多有尿频、遗尿、夜尿多等 症状,主要是因肾气、肾阳不足,固摄无权,致下元不 固、膀胱失约所致。灸法能扶阳固脱、升阳举陷,温补 肾气,以固摄膀胱。艾灸可以调节内分泌,改善人体内 环境,通过兴奋外周传出神经反射,使过度兴奋的大脑 皮质功能恢复正常 [13] ,还能通过生物机制改善机体的 代谢紊乱状态 [14] ,对神经功能的恢复也有积极意义 [15] , 从而改善大脑对排尿中枢的控制,以及对尿道括约肌、 逼尿肌的调控而改善相关症状。 中风患者多为肝肾亏虚,中风后尿失禁患者在肝 肾亏虚基础上,加之病后肾气、肾阳虚衰,气化固摄失 职,膀胱失约而致小便失禁。 本研究选用张仲景 《金匮 要略》中的金匮肾气丸,药物组成为干地黄、山药、山 茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、附子、桂枝。方中附子 大辛大热,温阳补火;桂枝辛甘而温,温通阳气,二药相 合,补肾阳之虚,助气化之复。干地黄滋阴补肾生精, 配伍山茱萸、 山药补肝养脾益精,以收蒸精化气、 阴生 阳长之效。 泽泻、 茯苓渗利膀胱,配合丹皮制诸滋阴药 可能助湿碍邪之虞。诸药合用,助阳之弱以化水,补肾 助阳,使肾阳振奋,气化复常,固摄膀胱。 本研究通过观察隔药饼灸配合针刺治疗对中风后 尿失禁患者的临床疗效,发现隔药饼灸配合针刺治疗 在改善患者的排尿次数、尿失禁程度及减少临床症状 方面均优于单纯针刺,为临床治疗中风后尿失禁的方 法提供了新思路。 但因受研究时间的限制,本研究样本 量较小,疗程不够长,后续研究拟增加样本量,并延长 治疗周期,增加随访,以观察其远期疗效。 来源：上海针灸杂志 作者：夏云 文钱 孙冰 姜鹏 娄必丹 |
