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同房尿频, 西医认为是膀胱过度活动症的表现, 属于神经源性膀胱疾病的范畴, 即同房时由于周围神经或中枢神经的兴奋引起膀胱不自主收缩而致便意频频[1]。西医定义为尿急合并或不合并急迫性尿失禁, 此病一般无明显的病理和代谢因素, 因此目前尚无特异性治疗。中医一般多从脏腑辨证或三焦辨证的角度, 认为多与下焦膀胱湿热、脾肾亏虚、肝郁气滞等有关, 治疗亦无定法, 或清热利湿或固肾健脾或疏肝理气[2]。
刘英锋教授临床擅长运用六经辨证治疗疑难杂症, 通过分析症状和追问病史, 以病因和病位为切入点阐释病机。病机可分为太阳本经自病及他经传变继发, 临床上多为后者, 如少阴之上, 热气主之, 若少阴心肾有热, 会表里相传而致病;肾阳虚会致太阳膀胱气不摄津发病;然亦有越经传者, 少阳、厥阴或阳明郁热内迫, 太阴有湿下行临床亦不少见。此举1例, 从病因湿热入手, 取得良效, 以飨读者。
患者, 女, 39岁, 2008年8月6日初诊。主诉:同房时小便频数2年余。望诊患者形体坚实偏胖, 身高偏矮, 面色略红, 闻诊语声有力略急。近2年每次同房时即欲小便, 次数频, 苦不堪言, 然小便并无灼热感, 亦无尿急尿痛, 同房后小便无异如常。平素无口干口渴, 纳食佳, 睡眠可, 劳作时偶有腰痛, 大便每日1次, 质软色淡黄, 月经亦正常。在西医院妇科检查未发现异常, 白带常规亦无异常。2年间多方求医, 曾多次服抗炎药物及补肾中药均未见效。刻下症:舌红点多, 尖偏红, 苔薄白满布, 切脉稍弦滑。病因湿热, 辨为足厥阴肝经病牵及足太阳膀胱经, 当属里实证, 气分为主。治以疏肝理气, 清热利湿。方选当归贝母苦参汤合四逆散加祛湿之品。处方:当归、浙贝母、苍术、柴胡、枳壳、白芍、泽泻各10 g, 川芎6 g, 土茯苓20 g, 苦参30 g, 10剂。水煎服, 每日1剂分两次服。二诊:同房尿频改善尚不明显, 夜尿1～2次, 晨起偶有腰痛, 纳眠可。舌边尖红, 苔白中黄, 粗糙, 脉缓。湿热未尽, 气郁仍在, 治以疏肝理气兼清热祛湿, 方以四逆散合六一散加减。处方:枳壳、白芍、柴胡、浙贝母各10 g, 生甘草5 g, 滑石 (包煎) 、苦参各20 g, 川牛膝、川楝子各15 g, 10剂。三诊:同房时觉尿频较前好转, 此次月经至, 量较前稍多。舌质稍红, 苔转薄黄。脉滑, 左缓偏沉。湿热渐退, 守方苦参改为30 g, 7剂。四诊:同房仍尿频反复同前, 觉效又不佳, 停药2个月。现症同初诊, 偶腰酸。舌质偏红, 苔薄白粗。肝经湿热下迫, 方以龙胆泻肝汤加减。处方:龙胆草5 g, 炒栀子、黄芩片、生地黄、当归、泽泻各10 g, 柴胡6 g, 车前子、川牛膝、川楝子各15 g, 10剂。五诊:觉尿频较前减。虑其病久湿热有入血分之嫌, 故守方当归改为15 g, 加赤小豆20 g, 连翘10 g, 7剂。六诊:症状稍减, 前几日因西医建议憋尿训练膀胱括约肌后觉症状反复, 多梦, 大便偏稀, 日行1次, 矢气臭。舌质暗红, 苔黄。治以疏气利湿, 方以柴苓汤加减。处方:柴胡、黄芩片、法半夏、猪苓、泽泻、乌药、枳壳、白芍各10 g, 炒栀子6 g, 茯苓15 g, 10剂。七诊:症同前。舌质偏红, 苔薄黄。脉细略滑, 左尺沉。守方加萆薢10 g, 石菖蒲10 g, 7剂。八诊:平时同房尿频已基本不显, 偶劳累后同房尿频略复现。舌质偏红, 苔白, 两脉软滑, 尺沉。佐以固肾收功, 守方加杜仲10 g, 7剂。
按语:该病案类似于中医淋证, 但临床上又当与淋证相鉴别, 淋证多以小便频急、淋沥不尽、尿道涩痛、小腹拘急、痛引腰腹为主要临床表现, 常有劳累、情志变化或感受外邪等诱因, 尿常规、尿细菌培养及腹部X摄片一般会有不同程度的异常征象[3]。此病本属神经源性疾病, 并非感染性疾病, 故前西医多从抗感染治疗未效。
笔者认为本案病因为湿热, 依据有下:①病史长达2年有余, 湿邪为患多缠绵难愈;②形体坚实偏胖, 面色略红;③劳作后易有腰酸, 腰虽为肾府, 但亦有肝经血亏, 湿邪乘之而致腰酸之症;④舌红苔白, 脉象弦滑。
与此症直接相关的虽为足太阳膀胱经之里, 然据形体舌脉可知病因为湿热, 湿热为患, 病位常多相兼, 脉弦多示厥阴少阳, 舌质边红、苔白示厥阴少阳郁热, 故病位考虑为足太阳膀胱经、足厥阴肝经及少阳三焦经, 平素腰酸绵绵, 尚有足少阴肾经之嫌。以当归贝母苦参丸和四逆散、四逆散合六一散、龙胆泻肝汤及柴苓汤加减方为主方, 均获不同程度的疗效, 亦在病位定位上予以印证。
此病诱因为同房时始发, 平素无异如常人, 虑其发病时必有精神紧张诱发所致, 故病始发当在足厥阴肝经, 气郁不疏, 患者形体偏胖, 为痰湿体质, 痰湿气郁日久则化热, 故而舌红苔白, 脉象弦滑;厥阴少阳郁火日久, 复加情志紧张、兴奋之诱因, 湿热之邪必内迫下焦——足太阳膀胱之里以求出路, 故而可见同房尿频之症;尿频之时, 湿热部分得出, 暂时安和, 故平时无异如常, 及下次诱因又加, 则复现同房尿频。故本病病机关键在于足厥阴少阳气郁, 复与中焦湿热相合, 侵犯足太阳膀胱之里, 当属实中夹虚, 气分为主兼涉血分, 治疗以疏肝理气、清热利湿为主导, 方以四逆散、龙胆泻肝汤及柴苓汤获得良效。
参考文献
[1]张伟.神经性尿频的心理机制及治疗方法[J].科技信息, 2007 (4) :226.
[2]蒋健.精神神经性尿频的中医治疗方法探讨[J].时珍国医国药, 2014, 25 (8) :1920-1922.
[3]闫冬梅.中医辨证治疗淋证 (不稳定性膀胱) 的经验[J].北京中医杂志, 2003, 22 (3) :35-36.
来源：中国民间疗法 作者：娄永亮
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