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针刺联合体外冲击波治疗骨不连疗效观察
近年来, 由于工业发展和交通事故的增多, 骨折发生率亦随之不断上升, 骨折的治疗以及骨折术后的康复治疗对广大医务工作者提出了严峻考验。一般从临床来说, 骨折经过合理及正确康复训练后在3个月左右就能愈合, 若超过3个月的骨折不愈合我们称之为骨折延迟愈合, 若超过6个月骨折仍未愈合即为骨不连 (bone nonunion) 。而美国食品及药物管理局对骨不连的规定则为患者骨折发生至少超过半年以上, 并且在以后的3个月内骨不连处仍然没有发生更好的愈合。骨不连及骨折延迟愈合是骨折术后常见并发症, 也是困扰着广大骨折患者的重要问题。既往文献报道, 骨不连若采用保守治疗, 效果不甚理想, 并且多数患者将面对再次手术治疗, 尽管二次手术可以产生较为明显的效果, 但手术对患者身体而言毕竟属于较大创伤, 术后并发症发生率亦较高, 给患者带来更多的麻烦和痛苦[1]。随着医疗水平的不断创新和发展, 新的技术和设备也逐渐应用到骨不连的治疗上。上世纪80年代, 受到冲击波碎石原理的启发, 国外学者在研究冲击波对骨骼的影响时意外发现冲击波对骨折具有促进愈合的作用。而后, 1988年德国学者Ogden JA等[2]首次尝试将冲击波应用于骨折的治疗, 并取得了令人满意的疗效, 从此之后, 冲击波逐渐广泛应用于临床骨不连的治疗, 并且得到越来越多学者的认可。可以说, 体外冲击波 (extracorporeal shock wave, ESW) 的出现为广大骨不连患者带来了新的曙光, 开创了骨不连治疗的新纪元, 是一项具有划时代意义的新技术。经过长期的临床研究和探索, 近年来, 蚌埠医学院第二附属医院康复科采用针刺联合ESW治疗骨不连, 并且取得了较为理想的治疗效果, 现作如下报道。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2013年5月至2015年5月经蚌埠医学院第二附属医院住院收治的骨不连患者60例, 采用随机数字表法随机分为A组、B组和C组, 每组20例。3组一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。详见表1。
表1 3组一般资料比较
1.2 纳入标准
(1) 骨折术后超过90 d, 骨折线仍清晰可见, 无骨痂生长且局部软组织无损伤生长良好的患者; (2) 签署知情同意书者。
1.3 排除标准
(1) 有出血性疾病者; (2) 肝肾功能不全者; (3) 孕妇; (4) 安装心脏起搏器者; (5) 新发脑血管疾病者; (6) 心衰及严重心律失常者; (7) 各种原因引起的病理性骨折; (8) 先天性骨不连; (9) 各种疾病的急性期。
2 治疗方法
2.1 A组
采用切开复位内固定等治疗方法。
2.2 B组
采用ESW干预治疗。采用ESW碎石机 (德国多尼尔医疗器械公司Ⅱ型) , 按照国际肌骨骼系统冲击波治疗学会推荐ESW治疗方案, 脉冲次数3000~6000次, 能量为0.54 m J/mm2, 治疗次数1~3次[3], 设定脉冲次数4500次, 能量0.54 m J/mm2, 焦点聚焦范围1.5 cm2, 治疗次数3次。通过碎石机的透视作用调节焦点, 分别对患者骨不连处进行冲击治疗。每周治疗1次, 每次15~20 min, 共治疗3周。
2.3 C组
在B组的基础上采用针刺治疗。取大杼、膈俞、肾俞、阿是穴 (骨折中心) [4]。股骨骨折配环跳、承扶、髀关、血海、梁丘、阴市;胫骨骨折配阳陵泉、足三里、承山、飞扬、太冲、悬钟;桡骨骨折配合谷、曲池、阳池、手三里;肱骨骨折配曲泽、曲池、肩髃、尺泽、少海、臂臑、天府。每日1次, 每次约30 min, 10 d为1个疗程, 共治疗3个疗程。
3 治疗效果
3.1 观察指标
患者定期进行X线摄片复查, 观察骨不连处骨痂生长的情况。
3.2 疗效标准
愈合:骨折断端无压痛、叩击痛、反常活动, 且骨折线变模糊或消失, 有连续性骨痂通过骨折线者。
未愈合:骨折断端存在明显压痛、叩击痛、反常活动, 且骨折线清晰, 骨折断端无明显骨痂生长者。
3.3 统计学方法
采用SPSS22.0统计软件对数据进行分析处理。计数资料以率表示, 采用卡方检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。
3.4 治疗结果
各组患者随访12个月, A组愈合率为60.0%, B组愈合率为65.0%, C组愈合率为95.0%。各组间进行分析比较, B组与A组比较差异无统计学意义 (P>0.5) , 说明两种方法疗效相当;C组与A组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 说明针刺联合ESW疗效明显优于常规治疗;C组与B组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 说明针刺联合ESW疗效优于单纯冲击波治疗。详见表2。
表2 3组愈合率比较
注:与A组比较1) P<0.05;与B组比较2) P<0.05
4 讨论
4.1 ESW对骨不连的作用
自ESW应用于临床骨不连治疗以来, ESW因其独特的安全、高效、微创、经济等优点日益广泛地应用于运动损伤和骨骼、软组织疾病, 并且均显示出了积极有效的治疗作用, 且几乎没有任何并发症[5]。Alkhawashki HM[6]在对骨不连进行研究时发现ESW对骨不连显示出很好的疗效, 治愈率大约为75.5%。杨军等[7]认为, ESW可替代其他常规治疗, 成为临床治疗骨不连更为有效的方法。目前, ESW对于骨组织的治疗作用已被越来越多学者接受及肯定, 并且已经得到了临床和实验研究支持。Rompe JD等[8]在对骨不连患者进行治疗时, ESW采用能量强度为0.4 mJ/mm2, 脉冲次数为3000次, 结果发现, 43例患者中有31例治愈, 治愈率约为72%, 与手术治愈率大致相同。在实验研究中, Haupt G[9]发现冲击波能被皮质骨和松质骨吸收, 造成骨小梁的微骨折, 并对骨膜及骨髓腔产生损伤, 引起点状出血, 最终使皮质骨增厚, 成骨细胞数目增多。国内方面, 李恩等[10]报道采用ESW治疗21例骨不连患者, 共治愈14例, 有效率67%, 亦获得了比较满意的效果。赵子星等[11]在对骨不连兔进行动物实验时应用ESW对骨不连部位进行冲击治疗, 强度0.5mJ/mm2, 冲击量800次/min, 频率70~80次/min, 结果发现ESW疗法可以同时上调BMP-2 (骨形态发生蛋白2) 、VEGF (血管内皮生长因子) 的表达, 而后两者又具有刺激成骨的作用, 加速骨折的愈合。
在骨折愈合过程中亦有多种细胞因子的参与, 其中成骨能力突出且具代表性的为BMP-2。BMP-2具有诱导MSCs (间充质细胞) 增殖、分化、迁徙的作用, 而MSCs又是干细胞家族的重要成员, 有分化为骨、软骨的功能, 并且在骨、软骨损伤后修复方面具有很大促进作用。因此, BMP-2被认为是最主要的骨形成调控因子[12]。Wang FS等[13]在应用ESW对骨折大鼠进行实验研究时发现骨髓间充质干细胞中BMP-2免疫组化染色呈强阳性。Chen YJ等[14]在对大鼠进行动物实验时也发现ESW能促进密质骨的形成, 而在此过程中BMP-2的表达亦随之增高。由此可见, BMP-2在ESW促进骨折愈合的过程中发挥着重要作用。
目前, ESW治疗骨不连的机制尚未完全清楚, 主要机制[15,16]是利用冲击波的声学原理以及空化效应, 引起骨折断端发生二次损伤[17], 使骨组织及硬化骨碎裂, 最终形成大量散在分布的细小骨碎片, 这些骨碎片向中间移位, 填充于骨折断端的间隙, 这与手术植骨的效果类似;局部创伤又能造成类似于新鲜骨折的出血及血肿, 进而启动新的无菌性炎症反应, 炎性介质和生长因子的释放又能使原本处于静止状态的成骨细胞和原始成纤维细胞聚集增殖, 刺激骨痂的继续生长, 为骨折愈合创造有利条件, 最终达到促进骨不连愈合的目的。随着对ESW研究的不断深入, 相信在不久的将来, 其作用机理亦会愈加清晰, 被人们所认知。
4.2 针刺促进骨折愈合机制
中医学认为骨折愈合的机理主要三种学说, 即阴阳学说、气血学说、肝肾学说。骨折延迟愈合或不愈合通常多与脉络不通、肝肾虚弱、气血两亏等有关, 而各种原因引起的脉络紊乱、气血凝滞、肝肾受损都可导致骨折的不愈合[18]。肾乃先天之本, 主骨生髓, 肝则与肾同源, 主筋藏血。肝肾亏则筋骨不强, 生骨能力亦衰之。气血两亏也影响骨髓的生成与补充, 进而使新骨的生成受到抑制。有些部位的骨折虽未殃及全身, 但局部血供不良, 若再加之内固定方法不当, 势必阻碍新骨的生长及骨折的愈合。若是内固定术后活动不当造成筋肉嵌入, 新生骨难以继续良性生长, 最终将引起骨折周围筋肉的损伤, 从而影响气血供养。所以, 笔者应用以上穴位, 如大杼为骨之会穴, 属足太阳膀胱经, 具有强筋化骨、活血通络、促进愈合、镇痛等作用;阳陵泉为筋之会穴, 属足少阳胆经, 具有舒筋和壮筋、活血通络、镇痛的作用, 是治疗筋病的要穴, 临床常用此穴治疗下肢瘫痪、下肢骨折等疾病;肾俞穴属足太阳膀胱经, 具有益肾助阳、强筋壮骨的作用, 肾强则骨壮, 因此, 在治疗骨折愈合时常用此穴;悬钟为髓之会穴, 属足少阳胆经, 又名绝骨穴、髓会穴, 髓, 骨髓也, 骨之精也, 该穴与骨和髓有密切联系, 为人之骨髓汇集, 对骨和髓相关疾病均有治疗作用;膈俞为血之会穴, 属足太阳膀胱经, 主化生血气, 具有活血通脉之功效, 血脉通则益骨生, 此穴亦常用于骨患疾病的治疗;曲池穴属手阳明大肠经, 局部取穴具有疏通气血、活血化瘀、镇痛等作用, 临床多用此穴治疗上肢骨折、上肢瘫痪、肩肘关节损伤等骨骼系统疾病。因此, 在治疗上当遵循补肝滋肾、活血化瘀、续骨养血、舒筋活络、消炎镇痛等原则。鉴于针刺应用于骨折的治疗尚处于早期起始阶段, 对其主要作用机制探讨如下。
针刺能活血化瘀, 改善局部血液循环。现代中医学认为骨折为气滞血瘀、经络不通所致。张作君等[19]通过研究发现, 针刺可以使被试者的血管扩张, 从而改善其血液循环, 最终达到血运通畅、活血化瘀之功效, 促进骨折的愈合。
针刺具有镇痛消炎的作用。骨折患者大都伴有明显的疼痛和肿胀, 而针刺可以使局部微循环通透性增强, 从而利于水肿的吸收和炎症的消退[20];另一方面针刺可使机体阿片肽系统激活增强, 引起更多的阿片肽释放, -内啡肽和脑腓肽作用于脑, 强啡肽作用于脊髓, 三者均具有良好的镇痛作用[21]。上文中所提到的阳陵泉、曲池、飞扬、天府等均有镇痛的功效, 从而可以减少患者痛苦, 减轻心理负担, 更有利于骨折的康复。
针刺能促进骨细胞增值与分化。显而易见, 骨细胞的增殖分化能力越强, 对骨折的愈合作用越有益。祁晓华等[22]在对骨折家兔进行针刺实验中发现针刺治疗组的家兔早期骨折端破骨细胞含量增加, 有骨样组织形成, 并伴随着骨外膜的增厚, 而对照组则无明显变化。
针刺能改变骨中矿物质元素的含量。骨的生长发育亦需要多种矿物质元素参与, 若有矿物质元素的缺乏, 则会影响到骨的正常生长。张俐等[23]在进行动物实验时研究发现针刺能使骨折家兔血清中Fe、Zn、Mn、Cu含量增高, 而这些矿物质元素对骨的生长及骨折的愈合又能起到很好的促进作用。
针刺能调节机体内分泌系统。林燕萍等[24]研究发现甲状腺激素能提高骨中成骨细胞和破骨细胞活性, 并提高骨中钙和环磷酸腺苷含量。Shen M等[25]研究发现针刺能使骨折家兔体内T3、T4、TSH表达增加, 从而促进骨折的愈合。
针刺能调节机体免疫功能。骨折对机体来讲是一个较大创伤, 而无论是何种创伤, 发生后对机体的免疫功能或多或少均有抑制作用, 因此, 骨折的治疗也应注重调节免疫。已有研究证实, 针刺能改善机体的免疫功能。李建萍等[26]研究发现针刺能使血浆皮质醇浓度明显降低, 并且能显著增加T、B淋巴细胞活性, 这些因素的变化均有利于增强机体的免疫功能。
针刺能调节生长因子的表达[27,28,29,30,31,32]。生长因子, 顾名思义, 是一类具有调节生长作用的物质, 其种类繁多, 又对机体的正常发育必不可少。李心沁等[33]在骨折大鼠针刺实验中发现针刺组表达TGF-1的细胞明显增多, 而TGF-1是一类具有促进骨骼生长发育作用的生长因子, 对照组则无明显变化, 说明针刺促进骨折愈合与诱导TGF-1表达有关。总之, 针刺疗法在骨折愈合过程中意义深远, 应用广泛, 并且具有很好的疗效[34]。
综上所述, 针刺联合ESW对骨不连患者能取得比较满意的治疗效果, 值得在临床应用, 并且该方法具有易操作、可重复性强、创伤小、花费少、疗效好、无痛苦、患者顺从性高等优点。但目前关于该项技术的报道甚少, 加之缺少相应的实验数据支持以及应用冲击波时是否需要个体化制定治疗参数仍未完全明确, 希望有更多志同道合的人士参与到这项研究当中, 为广大骨不连患者找到更为快捷有效的治疗方法。
来源：上海针灸杂志 作者：王朋朋 陈莉秋 朱勋兵
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