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手法整复治疗儿童伸直型肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折是儿童常见的骨折之一, 而以伸直型为多见。现将近几年来, 笔者运用手法整复, 小夹板外固定治疗儿童伸直型肱骨髁上骨折的临床实践报道如下。
1 临床资料
本组病例33例均为门诊患者, 男19例, 女14例;年龄最小4岁, 最大10岁, 平均6.3岁;就诊时间均在损伤后48 h内;均为闭合性骨折, 无合并血管、神经损伤;治疗前均经X线拍片证实为伸直型肱骨髁上骨折, 断远端向后上方移位, 近断端向前下方移位, 并有不同程度的桡偏或尺偏移位。
2 治疗方法
2.1 手法整复
患者坐位或仰卧位, 患肢置于中立位, 肘关节稍屈曲, 助手握持患肢上臂上段, 术者握持患肢前臂, 沿患肢上臂纵轴方向行轻柔适度且充分的对抗拔伸牵引, 逐渐矫正断端重叠旋转移位后, 术者以一手握持患肢维持持续牵引, 另一手以拇指置于患肢肘部前方的骨折近端前侧, 用力向后按压骨折近端, 其余四指置于肘后骨折远端处, 推拉骨折远断端向前, 同时, 维持牵引的一手, 以患者患肢手指朝向肩部的方向, 缓缓屈肘至100°左右, 以矫正骨折的前后移位, 随后依据骨折不同的侧方移位, 以一手的拇指置于骨折的近端, 其余四指置于骨折的远端, 做对向用力挤压, 以矫正侧方移位, 最后将前臂稍外展挤压, 造成断端外侧骨皮质嵌插, 预防肘内翻。应注意骨折复位后, 必须维持在一个稳定的位置, 屈曲肘关节使肱三头肌拉紧, 能有效地稳定骨折, 在不影响血液循环的情况下, 尽可能屈曲肘关节[1]。
2.2 固定
取厚薄适中的杉树皮四块, 宽度均为上臂最大周长的1/5左右, 长度:上端均平三角肌下缘, 前侧板下缘达肘窝处, 末端稍向前弯曲, 后侧板达前臂中段处, 肘部塑形成90°, 内外侧板下缘达肱骨内外髁下。并置备梯形垫一个 (置于鹰嘴后方) , 方垫一个 (置于肘窝前上方骨折近断端处) 。两个塔形垫 (置于骨折近端外侧及远端内侧以防止肘内翻) , 待手法整复, 检查骨折复位满意后, 即可进行固定[2]。先以绷带松缠2层~3层后, 将事先准备好的纸压垫、夹板分别置于适当位置, 以3条扎带捆扎, 最上方的扎带应避免过紧, 并用一条略窄于内外侧夹板宽度的胶布条, 从内侧板的下1/2处绕过后侧板的肘下前臂处达外侧板的1/2处, 应松紧适度, 以维持夹板外固定的稳定性。固定后应密切观察患肢血液循环, 检查桡动脉的搏动情况, 是否存在, 有无减弱或消失, 有无手部疼痛和麻木, 皮肤颜色、温度有无变化, 若有异常, 应立即调整夹板的松紧度。术后1周内, 2 d~3 d X线检查1次, 观察骨折有无移位, 解开外固定, 观察压垫有否移动, 皮肤有无水泡, 若有发现骨折段向外成角 (肘内翻) 或骨折远段内旋, 应及时纠正, 并调整夹板的松紧度。随后4 d~5 d复查1次, 3周左右视X线检查结果, 根据骨折愈合情况, 可解除外固定夹板, 指导患者逐步进行功能锻炼。
2.3 中药熏洗
骨折后期, 解除外固定后, 可适当采用中药熏洗, 以活血消肿, 舒筋活络, 通利关节。用药:三菱6 g, 莪术6 g, 苏木6 g, 桂枝5 g, 桑枝6 g, 羌活6 g, 灵仙6 g, 防风6 g, 鸡血藤10 g, 伸筋草6 g, 防己6 g, 每日1剂, 早晚熏洗。
2.4 功能锻炼
根据骨折早、中、后期, 指导患者及其家属进行循序渐进的功能锻炼, 但严禁暴力被动活动, 以免导致再次损伤, 加重骨化, 引起骨化性肌炎的发生。
3 疗效分析
3.1 疗效标准
优:骨折愈合, 解剖复位或近解剖复位, 无畸形, 功能完全或基本恢复, 携带角正常;良:骨折愈合, 骨折对位尚满意, 外观无明显畸形, 肘关节伸屈受限, 在30°以内, 携带角减少在20°以内;差:骨折复位差, 伤肢 (患肢) 畸形, 遗留后遗症, 影响功能。
3.2 治疗结果
本组病例中, 优23例, 良6例, 差4例, 其中3例手法复位后拍片复查, 因复位情况不太理想, 而转科转院治疗, 1例1 a余后发现肘内翻。本组病例中, 均未发现神经、血管损伤及前臂缺血性肌挛缩。
4 体会
肱骨髁上骨折, 多发生于10岁以下儿童, 以伸直型为多见, 但由于小儿体质柔弱, 因此, 在治疗上, 牵引时用力应缓慢柔和适度, 避免暴力。复位时应注意勿矫正过度, 力量要均匀, 不可过猛, 屈曲牵引力不宜过大, 推拉不可过猛, 以避免使伸直型骨折变成屈曲型骨折[3]。整复尺偏型骨折, 可略伸直肘关节, 并将前臂向桡侧伸展, 使断端桡侧骨皮质嵌插或稍有桡偏以防止肘内翻发生。桡偏型骨折也应避免为了力求解剖位复位而矫枉过正发生肘内翻。外固定时, 在不影响血液循环的情况下, 可将肘关节固定大于90°位置上, 但外固定不可过紧, 还应密切注意检查桡动脉搏动情况, 密切观察有无手剧烈疼痛、麻痹、血管搏动、皮肤颜色发紫或苍白等缺血性肌肉挛缩的早期症状, 若有, 应及时解除或放松外固定, 做进一步观察或采取其他治疗方法。在骨折后期, 运用中药熏洗, 配合功能锻炼, 以活血消肿, 舒筋活络、通利关节, 防止关节强直, 迅速恢复功能, 但在功能锻炼时, 应避免暴力被动活动而产生骨化性肌炎[4]。
参考文献
[1]王育才.骨折诊治失误及其预防[M].长春:吉林人民出版社, 1983:100;105-111.
[2]张安发, 武春发.中医骨伤科学[M].北京:人民卫生出版社, 1988:22.
[3]岑泽波.中医伤科学[M].上海:上海科学技术出版社, 1985:92-95.
[4] R·麦克雷.实用骨折治疗图解[M].连平, 译.上海:上海翻译出版公司, 1988:90-94.
来源：中医外治杂志 作者：刘云滨 谢建荣 王晓迪 王玉祥
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