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膝关节滑膜炎是康复科临床上的常见疾病之一， 各年龄段均可发生本病，临床表现主要以膝关节疼 痛、肿胀、活动障碍及关节积液为主 ［1］ 。其发病多 因外伤或慢性劳损引起， 是一种非感染性的滑膜炎性 反应性疾病。 由于膝关节的急慢性损伤最早均累及关 节内的滑膜组织，从而继发于滑膜炎性反应，而当滑 膜功能发生异常， 关节内滑膜的炎性反应渗出速度开 始超过其吸收时，会导致关节内积液不断增多，从而 引起关节肿胀，屈伸活动不利，甚至最终导致骨性关 节炎 ［2］ 。目前临床上针对膝关节滑膜炎的治疗手段 较为繁多，如口服非甾体或氨糖类药物、关节镜、药 物关节腔内灌洗、针灸、理疗、中药等，但大多数治 疗方法对改善关节滑膜炎性反应、 促进关节积液吸收 等方面均未能达到满意效果，常使症状反复 ［3］ 。笔 者在临床采用热敏灸治疗膝关节滑膜炎具有良好的 消炎镇痛效果，基于此开展研究，以对照组关节腔穿 刺并注射关节腔注射液， 观察组在对照组基础上予热 敏灸， 观察两组膝关节功能评分、 MRI 影像学技术测 量滑膜厚度和超声影像检查关节腔积液程度，同时对 白介素-1（interleukins-1，IL-1）及基质金属蛋白酶 -3（matrix metalloproteinase-3，MMP-3）等炎性反 应因子进行酶联免疫吸附测定法（ELISA）检测，分 析热敏灸对膝关节滑膜炎患者的临床疗效及炎性反 应改善的疗效机制，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 选取 2015 年 1 月至 2016 年 12 月间，在我院 康复科住院部及门诊部就诊并确诊的膝关节滑膜炎 患者 67 例，根据随机数字表法将患者按就诊先后顺 序抽取随机数字分别纳入观察组与对照组。 观察组共 34 例，男 18 例，女 16 例；年龄 21~70 岁，平均 （45±16）岁；病程 10 d~3 年，平均（1.5±0.7）年。 对照组 33 例，男 16 例，女 17 例；年龄 20~70 岁， 平均（48±17）岁；病程 14 d~3.5 年，平均（1.6± 0.7）年。两组患者在性别、年龄、病程等方面比较 差异均无统计学意义（均 P ＞0.05） ，具有可比性。 1.2 诊断标准 西医诊断标准参照《骨关节炎诊治指南（2007 年版） 》 ［4］ 中关于膝关节滑膜炎的相关诊断标准制定； 中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则(试 行)》 ［5］ 及《中医病证诊断疗效标准》 ［6］ 制定。 1.3 纳入标准 （1）符合上述诊断标准，且年龄 20~75 岁者。 （2）有下列表现者：①有急性外伤史或长期膝关节 高负荷损伤史；②临床上可见膝关节肿胀、疼痛、关 节活动受限，活动时或负荷加重会导致上述症状加 剧，浮髌试验阳性；③关节穿刺可见淡黄色或淡红色 透明关节积液；④经 MRI 等辅助检查，符合膝关节 滑膜炎影像学改变 ［7］ 。 （3）近 1 个月内未采取其他 治疗手段进行治疗者。 （4） 经过院伦理委员会同意自 愿参加本试验并签署知情同意书者。 1.4 排除标准 ①不符合上述诊断标准和纳入标准者；②年龄 ＜20 岁或＞75 岁者；③本研究中治疗不耐受者或在 治疗期间使用其他治疗方法者； ④合并有心、 脑、 肝、 肾等其他原发性疾病或发病影响到关节者， 如急性损 伤关节内积血、风湿性关节炎、化脓性膝关节炎、代 谢性骨关节病、滑膜结核肿瘤等疾病者；⑤对本研究 使用的药物出现过敏者。 2 治疗方法 2.1 观察组 （1）关节腔穿刺治疗：将灭菌注射用水 10 mL （国药准字H44025269） 、 利多卡因注射液0.1 g （国 药准字 H20057825）及曲安奈德 2 mL（国药准字 H12020606）配置成关节注射液备用。患者取仰卧 位，充分暴露膝关节，用碘附常规消毒后铺上无 菌洞巾，选择关节腔穿刺点（一般选在髌骨外上方， 股四头肌腱外侧头下凹陷处） ，用 20 mL 注射器刺 入关节囊后，回抽吸出关节腔内积液，直至未见明 显关节液抽出，然后将配置好的关节注射液 5 mL 用注射器注入关节腔， 针孔按压消毒后贴上创可贴。 嘱患者术后穿刺点维持清洁，防止感染。每 5 天治 疗 1 次，2 次为一疗程。共治疗 2 个疗程，治疗结 束后随访 1 个月。 （2）热敏灸治疗：取穴：阳陵泉、阴陵泉、梁 丘、 血海、 鹤顶或髌骨周围压痛点、 皮下硬结、 条索、 结节。操作：治疗由医师及患者一对一进行，让患者 自行选择舒适体位，充分暴露膝关节操作部位，嘱其 放松肌肉，正常均匀呼吸，体会艾灸过程中灸感的变 化，并及时告知操作者。点燃清艾条（江苏康美制药 有限公司，批号：141006，规格：18 mm×200 mm） 1 根，术者手持艾条在距离患者膝关节皮肤高度约 2 cm 处，围绕阳陵泉、阴陵泉、梁丘、血海、鹤顶或 髌骨周围压痛点、皮下硬结、条索、结节处进行回旋 灸、循经往返灸、雀啄灸、温和灸等操作手法，在探查出热敏点后，对患者进行个体化的饱和消敏灸 量温和悬灸，待热敏现象消除后结束。穴位热敏 现象包括：①透热：灸热感出现渗透至深部，即从 施灸点表面向下进入深层的组织；②扩热：灸热 感出现扩散现象，即以施灸点为圆心向周围呈片 状扩散；③传热：灸热感出现循经传导，即从施 灸点开始沿着经脉的循行路线向远处传导，甚至 可直达病所；④局部不（微）热远部热：即施灸处 未出现灸热感或仅有微热，而远离施灸的部位感觉 热感明显；⑤表面不（微）热深部热：即施灸处的 表皮无灸热感或仅微热，而其下深层的组织甚至 胸腹腔脏器热感明显；⑥其他非热感觉：即施灸 后的感觉非热感，而是酸、胀、压、重、痛、麻、 冷等非热感觉。 热敏灸的治疗每日 1 次， 每周 5 次， 2 周为一疗程。共治疗 2 个疗程，疗程结束后随访 1 个月。 2.2 对照组 仅采用关节腔穿刺治疗，所使用关节注射液、注 射方法、治疗频次及治疗时间与观察组相同。治疗结 束后随访 1 个月。 3 疗效观察 3.1 观察指标 （1） 美国膝关节协会 （American Knee Society， AKS）评分 ：治疗前、治疗后及随访 1 个月后，采用 AKS 评分进行膝关节的功能评定，主要包括膝评分 和功能评分两大部分，每部分各 100 分，分数越高 表示膝关节功能越好。 （2）影像学检测：于治疗前后及随访 1 个月时 检测。①MRI 检测：使用飞利浦公司（PHILIPS ACHIVEA） 的 1.5T 超导磁共振进行膝关节滑膜厚度 的检测，将患者膝关节自然舒展伸直固定在软垫中， 将线圈中心对髌骨下缘进行扫描。 选用 PDW-SPAIR 及 TIWI TSE 序列对膝关节的冠状位、矢状位、横断 面进行扫描。②超声检测：采用百胜公司 My Lab60 超声检查系统,于患者膝关节处进行横向及纵向探测 关节积液，将图像进行记录分析，统计其积液的深度 及长度，计算出膝关节积液的面积。 （3） 血液指标检测： 治疗前后及随访 1 个月后， 采集患者空腹静脉血， 应用美国 Bio-Rad iMark 吸收 光酶标仪，采用 ELISA 法检测治疗前后血清中白介 素-1（IL-1）及基质金属蛋白酶-3（MMP-3）的含量， 检测相关操作根据试剂盒说明进行， 试剂盒购自上海 谷研实业有限公司。 3.2 统计学处理 采用 SPSS 17.0 分析软件，计量资料以均数± 标准差（ x s ）表示，符合正态分布时组间比较采 用两独立样本 t 检验，不符合正态分布则采用秩和检 验；组内比较采用配对样本 t 检验。计数资料采用 χ 2 检验。以 P ＜0.05 为差异有统计学意义。 3.3 治疗结果 （1）两组患者治疗前后 AKS 评分比较 治疗前，两组患者 AKS 评分比较，差异无统计 学意义（ P ＞0.05） ，具有可比性。治疗后，两组患 者 AKS 评分均高于治疗前（均 P ＜0.05） ；治疗后及 随访时，观察组 AKS 评分均高于对照组（均 P ＜ 0.05） ；随访时，对照组 AKS 评分较治疗后明显降低 （ P ＜0.05） 。见表 1。 表 1 两组膝关节滑膜炎患者治疗前后 AKS 评分比较 （分， x s ） 组别 例数 治疗前 治疗后 随访 1 个月时 观察组 34 103.20±16.32 154.16±8.12 1）2） 148.31±10.33 2） 对照组 33 105.09±16.11 132.51±9.55 1） 120.72±12.14 3） 注：与本组治疗前比较， 1） P ＜0.05；与对照组同时间点比 较， 2） P ＜0.05；与本组治疗后比较， 3） P ＜0.05。 （2）两组患者治疗前后膝关节滑膜厚度比较 根据 MRI 测量显示，治疗前两组滑膜厚度均较 大，差异无统计学意义（ P ＞0.05） ，具有可比性。 治疗后，两组患者滑膜厚度均低于治疗前（均 P ＜ 0.05） ；治疗后及随访时，观察组滑膜厚度均低于对 照组（均 P ＜0.05） ；随访时，对照组滑膜厚度较治 疗后明显升高（ P ＜0.05） 。见图 1、表 2。 （3）两组患者治疗前后膝关节积液量比较 治疗前， 两组患者进行超声检测均见较多关节积 液量，组间差异无统计学意义（ P ＞0.05） ，具有可 比性。 治疗后， 两组患者关节积液量均低于治疗前 （均 P ＜0.05） ；治疗后及随访时，观察组关节积液量均 低于对照组（均 P ＜0.05） ；随访时，对照组关节积 液量较治疗后明显升高（ P ＜0.05） 。见表 3。 （4）两组患者治疗前后血液指标变化情况比较 治疗前，两组患者血清 IL-1、MMP-3 含量均较 高，组间差异无统计学意义（均 P ＞0.05） ，具有可 比性。治疗后，两组患者血清 IL-1、MMP-3 含量均 低于治疗前（均 P ＜0.05） ；治疗后及随访时，观察 组血清 IL-1、MMP-3 含量均低于对照组（均 P ＜ 0.05） ；随访时，对照组血清 IL-1、MMP-3 含量较治 疗后明显升高 （均 P ＜0.05） 。见图 2。 4 讨论 膝关节是人体主要负重关节之一，是全身中滑 膜最多的关节，故而是滑膜炎最易好发的部位。膝 关节的滑膜组织分为内膜层和滑膜下组织，是一种 半透明状、外形平整光滑、血液供应十分丰富的结 缔组织膜， 主要分布在关节结构周围， 与关节腔相通， 起到分泌滑液、润滑关节的作用 ［8］ 。在髌上囊，髌软 骨上缘、髌下深囊等处的滑膜因组织构造的原因，承 受力最大，最易发生滑膜炎性反应 ［9］ 。当膝关节因 急慢性损伤发生滑膜炎性反应时， 滑膜表面出现水肿 充血，表面纤维吸收机化，应激性的产生炎性渗出， 故临床上出现膝关节疼痛、肿胀，关节积液，活动功 能障碍等症状 ［10］ ，严重影响患者的日常活动能力。 临床上多以西医治疗手段为主，包括口服药物治疗 （如非甾体抗炎药等） 、关节腔穿刺、药物灌洗 、物 理因子治疗、关节镜手术等 ［11 - 13］ 。目前西医对于膝关节滑膜炎引起的关节腔内积液多采用关节腔穿刺抽取 积液及关节腔内注射药物进行治疗， 如 Tammachote 等 ［14］ 使用关节腔穿刺注射 Hylan G-F 20 凝胶，并与 注射糖皮质激素进行随机双盲对照， 结果显示两组都 能明显改善患者的膝关节炎性症状。 但是这类治疗方 法存 在激素依赖、 药物不良反应及治疗带来的二次 创伤等无法避免的问题。如何选择一种不良反应少、 创伤小的治疗方法，逐渐成为临床工作者关注的重 点， 中医因治疗的独到之处受到了越来越多学者的重 视 ［15 - 16］ 。 在中医学中，膝关节滑膜炎属于“膝痹”的范畴。 目前多数学者认为其发病多由于慢性劳损、跌仆损 伤，或年老体弱、肝肾亏虚等因素，加上风寒湿邪合 而为病 ［17 - 18］ 。 《素问·痹论》有云： “风寒湿三气杂至， 合而为痹也” ，故关节损伤、诸邪入侵为外因，脏腑虚 衰、气血亏虚为内因，内外虚实夹杂，呈现出正虚、 寒湿、血瘀、气滞等病理改变。根据其病因病机，认 为扶正祛邪、调和气血、消瘀散结是治疗的关键。艾 灸作为中医针灸传统的治疗方法之一， 根据明确的记 载艾灸运用已经有 2000 多年的历史。艾叶属纯阳之 品， 艾绒燃烧产生的火力温热， 能直透肌表通十二经， 走三阴而直达病所，从而起到温经通络、理气活血、 逐寒祛湿、升阳举陷、拔毒泻热的作用。膝痹多因风 寒湿三气夹杂所致，灸之则可透表散寒，祛湿通络， 消肿止痛。 热敏灸是陈日新教授在总结传统艾灸的基 础上，进一步发展的以提高艾灸疗效的一种悬灸疗 法，与针刺相同，同样强调“气至而有效” ，通过在热 敏穴位采取个体化的饱和消敏灸量， 使艾灸的灸感直 达病所，以提高临床疗效 ［19］ 。研究 ［20］ 表明，在热 敏穴位采取饱和消敏灸后，由艾条产生的热敏效应， 通过经络系统，直达患者的病变部位，可加快组织创 伤的修复， 从而起到消肿止痛的作用。 阳陵泉为筋会， 是足少阳胆经之合穴，其经筋上循于胫外廉，而结于 膝外廉，梁丘为足阳明之郄穴，其经筋结于膝外侧， 而膝者，为筋之府，故凡治筋病、膝关节痿痹常取这 两个穴位，可强筋骨、通经络；阴陵泉与血海同为足 太阴经穴，阴陵泉为脾经之合穴，血海为脾经气血汇 聚之所，且足太阴之经筋络于膝关节的内侧，故取两 穴可行气活血、 消肿止痛治疗膝关节肿痛、 屈伸不利； 鹤顶为经外奇穴，为治疗两膝内外皆肿之要穴，故选 取阳陵泉、梁丘、阴陵泉、血海、鹤顶穴进行治疗有 舒筋活络、滑利关节、消肿活血、改善膝关节肿痛的 作用。笔者通过多年来的临床工作总结发现，运用热 敏灸在上述诸穴区域探查出热敏点后治疗膝关节滑 膜炎，往往能够取得意想不到的效果，通过本次研究 也证实，施以热敏灸后患者的 AKS 评分明显降低， 且治疗后及随访 1 个月的远期疗效也明显优于对 照组。 本研究对热敏灸治疗膝关节滑膜炎的机制进一 步进行分析，检测患者血清中 IL-1、MMP-3 的含量， 结果显示配合热敏灸治疗后， 患者血清 IL-1、 MMP-3 含量明显降低，且明显优于对照组。这可能与热敏灸 的炎性反应抑制作用有关。有研究 ［21］ 显示，在通过 饱和量的消敏灸治疗后， 患者受术部位的血液流变学 机制会发生改变，血管的紧张性降低，通透性得到显 著增强，从而提高血液供应量，加速血液循环，加快 炎性因子的清除，促进炎性反应渗出及水肿的吸收。 由多细胞生成的 IL-1 正是促炎因子之一，通过调控 在关节软骨及滑膜中的表达， 可刺激炎性反应的进一 步加剧 ［22］ 。MMP-3 则通过介导间质胶原酶的表达， 降解细胞外蛋白多糖、胶原等多种基质蛋白底物，是 骨关节、滑膜炎性反应的重要介质之一 ［23］ 。二者在 膝关节滑膜炎性改变中均起到重要的作用， 当疾病未 得到有效的控制，则进一步侵蚀关节软骨，最终导致 软骨破坏、膝关节畸形，影响患者的日常生活。同时 本研究通过治疗前后 MRI 影像观察滑膜厚度和超声 测量膝关节积液量的对比分析发现， 观察组的滑膜厚 度较对照组明显改善， 且超声检测膝关节积液量减少 程度也明显优于对照组，同时在随访后的检测中，观 察组仍优于对照组。说明通过热敏灸的治疗后，患者 的膝关节滑膜炎性反应被抑制，关节积液明显吸收， 且随访时症状未见明显反复。 综上所述， 热敏灸可有效缓解膝关节滑膜炎患者 临床症状，同时在抑制炎性反应、促进关节积液的吸 收等方面效果更好，远期疗效更佳，且使用简便，值 得临床推广应用。 来源：中国针灸 作者：许伟明 张郭杰 |
