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美国国家消防中心报道, 2015年度有68 085人次消防员受伤, 其中7 560人次在日常训练过程中受伤[1]。国内有文献报道, 35.2%的消防训练伤为踝关节扭伤[2]。WATERMAN B R等报道每年约有200万人次出现急性踝关节扭伤[3], 72%的踝关节扭伤患者扭伤后6周到18个月会遗留一定的症状[4], 特别是消防员日常训练频率高、强度大, 如处理不及时或处理方案不当, 部分患者出现慢性踝关节不稳。无论采取何种治疗措施, 无论韧带损伤的数量, 40%外侧踝关节扭伤的患者会出现踝关节不稳[5]。本文通过查阅文献分析踝关节扭伤的机制, 了解国内外治疗现状, 探讨防治对策, 以利于消防员继续训练。
1 踝关节扭伤的机制
消防员日常训练中出现踝关节扭伤的原因主要在于踝关节本身解剖特征, 易于变形, 外侧韧带相对弱。消防员日常训练中也以外侧踝关节扭伤为主, 主要由于足的过度扭转和腿的外旋[6], 引起踝关节外侧韧带复合体损伤, 主要包括前距腓韧带 (ATFL) 、跟腓韧带 (CFL) 和后距腓韧带 (PTFL) 。韧带的损伤情况依赖于损伤的暴力, ATFL最常受损, 其次是CFL。研究表明, ATFL损伤后, 足受到的内旋力明显增大, 使其他未受损伤的韧带受力增加[7]。单纯的PTFL损伤也较少见, 常合并踝关节骨折、脱位[8]。内侧踝关节扭伤较为少见, 可能由于足部运动发生的扭转伤更频繁, 也可能由于内侧韧带“强壮”, 三角韧带较宽, 而且是踝周韧带中最强壮的[9]。急性内侧韧带损伤主要是因于踝关节外翻或外旋力[10]。高位踝关节扭伤, 也称为韧带联合损伤, 在一般人群中较少出现, 在碰撞运动中经常出现[11], 消防员日常训练中亦常出现, 损伤多是因足部相对于胫骨的外旋力导致的。踝关节扭伤可能导致软组织损伤和骨折, 进一步造成踝关节不稳[12], 但是慢性踝关节不稳的病理过程与急性扭伤不同[13]。慢性踝关节不稳可能是急性扭伤后踝关节周围本体感觉受到损伤, 另外一个原因是机械性踝关节不稳, 踝关节复合体中距骨非正常活动[14]。
2 踝关节扭伤的诊断
消防员踝关节体格检查包括仔细望诊、触诊、确定患者负重能力和特定损伤诊断动作。首先, 检查肿胀和瘀斑。触诊应包括整个腓骨、胫骨远端、足部和跟腱。韧带损伤患者常出现明显的肿胀, 触诊时出现疼痛, 韧带结构的压痛是一种非特异性的发现, 但往往与结构损伤有关。1992年STIELL提出的渥太华踝关节规则 (OARs) 规定的区域的压痛可能表明出现骨折, 这些区域包括外踝后缘或尖端、内踝后缘或尖端、第5跖骨底部和舟状骨。整个腓骨的触诊是很重要的, 特别是在合并损伤中, 因为腓骨近端疼痛可能是腓骨近端Maisonneuve骨折的标志。有肿胀、血肿、触诊局部疼痛是外踝扭伤的标志[15], 局部触诊疼痛加上血肿变色提示90%的可能性是韧带急性损伤[16]。常用的体格检查有前抽屉试验、距骨倾斜试验、外翻应力试验、外旋转试验、挤压试验等。前抽屉试验阳性是高度敏感和特异的, 当与疼痛、血肿的存在相结合时, 诊断更为明确。距骨倾斜试验阳性可能表明撕裂向后延伸至CFL[17]。内侧踝关节扭伤会表现出肿胀和疼痛, 内踝、三角韧带的压痛。下胫腓联合损伤可能有局部疼痛并伴有触诊AITFL、PITFL和内踝的压痛。消防员踝关节不稳的诊断应把握以下要点:详细的病史问诊和仔细捕捉患者的临床表现。结构性功能不全患者的临床体格检查, 如距骨倾斜试验或前抽屉试验呈阳性, 但功能性踝关节不稳定, 这些测试结果可能是阴性的[18]。
3 防治对策
3.1 消防员训练致踝关节软组织损伤的预防
消防员应当树立牢固的预防训练伤理念, 定期向消防员讲授踝关节的简单解剖知识, 使消防员了解踝关节在什么位置易于扭伤等。训练前热身必不可少, 热身可兴奋消防员神经、肌肉系统, 应循序渐进、充分、适量的并根据不同的科目进行针对性的训练, 如抛水带训练易于扭伤踝关节, 应重点活动踝关节。消防员日常应加强踝关节力量的训练, 日常健身时也应加强踝部健身, 使踝关节韧带更有力量。日常可进行单脚或双脚跳绳, 增加踝周肌肉力量, 从而增加踝关节稳定性。实践证明, 技术动作错误可造成踝关节损伤, 踝关节落地时应保持踝关节稳定, 消防员日常训练中, 地面可能并不平整, 踝关节无法保持稳定的情况下, 如身体失去重心时, 消防员应顺势倒下, 以减少对踝部的扭转力, 避免或减轻踝关节损伤。消防员穿着战斗服后, 本身重量增大, 而灵活度降低, 因此应当穿适合自己鞋码的战斗靴。同时, 尽量选择低、宽的鞋跟, 低跟可使后足在发生扭伤时减少势能, 降低踝部扭伤伤害, 宽鞋跟可提高后足在运动中的稳定性。杜绝盲目增加训练强度, 疲劳与踝关节扭伤有一定的相关性, 按照训练大纲科学、合理地安排运动强度, 尽量避免运动量过大导致踝关节扭伤。
3.2 消防员训练致踝关节软组织损伤的治疗
1978年, GABEMIRKMI医生首次提出急性损伤的处理RICE原则, 后又发展为PRICE原则, 越来越多的临床医师开始关注踝关节扭伤后的生物力学改变, RICE原则和PRICE原则可能忽略关节活动度等。
消防员急性踝关节扭伤的治疗分为两个阶段:急性期和早期逐渐康复期。急性期治疗从受伤开始后, 并持续到疼痛和肿胀的消失。急性治疗的重点是尽量减少踝关节周围肿胀, 控制疼痛, 保护踝关节免受进一步伤害。早期康复的目标包括恢复运动范围 (特别是背屈) 、恢复力量 (特别是腓侧的肌肉) 、本体感觉恢复、安全恢复活动。早期逐渐康复期可进行力量训练、游泳和骑自行车等活动, 有助于在保持心血管功能的同时提高力量、运动范围和本体感觉, 确保脚踝完全康复后, 心血管动能能够支撑患者活动。运动练习范围包括足底屈曲和背屈和内翻或外翻运动, 只要患者无疼痛, 抗阻力活动带亦可纳入康复训练。完全康复后, 患者可逐渐恢复体力活动和运动。运动员应该以简单的训练开始, 运动范围无限制时方可拆掉支具, 支架允许在运动过程中提高本体感受反馈[19,20,21,22]。消防员踝关节不稳的治疗指征:经保守治疗症状无缓解的患者可以考虑手术治疗 (有解剖修复与非解剖腱固定术两类) , 特别是患者有持续不稳定、反复的踝关节扭伤及疼痛, 职业活动受到限制, 手术的目的是重建关节稳定性, 减少未来踝关节扭伤的风险, 从而减少对软骨的损害[23]。
来源：中国民间疗法 作者：陈志伟 陈曦
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