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随着人口老龄化问题的日益突出，门诊以及住院患者中老年患者患有骨关节炎 (OA) 的比例呈逐年上升趋势[1]。有研究表明，预计到2020年左右骨关节炎将成为排名第4的致残性疾病。OA几乎可以发生在身体中每个关节，但常常以四肢关节为主，其中以膝关节受累最为常见[2]。膝关节骨性关节炎 (KOA) 为因膝关节软骨变性、软骨变薄、关节液分泌减少甚至消失、关节缘骨质增生引起的一种慢性骨关节疾病。患者膝关节活动受限、上下楼梯行动不便，严重影响生活质量。目前KOA的治疗方法很多，主要集中手术、非手术两种治疗方案，然而手术治疗不仅仅费用高，常常也给患者带来很大的心理压力，而且对于中早期膝骨关节炎患者，手术效果往往不太理想，功能可以得到恢复，但疼痛症状依然存在。现在临床开展的非手术治疗包括物理疗法、药物治疗、关节腔注射、中医特色疗法等[3,4,5,6]。本次研究将采用浮针联合温针灸这一治疗方式与传统口服药物的临床疗效进行比较，具体报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
将我院2017年3月—2018年11月骨一科门诊的KOA患者80例，按照就诊先后顺序随机分为治疗组、对照组，每组40例。治疗组中男15例，女25例;年龄45～74岁，平均 (54±6) 岁;病程3～10年，平均 (6.12±1.53) 年。对照组中男18例，女22例;年龄45～73岁，平均 (55±8) 岁;病程2～10年，平均 (7.54±2.04) 个月。两组一般资料经统计学分析 (P>0.05) ，具有可比性。
1.2 诊断标准
参照中华医学会骨科学分会制定的KOA诊断标准[7]。 (1) 近1个月内反复关节疼痛; (2) X线片 (站立或负重位) 示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和 (或) 囊性变、关节缘骨赘形成; (3) 关节液 (至少2次) 清亮、粘稠，WBC<2 000个/m L; (4) 中老年患者 (≥40岁) ; (5) 晨僵≤3 min; (6) 活动时有骨擦音 (感) 。符合 (1) 、 (2) 条或 (1) 、 (3) 、 (5) 、 (6) 条或 (1) 、 (4) 、 (5) 、 (6) 条可诊断KOA。
1.3 Kellgren-Lawrance (K-L) 线分级标准
0级:正常;1级:轻度骨赘;2级:明显骨赘，关节间隙可疑变窄;3级:大量骨赘，关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化;4级:大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重软骨下骨硬化及明显畸形[8]。
1.4 纳入标准
(1) 符合KOA诊断标准; (2) 年龄45～75岁; (3) 单侧膝关节病变者; (4) 交代试验目的，签署知情同意书; (5) K-L线评价1～2级。
1.5 排除标准
(1) 年龄≤45岁或≥76岁者; (2) 晚期KOA患者，即K-L线评价3～4级者; (3) 合并有类风湿或痛风性关节炎、强脊或其他疾病影响到膝关节的患者; (4) 近1周内使用过激素、镇痛药等对本试验有干扰的药物者; (5) 近半年内膝关节外伤史或膝关节术后患者; (6) 妊娠及哺乳期妇女; (7) 拒绝浮针或温针灸治疗患者; (8) 同时伴有心脑血管、肝肾等严重疾病，或患精神病以及存在凝血功能异常的患者。
2 治疗方法
2.1 对照组
患者予口服金骨莲胶囊 (贵州益百制药股份有限公司，国药准字Z20123051) 2粒/次，1日3次，塞来昔布胶囊 (辉瑞制药股份有限公司，国药准字JX20130156) 1粒/次，1日1次[9]。7天为一疗程，治疗3个疗程。
2.2 治疗组
2.2.1 浮针治疗
器械:一次性使用浮针 (南京派福医学科技有限公司，苏械注准20152270832) 。病情评估、查找患肌[10]:嘱患者仰卧位，将一平枕垫于患侧膝关节下，使患侧膝关节屈曲呈160°左右，采用推髌试验，医生两拇指叠加，从髌骨的4个角向中央推动髌骨，用力柔和，速度缓慢，如果从一个髌骨角推动时，患者出现疼痛，或有护痛躲避的行为，或医生手下有摩擦感时，即为膝关节的疼痛点，标注该疼痛点，以功能解剖为线索查找患肌。主要嫌疑肌有股四头肌、阔筋膜张肌、缝匠肌、内收肌、胫骨前肌、腘绳肌、腓肠肌等。进针点选择:在距患肌5～10 cm范围内选取进针点，避开血管、神经。操作方法:进针点碘伏消毒，用进针器将浮针针尖朝向患肌打入皮下层，针座持续推进与皮下纤维结缔组织持平，将针体完全推入后，退针。随后持针座做扇形扫散运动，扫散动作要求做到大幅度，平稳有节律，每进针点扫散时间持续约2 min，根据患肌的不同功能，嘱患者进行相应的再灌注活动，同时触摸患肌，患肌被扫开后，拔出针芯，用胶布固定软套管，6～8 h后拔出软套管。隔天治疗1次，每周治疗3次，3次为一疗程，共治疗3个疗程。
2.2.2 温针灸治疗
针具和艾条:选取0.30 mm×40 mm的华佗悦臻针灸针 (苏州医疗用品厂有限公司) ;选取1.8 cm×20 cm、10:1的艾条 (南阳市汉医商贸有限公司) ，将其切成2 cm的小艾柱备用。选穴:患侧血海、梁丘、内外膝眼、阿是穴、足三里、阳陵泉、悬钟。操作方法:嘱患者仰卧位，在上述穴位进行针刺、行针得气后进行守气，并将切成2 cm的小艾柱插到内外膝眼的针柄上，点燃，每个穴位共进行3壮，艾柱燃完后去除艾灰，再将针取出。每周治疗6天，休息1天，共治疗3周。
3 疗效观察
3.1 观察指标
3.1.1 临床疗效
参考《骨关节炎诊治指南 (2007年版) 》[7]对两组治疗后的临床疗效进行评定。
3.1.2 WOMAC量表
膝关节西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数量表 (WOMAC) 。WOMAC量表含疼痛 (0～20分) 、僵硬 (0～8分) 、日常活动 (0～68分) 3个维度，满分96分。
3.1.3 Lysholm指数
该量表为疼痛、晨僵、关节活动范围、跛行、关节周围肌肉萎缩、上下楼梯、下蹲、跑步、交锁、肿胀。总分100分，分数越高说明膝关节功能越好。
3.2 统计方法
所有数据均采用SPSS21.00统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差 (±s) 表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义，检验水准为α<0.05。
3.3 结果
3.3.1 两组临床疗效比较
治疗3周后两组之间临床疗效进行比较，治疗组总有效率95.0%，对照组总有效率87.5%，差异具有统计学意义 (P<0.05) 。说明治疗组的总体治疗效果较对照组高，见表1。
表1 两组临床疗效比较[例 (%) ]
3.3.2 两组WOMAC量表比较
治疗后两组患者在疼痛、僵硬、日常活动3个维度的评分均降低 (P<0.05) ，两种治疗方法均有效。两组治疗组间差异比较，治疗组评分均低于对照组 (P<0.05) ，说明在改善患者疼痛、僵硬、日常活动3个方面上治疗组优于对照组。见表2。
表2 两组患者治疗前后WOMAC评分比较 (±s，分)
注:与治疗前比较，aP<0.05;与对照组比较，bP<0.05。
3.3.3 两组Lysholm指数比较
治疗组与对照组在治疗后Lysholm指数评分均较治疗前有所增加 (P<0.05) ，可见两种治疗方法均有效。两组治疗后组间差异比较差异有统计学意义 (P<0.05) ，说明在改善膝关节Lysholm指数评分上治疗组的治疗方案优于对照组。见表3。
表3 两组患者治疗前后Lysholm指数比较 (±s，分)
注:与治疗前比较，aP<0.05;与对照组比较，bP<0.05。
4 讨论
膝骨关节炎 (KOA) 在中医学中称为“膝痹”，是临床中常见的一种慢性病，病程长、病情反复是本病的特点之一。现代医学认为该病是以关节软骨退行性改变、关节周围骨质增生为病理基础。主要临床症状为晨僵、关节疼痛、功能受限等。目前对于这种关节软骨的慢性损伤，临床上多选择对症支持疗法，治疗包括药物治疗和非药物治疗结合为主。西药以非甾体类抗炎药为基础，抑制炎症因子的释放，可一定程度上缓解疼痛，但并不能有效阻止膝关节软骨的退变。另一方面，随着人们认识的不断提高，患者本人内心抗拒药物治疗，对于这种反复、迁延不愈的慢性疾病，长期用药治疗，对于远期身体健康必十分不利。
温针灸将针刺与艾灸融为一体，综合二者之长，具有针刺和艾灸双效协同作用。温针灸治疗KOA，既可通过针刺膝关节局部腧穴疏通经络、活血止痛，改善膝关节肌肉痉挛的症状;又可充分将艾灸的温热效应通过针体传导至膝关节的深处，发挥其温通止痛、改善局部血运的功能。目前研究表明，温针灸既能缓解KOA患者膝关节疼痛、僵硬、肿胀等症状，还可明显延缓KOA的病理改变进程[11,12]。多项研究发现，温针灸可降低膝骨关节液中炎性细胞因子的表达[13]、清除病变局部组织病理产物[14]，改善局部代谢，从而发挥其抗炎镇痛的作用;另一方面温针灸可促进膝骨关节周围组织和关节液中软骨样蛋白聚糖的合成，从而为关节软骨提供营养，促进关节软骨的修复，有效延缓退变的进程[15,16,17]。
自1996年符仲华先生提出浮针理论后，浮针的使用迅速在全国范围内广泛推广，至今未出现明显的不良反应[18]。祖国传统医学认为: (1) 皮部理论:《素问·皮部论》云:“凡十二经脉者，皮之部也”，十二皮部是十二经脉在体表的投影标志，浮针通过刺激皮部，使气血通畅，以达“通则不痛”的目的; (2) 近治理论:通过刺激某一腧穴以影响局部肌肉，浮针通过扫描，起到“以点带面”的治疗效果; (3) 以痛为腧理论:“以痛为腧”是《内经》的基本治疗法则之一，浮针进针点正对痛点并接近痛点，因此两者之间有相似之处[19,20,21]。现代医学对于浮针机理尚未有统一结论，只存在假说阶段。进针后疼痛立即缓解，考虑与神经调节机制相关，或者是通过刺激皮下疏松结缔组织产生微弱的电压差，使结缔组织的空间构型改变，形成电流，当生物电到达病变组织激痛点 (如肌层、肌层等效器) 时，产生反压电效应，迅速改变病变部位细胞的离子通道 (主要为钙通道) ，使痉挛的肌肉得到缓解，减轻了对周围感觉神经末梢的刺激，从而迅速、高效地缓解病痛[22]。研究认为，通过对膝关节周围的扫散和再灌注，可以加速血液循环、增加代谢速度、降低关节周围疼痛感[23]。
综上，浮针联合温针灸方法能有效缓解KOA患者疼痛症状、改善病情，对于提高患者生活质量有一定帮助，值得临床推广应用。
来源：针灸临床杂志 作者：李洪涛 杨野 彭宇飞 王波
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