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急性胆囊炎多因情志不畅、饮食不洁引起肝胆升降失调, 气滞阻滞, 郁而化热。单纯的肝胆湿热证, 临床上常以大柴胡汤或龙胆泻肝汤清泄肝胆治疗。对于正气虚弱的急性胆囊炎患者, 多属肝郁脾虚体质, 起病多为本虚标实, 寒热错杂, 病机为胆热脾寒。现代社会工作、生活压力较大, 紧张、焦虑等情绪到处可见, 这种情志不畅, 易引起肝气郁结, 气机不畅, 乙木克己土, 则脾气虚弱。再者现代人经常饮食不洁, 喜食生冷, 加重脾胃负担, 阳气耗损, 中焦虚寒, 木越郁则土越虚, 土越虚则木越旺, 长期则形成肝郁脾虚体质。在此基础上, 气机郁滞, 郁而化热, 少阳甲木从相火化气, 可引起急性胆囊炎的起病, 郁热越严重则症状越明显, 郁热轻则症状轻。胆热困扰少阳经络, 可见胸胁满;胆热犯脾土, 可见胃腹痛。“邪之所凑, 其气必虚”, 邪气有“欺善怕恶”的特性, 而脾胃正是肝胆邪气最喜侵犯的脏腑, 所以对于胆热脾寒型胆囊炎, 胸胁部症状没有胃腹部症状明显。胆热循经上扰, 热郁耗伤气津, 则见口苦口干, 口渴心烦;不呕则邪气未伤及胃气, 呕则胃气已伤, 胃气上逆。若脾阳虚甚, 阳不化气, 水饮内停或胆热伤津液, 以致津液不足, 可见小便不利。治疗时不可用攻伐之法, 以防正气更加虚损, 犯虚虚实实之戒, 应以和解为法。故治以寒热并用、正邪兼顾的柴胡桂枝干姜汤加减。
柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒杂病论》, 由柴胡、黄芩、干姜、桂枝、天花粉、牡蛎、炙甘草等组成。柴胡、黄芩同用, 能和少阳之邪;天花粉、牡蛎合用, 能清热除烦, 生津止渴;干姜温中以复脾胃之阳;桂枝解表降冲;甘草调和诸药。该方在临床上应用广泛, 可用于治疗慢性胆囊炎、慢性胃炎、慢性肝炎、甲状腺功能亢进等疾病。现列举2例应用柴胡桂枝干姜汤治疗急性胆囊炎的验案。
病例1.患者, 男, 52岁。因“反复胸闷痛2年余, 加重3 d”于2018年8月15日入院, 拟行支架植入术, 既往有冠心病、糖尿病病史。16日8∶00左右患者突然出现胸骨柄处及上腹部疼痛, 疼痛剧烈, 阵发性, 呈绞榨感, 痛甚恶心呕吐, 患者烦躁多汗, 乏力纳差, 急查心电图、肌钙蛋白等未见明显异常。予硝酸甘油舌下含服后症状未见明显缓解, 予曲马多、杜冷丁等处理后疼痛可缓解, 12∶00后疼痛明显减轻, 当日未再发作。17日8∶30左右患者上述症状再次发作, 考虑心绞痛发作, 予行介入术后患者症状未见明显减轻, 急查腹部CT提示胆汁密度稍高, 考虑急性胆囊炎, 加予抗感染、护胃、利胆、止痛等治疗, 12∶00后疼痛明显减轻, 当日未再发作。18—20日患者再次发作, 发作时间、症状、处理及停止发作时间与昨日相似, 20日查超声提示胆囊息肉样变、胆囊炎。西医考虑为急性胆囊炎, 但治疗未见明显改善, 给予中医治疗。症见患者精神较差, 反复上腹痛, 疼痛剧烈, 疼痛时上腹部拒按, 汗多, 痛甚恶心呕吐, 口苦口干, 患者平素易烦躁动怒、大便稍溏, 现大便软, 小便可, 舌淡苔黄腻稍厚, 脉弦滑。中医辨证:胆胀, 证属胆热脾寒型。予柴胡桂枝干姜汤加减。处方:柴胡10 g, 干姜7 g, 天花粉10 g, 黄芩片10 g, 炙甘草6 g, 人参片10 g, 法半夏10 g, 枳壳10 g, 延胡索10 g, 白芍8 g, 2剂。21日患者未再发作, 诉服药后诸症减轻, 上腹部胀闷, 无疼痛, 无恶心呕吐, 胃纳好转, 口苦口干减轻, 舌淡苔薄黄, 脉弦滑。22日患者未再发作, 精神明显好转, 上腹部无明显不适, 胃纳如常, 舌淡苔薄白, 患者要求出院。
按语:仲景言柴胡桂枝干姜汤治疟寒多微有热, 或但寒不热, 服1剂如神。该患者发作如疟状, 每日一发, 但无恶寒发热, 但发作有时亦可作为寒热往来的另一种解读, 患者疼痛发作时烦躁明显, 为“热”, 不发作时为“寒”。该患者服药1剂后症状明显缓解, 舌苔黄腻已去大半, 知仲景所言非虚。此属发作有时的少阳太阴合病, 患者舌质淡, 平素大便稍溏, 乃脾气虚弱、中焦虚寒之象, 且患者平素情绪欠佳, 可见长期肝气升降失调, 气机不畅, 辨患者体质属肝郁脾虚型。发病时患者以上腹部疼痛、呕吐、烦躁为主诉, 且因准备手术治疗, 心情更加焦虑, 少阳枢机不利, 肝气不疏, 胆气郁滞, 郁而化热, 克于脾土, 不通而痛, 故见上腹部疼痛, 患者胸胁疼痛不明显, 故为胸胁满微结。胆热犯胃, 甲木克戊土, 且脾本虚寒, 清阳下陷, 清阳不升, 无以制邪, 浊阴不降, 胃气上逆, 此“邪高痛下, 故使其呕”, 所以患者疼痛剧烈时, 出现呕吐。肝气不舒, 胆热扰心, 则烦躁。口苦、口干为少阳胆热上扰之症, 舌苔黄腻稍厚、脉弦滑为实热之象, 可见患者为虚实寒热错杂之证。故方用柴胡、黄芩疏利肝胆, 清胆热;干姜、甘草温中祛寒;天花粉清热生津;呕吐严重者加法半夏止呕, 气津耗伤者加人参, 腹痛严重者加枳壳、白芍, 取四逆散之意;佐以延胡索理气止痛。患者无小便不利, 且气津亏虚, 去桂枝之气化作用, 脾胃皆虚去牡蛎。整体处方清利肝胆, 温中止呕, 生津止渴。
病例2.患者, 男, 47岁, 于2018年9月4日初诊。主诉:慢性胃炎。患者5 d前无明显诱因突然出现上腹及右胸胁部痛, 呕吐胃内容物多次, 于急诊对症处理后症状缓解, 但仍有上腹部胀痛, 恶心欲吐。现查消化系统彩超提示胆囊结石、胆囊炎。症见:上腹部及右胸胁部胀痛, 恶心欲吐, 纳差, 乏力, 汗多, 烦躁, 口苦口干, 大便稍溏, 小便黄, 舌淡苔黄稍厚, 脉弦滑。中医辨证:胆胀, 证属胆热脾寒型。予柴胡桂枝干姜汤加减。处方:柴胡10 g, 干姜10 g, 天花粉10 g, 黄芩片8 g, 炙甘草10 g, 生姜4 g, 煅牡蛎20 g (先煎) , 人参7 g, 法半夏10 g, 鸡内金10 g, 7剂。2018年9月12日复诊, 患者服药后症状减轻, 现无腹痛、恶心呕吐, 间有腹胀, 稍乏力, 胃纳、心情好转, 口苦口干减轻, 大便稍溏, 小便可, 舌淡红苔薄黄, 脉弦细滑。上方去煅牡蛎、生姜, 黄芩片改为5 g, 续服7剂, 随访病愈。
按语:该患者平素情志欠佳, 便溏, 可知其属肝郁脾虚体质。患者有慢性胃炎病史, 且此次发病较病例1患者病情轻, 可知郁热较轻, 虚寒较重, 疼痛性质以胀痛为主, 脾胃虚寒明显, 故减轻黄芩用量, 加重干姜用量。患者无阳不化气症状, 故去桂枝;胃气上逆, 呕吐加半夏、生姜和胃降逆;胆热伤气津、呕吐伤津, 加人参益气生津;加鸡内金消石化坚。柴胡桂枝干姜汤为寒热并用的方剂, 寒热用量的比例是其治疗疾病的关键, 寒药多则恐伤其脾胃, 热药多又恐燥热劫伤肝阴, 故需根据其寒热轻重缓急来决定药量。
柴胡桂枝干姜汤在临床上应用广泛, 应用时谨守胆热脾寒病机。但临床上常因热象掩盖寒象, 特别是急性发作的疾患, 如黄厚腻之舌象易掩盖淡白或淡嫩之舌质, 急性发作且拒按的腹痛易被误认为腑实证而用泻法。因此辨证时需谨慎观察, 审辨患者是否有虚象, 舌淡、便溏往往是胆热脾寒证中辨虚寒的关键。在审证过程中, 病机与症状必须经得起反复推敲, 条理清晰, 否则辨证失误, 易犯虚虚实实之戒。临床上凡见胆热、脾虚、津伤之症可投以问之。胆热常见口苦口干、心烦、舌苔黄腻或薄黄、脉弦滑等;脾虚常见舌淡、便溏、纳差等;津伤常见口渴、呕吐等。寒热错杂型急性胆囊炎, 发病症状与胆郁热程度呈正相关, 处方药量需谨慎, 应根据患者症状分析其寒热比重, 从而调整寒药与热药的剂量。
参考文献
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来源：中国民间疗法 作者：王嘉丽 罗静雅 唐兴荣
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